任曉敏, 陳 蓉, 徐英華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院, 1. 靜脈輸液護理門診; 2. 大內(nèi)科; 3. 腫瘤科, 江蘇 無錫, 214023)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是臨床普遍使用的中長期輸液導(dǎo)管[1], 但局部受潮會引起貼膜松脫，繼發(fā)導(dǎo)管脫出、濕疹、穿刺點感染等并發(fā)癥[2-3]。如何提高患者良好的自我管理能力是延續(xù)護理的核心內(nèi)容[4-5], 傳統(tǒng)防水方法是保鮮膜纏繞包扎法[6], 缺點是每次洗澡前必須臨時包裹，步驟繁瑣，需家屬協(xié)助，包裹處感覺皮膚緊繃，屈肘活動受限，包裹松散又會導(dǎo)致貼膜進水，導(dǎo)致患者畏懼洗澡。本研究設(shè)計一種PICC管簡易洗澡保護套，取材方便，制作簡單，成本低，可反復(fù)利用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年2月—2017年2月選取本院行PICC置管患者300例，年齡(54.47±10.23)歲，根據(jù)患者置管先后順序編號，按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各150例。納入標(biāo)準(zhǔn): 無精神疾病史，意識清楚，年齡18～80歲，在超聲引導(dǎo)下行改良塞丁格技術(shù)經(jīng)上臂置入三向瓣膜PICC, 預(yù)期使用導(dǎo)管4個月以上，有淋浴能力，經(jīng)患者和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 臥床不起、存在其他傷口、病情不允許淋浴情況。觀察組男80例，女70例; 年齡25～76歲，平均(54.86±8.76)歲; 置管途徑: 右上肢貴要靜脈92例、肱靜脈12例，左上肢貴要靜脈38例、肱靜脈8例。對照組男86例，女64例; 年齡19～77歲，平均(53.86±9.37)歲; 置管途徑: 右上肢貴要靜脈88例、肱靜脈13例，左上肢貴要靜脈40例、肱靜脈9例。2組患者性別、年齡、置管途徑一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組: 淋浴前先將置管側(cè)肢體套1個大于貼膜邊緣至少3 cm的自制棉袖套以防水汽，再套上兩端分別超過棉袖套5 cm的自制PICC管簡易洗澡保護套，淋浴完畢將保護套沖洗后陰干備用。簡易防水保護套制作方法: 將規(guī)格為45 cm×30 cm的家用保鮮袋封閉的一端剪開，制成長度大于40 cm兩端相通的筒狀袋，分別把兩開口向外反折3～5 cm形成凹陷，凹陷處根據(jù)上臂臂圍(肘橫紋上10 cm圍繞1圈長度)和前臂臂圍(肘橫紋下10 cm圍繞1圈長度)分別放入寬松適宜的粗1.4 mm牛皮筋，臂圍在23 cm以內(nèi)選用內(nèi)徑2.5 cm小圈型號, 23～30 cm的選用內(nèi)徑3.8 cm的中圈型號, 30 cm以上的選用內(nèi)徑5 cm的大圈型號; 還可根據(jù)增減牛皮筋的根數(shù)來微調(diào)松緊度。再用透明膠帶逐一粘貼封閉反折處，最后將全長大于30 cm的塑料套內(nèi)外翻轉(zhuǎn)，內(nèi)面為膠帶面。

1.2.2 對照組: 淋浴前在家屬協(xié)助下將PICC管貼膜外覆蓋至少超過邊緣3 cm的2～3層卷筒紙，外層纏繞3～5層保鮮膜，面積覆蓋超過兩端紙巾5 cm, 保鮮膜上下兩端用牛皮筋固定，洗澡完畢棄去保鮮膜和卷筒紙。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 貼膜潮濕、松動: 特指洗澡時置管處防水保護不善原因，患者洗完澡完畢撤掉外層保護層后，觸摸貼膜外有潮濕現(xiàn)象; 護士為其維護時發(fā)現(xiàn)貼膜有卷邊松動現(xiàn)象。

1.3.2 PICC并發(fā)癥發(fā)生率: 特指洗澡置管處防水保護不善原因，排除其他因素導(dǎo)致貼膜潮濕引起的系列并發(fā)癥。① 濕疹: 局部皮膚長時間處于潮濕浸漬環(huán)境產(chǎn)生紅疹、水泡，瘙癢難忍、嚴重時伴有滲液等癥狀[7]。② 穿刺點感染: 穿刺點紅腫、疼痛、硬結(jié)，或有膿性分泌物等[8]。③ 導(dǎo)管脫出: 綜合陳萍[9]和梅思娟[10]報道總結(jié)判斷標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)管外露部分較前增加小于5 cm, 并且X全胸片顯示導(dǎo)管仍在上腔靜脈內(nèi)為輕度脫出; 導(dǎo)管外露部分較前增加5～10 cm, X全胸片顯示導(dǎo)管頭端在鎖骨下靜脈內(nèi)為中度脫出; 導(dǎo)管外露部分較前增加>10 cm, X全胸片顯示導(dǎo)管頭端在外周靜脈內(nèi)或?qū)Ч芡耆摮鰹橹囟让摮觥?/p>

