李元聰 譚勁 文倩 羅茫 唐穎

中醫(yī)藥是一個(gè)偉大寶庫(kù)，應(yīng)加以傳承和發(fā)揚(yáng)。為規(guī)范中醫(yī)藥對(duì)口腔黏膜疾病的診斷與治療，為口腔臨床工作者，中藥研發(fā)以及科技人員提供理論依據(jù)，李元聰湖南省名中醫(yī)傳承工作室經(jīng)過(guò)多年的觀察、收集和整理，并參改相關(guān)著作、論文，擬撰了口腔黏膜下纖維化的中醫(yī)臨床診療方案，供同道們參改，不妥之處，請(qǐng)批評(píng)指正。

口腔黏膜下纖維化(oral submucous fibrosis,OSF)，是一種慢性進(jìn)行性具有癌變傾向的口腔黏膜疾病[1]。因?yàn)橛邪┳兊目赡?，故引起了學(xué)者們的重視和關(guān)注。1953 年，國(guó)外學(xué)者首先報(bào)道了OSF，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)于1954 年首次報(bào)道OSF，大陸地區(qū)在1984 年由原湖南醫(yī)學(xué)院附屬湘雅醫(yī)院首次發(fā)現(xiàn)OSF，并予以了報(bào)道[2]。根據(jù)其臨床癥狀和表現(xiàn)屬于中醫(yī)“血瘀”、“積聚”等范疇[3]。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 氣滯血瘀

血液的正常運(yùn)行，依賴心、肺、肝、脾等臟的功能；依賴氣的推動(dòng)以及與寒熱等其他內(nèi)外環(huán)境密切相關(guān)。如長(zhǎng)時(shí)間咀嚼檳榔、過(guò)食辛辣等刺激食物，致毒邪郁積于局部，引起局部氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻，氣血失和，瘀血滯留，導(dǎo)致本病[45]。

1.2 痰毒蘊(yùn)結(jié)

脾主運(yùn)化，運(yùn)化水濕。若脾失健運(yùn)，濕無(wú)以化，濕聚成痰?！岸尽狈褐敢磺袑?duì)口腔產(chǎn)生不利影響的物質(zhì)[6]。檳榔性溫燥熱，在咀嚼過(guò)程中不斷與口內(nèi)黏膜接觸，并使其受到刺激，日久則邪毒蘊(yùn)結(jié)不散，生痰生毒，肌膜失養(yǎng)，導(dǎo)致本病[7-9]。

1.3 氣血虧虛

素體稟賦不足或后天失養(yǎng)，氣血虧虛。加之邪毒侵襲，如檳榔、煙草、辛辣以及局部慢性理化刺激等，致氣血虧虛加重，肌膜失于濡養(yǎng)[10]。正如中醫(yī)謂之“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

2 中醫(yī)診斷(辨證分型要點(diǎn))

2.1 氣滯血瘀證

口腔黏膜蒼白或灰白，捫及條索狀，甚者呈板狀或皮革樣，黏膜質(zhì)地變硬，舌運(yùn)動(dòng)受限，伸舌困難，張口受限。情緒不暢，口苦咽干。舌下靜脈曲張，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀。

2.2 痰毒蘊(yùn)結(jié)證

口腔黏膜灰白色，捫及條索狀，黏膜質(zhì)地稍硬，張口受限，口內(nèi)黏膜反復(fù)起小水皰，尤以軟腭明顯，局部脹痛，皰破后癥狀減輕。咽部不適，咳嗽痰多。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數(shù)。

2.3 氣血虧虛證

口腔黏膜紅白相間顏色，條索狀程度低，舌乳頭萎縮，味覺(jué)減退，口咽部空曠，吞咽不便，無(wú)張口受限。面色無(wú)華，口干咽燥。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛細(xì)。

3 中醫(yī)治療

3.1 氣滯血瘀證

治療原則：理氣活血，化瘀軟堅(jiān)。

基本方藥：方選桃紅四物湯加味。常用藥物有桃仁、紅花、生地黃、赤芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、昆布、海藻、夏枯球、制香附、郁金、三棱、莪術(shù)、穿山甲等。

病例1：患者張某，男性，40 歲。初診時(shí)間：2009年4月15日。訴張口不適，張口不開(kāi)半年余，曾于外院就診，診斷為口腔黏膜下纖維化，給予口服丹參片和口腔局部封閉(藥物不詳)治療一月，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，特前來(lái)要求中醫(yī)藥治療?；颊咂綍r(shí)有咀嚼檳榔習(xí)慣。?？茩z查：頜面對(duì)稱，張口受限，僅一指半；雙側(cè)頰黏膜、翼下頜韌帶及軟腭黏膜呈灰白色改變，捫及彈性差，質(zhì)地稍硬，有條索樣感覺(jué)，伴伸舌不便，舌暗紅，苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：氣滯血瘀證(口腔黏膜下纖維化)。治宜理氣活血，化瘀軟堅(jiān)。方選桃紅四物湯加味：桃仁10 g，紅花10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，丹參20 g，川芎10 g，昆布10 g，海藻10 g，夏枯球15 g，制香附10 g。日一劑，每日2 次，水煎服，共21 劑。方中以桃仁、紅花、丹參活血化瘀為主；生地黃、當(dāng)歸滋陰清熱、養(yǎng)血和血；赤芍養(yǎng)血和營(yíng)；川芎活血行氣；昆布、海藻、夏枯球軟堅(jiān)散結(jié)；制香附理氣散郁。2009-05-06 二診: 服藥后口內(nèi)緊張感較前明顯緩解，檢查見(jiàn)張口已有二指，舌運(yùn)動(dòng)較前靈活，口腔黏膜灰白色有明顯改善。原方去昆布、海藻，加浙貝母10 g，牡蠣10 g，甘草5 g，日一劑，21劑續(xù)服之。2009-05-27 三診：患者訴經(jīng)治后口腔已無(wú)明顯不適，檢查張口已達(dá)2指半，口腔黏膜泛紅，予原方加石斛10 g，麥冬10 g，日一劑，21劑續(xù)服，隨訪8 年，病情穩(wěn)定。

3.2 痰毒蘊(yùn)結(jié)證

治療原則：理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。

基本方藥：方選二陳湯加味。常用藥物有法半夏、陳皮、茯苓、浙貝母、夏枯草、桔梗、制香附、青皮、郁金、瓜蔞、僵蠶、昆布、海藻、牡蠣等。

病例2：患者謝某，男性，38 歲。初診時(shí)間: 2011-07-04。訴口腔內(nèi)反復(fù)起皰年余，近3個(gè)月癥狀加重，尤進(jìn)食明顯。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為口腔潰瘍，給予消炎藥(藥物不詳)和維生素口服，未見(jiàn)明顯效果。患者平日有咀嚼檳榔習(xí)慣。檢查見(jiàn)，頜面對(duì)稱，張口度約2指，雙側(cè)頰及軟腭黏膜呈灰白色條索狀改變，捫及彈性差，軟腭黏膜見(jiàn)多個(gè)散在的小水皰，色黃，咽后壁充血，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痰毒蘊(yùn)結(jié)證(口腔黏膜下纖維化)。治宜理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。方選二陳湯加味：法半夏10 g，陳皮10 g，土茯苓15 g，薏苡仁10 g，甘草5 g，浙貝母10 g，制香附10 g，桔梗10 g，牡丹皮10 g，黃芩10 g，金銀花15 g，竹葉10 g，夏枯球15 g。日一劑，2 次/日，水煎服，共15期劑。方中法半夏、陳皮、浙貝母燥濕理氣化痰；薏苡仁、甘草健脾滲濕以杜生痰之源；制香附、牡丹皮理氣和血散瘀；桔梗、夏枯球祛痰化濁，軟堅(jiān)散結(jié)，黃芩、金銀花、土茯苓、竹葉清熱解毒。2011-07-20 二診：服藥后癥狀明顯改善，軟腭水皰體積縮小，個(gè)數(shù)也減少，現(xiàn)僅2 個(gè)粟粒大小水皰。原方去土茯苓、竹葉，加生地黃15 g，麥冬15 g，日一劑，15 劑續(xù)服之。服藥后口腔內(nèi)水皰消失，囑其口服補(bǔ)中益氣丸和參苓白術(shù)丸以調(diào)理善后，隨診5 年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.3 氣血虧虛證

治療原則：補(bǔ)益氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

基本方藥：方選八珍湯加味。常用藥物有熟地黃、生地黃、黃芪、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、丹參、天冬、麥冬、沙參、玉竹參、石斛、太子參、西洋參等。

病例3：患者孫某，男性，44 歲。初診時(shí)間：2013-09-13。訴自覺(jué)口干不適，辛辣食物刺激黏膜疼痛1 年余?；颊? 年多前自覺(jué)口干不適，且進(jìn)食辛辣等時(shí)黏膜疼痛，未經(jīng)特殊治療，曾自行服用維生素類藥物，效果不佳。患者有咀嚼檳榔史。查體：顏面對(duì)稱，面色泛白無(wú)華，疲憊面容，無(wú)明顯張口受限，雙頰黏膜及軟腭黏膜發(fā)白，可捫及條索狀結(jié)構(gòu)，雙側(cè)舌乳頭萎縮，呈灰白色，口咽部空曠，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩。中醫(yī)診斷：氣血虧虛證(口腔黏膜下纖維化)。治宜補(bǔ)氣益血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方選八珍湯加減：熟地黃15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，生地黃15 g，玄參10 g，丹參20 g，石斛10 g，大棗10 g。日一劑，一日兩次，水煎服，30劑。方中熟地黃益氣養(yǎng)血；白術(shù)、茯苓健脾滲濕；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地黃滋養(yǎng)心肝；炙甘草益氣和中；玄參、丹參、石斛養(yǎng)陰清熱；煎加大棗調(diào)養(yǎng)脾胃，以助生化氣血。2013-10-14 二診：訴服藥后癥狀較前明顯改善，辛辣刺激不適感較前明顯緩解。查：原白色病損區(qū)域黏膜泛紅，雙舌側(cè)緣可見(jiàn)新生乳頭。原方加薏苡仁15 g，天冬10 g，麥冬10 g，日一劑，續(xù)服30 劑。2013-11-13 三診：訴服藥后已無(wú)口干及其他不適感，飲食恢復(fù)正常，囑其口服知柏地黃丸二月調(diào)理善后。隨診4年，病情穩(wěn)定。