1.3.3 患者舒適度和滿意度: 療程結(jié)束PICC拔管前由患者填寫調(diào)查表，按Liker 5級評分制評分。滿意度評分: 非常不滿意為1分, 比較不滿意為2分, 不確定為3分, 比較滿意為4分, 非常滿意為5分。舒適度評分: 非常不舒適為1分, 比較不舒適為2分, 不確定為3分, 比較舒適為4分, 非常舒適為5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量料采用樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 貼膜潮濕與松動

對照組發(fā)生貼膜潮濕18例(12.0%)、貼膜松動15例(10.0%), 觀察組出現(xiàn)貼膜潮濕5例(3.33%)、貼膜松動3例(2.0%), 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 PICC導(dǎo)管并發(fā)癥

對照組發(fā)生PICC導(dǎo)管局部濕疹9例(6.0%), 穿刺點感染8例(5.3%), 導(dǎo)管輕、中、重度脫出各為11例(7.3%)、6例(4.0%)、1例(0.7%)。觀察組發(fā)生PICC導(dǎo)管局部濕疹發(fā)生2例(1.3%)、穿刺點感染1例(0.6%), 導(dǎo)管輕度脫出3例(2.0%), 沒有發(fā)生中重度脫出。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

2.3 舒適度和滿意度

觀察組舒適度得分(3.68±0.47)分高于對照組(2.47±0.81)分，滿意度(3.72±0.46)分高于對照組(2.26±0.86)分, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

PICC簡易洗澡保護套能更好地避免淋浴時貼膜潮濕和松動，有效減少PICC導(dǎo)管輕度脫出、滑脫、局部濕疹和穿刺點感染并發(fā)癥。上腔靜脈總長一般為7 cm[11], PICC導(dǎo)管尖端理想位置應(yīng)位于上腔靜脈下1/3段，靠近右心房入口處[12]。PICC脫出的標(biāo)準(zhǔn)不僅取決于體外導(dǎo)管的長度，更重要的是以導(dǎo)管尖端在血管內(nèi)的位置來決定。6例導(dǎo)管中度脫出者，攝片導(dǎo)管脫出移位于鎖骨下靜脈，因此導(dǎo)管無法繼續(xù)輸注刺激性化療藥而意外拔管，其中4例先后發(fā)生濕疹、穿刺點感染、最后致導(dǎo)管脫出; 2例同時合并以上并發(fā)癥。因為以上6例為多種并發(fā)癥同時或先后發(fā)生，所以并發(fā)癥總例數(shù)與總頻次不一致現(xiàn)象。其余并發(fā)癥均為單獨發(fā)生，其中1例重度脫出者意外拔管，原因為患者因洗澡時獨自在家，僅單手行保鮮膜包裹，結(jié)果因包扎不妥，導(dǎo)致洗澡時置管處進水較多，患者沒有立即到院維護，而是待維護日門診護理時，專科護士發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外露部分已較前增加12 cm而意外拔管; 導(dǎo)管輕度脫出者X攝片顯示導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)屬于正常位置，可以繼續(xù)使用[13], 其余濕疹或穿刺點感染并發(fā)癥經(jīng)過專科護士積極恰當(dāng)處理后均好轉(zhuǎn)或痊愈，直至輸液療程結(jié)束后拔管。分析其原因為，傳統(tǒng)方法由于每次都要洗澡前都需臨時制作，且患者無法單獨完成，必須家屬協(xié)助纏繞，如纏繞不好貼膜內(nèi)會進水，因此患者會畏懼洗澡或者因怕麻煩干脆置管側(cè)上肢裸露不包裹直接淋浴，不僅淋浴質(zhì)量不高而且貼膜濺到水或有水汽產(chǎn)生，導(dǎo)致貼膜內(nèi)潮濕，皮膚長期浸漬在濕性環(huán)境中，易發(fā)生濕疹、細菌滋生導(dǎo)致穿刺點感染的發(fā)生; 而貼膜潮濕后松脫易致導(dǎo)管脫出，加上濕疹發(fā)生后患者不自覺的抓癢更易發(fā)生導(dǎo)管脫出; 觀察組保護套由于洗澡時防水和防水汽性能好，操作簡單可獨立輕松單手完成，可操作性強，保護套透明清晰可見內(nèi)部情況，如有意外破損潮濕可立即發(fā)現(xiàn)并更換備用保護套，因此貼膜潮濕松脫現(xiàn)象以及PICC相關(guān)并發(fā)癥均少于對照組，所有并發(fā)癥均單獨發(fā)生，且經(jīng)?？谱o士積極處理后均好轉(zhuǎn)或痊愈，無人意外拔管。

文獻[14]報道，簡易防水保護套雖防水性能好，但實際操作取材和制作不便，符合不同臂圍的各種寬度和上寬下窄的梭形塑料套生活中難以找尋，難以家庭自制而不易推廣。另外市面銷售的硅膠防水保護套雖然使用方便，但價格高達上百元，如果經(jīng)指甲等銳器戳破、穿戴時蠻力牽拉都會導(dǎo)致?lián)p壞，影響了其性價比; 加上硅膠透明度不如保鮮袋高，不能清晰觀察內(nèi)部情況。觀察組方法優(yōu)點為取材方便，所有材料均來自于家庭生活必須品，市面上很容易購買，制作過程極其簡單高效1個保護套制作全過程只需5 min。保護套兩端根據(jù)上臂圍和前臂臂圍選擇合適內(nèi)徑的牛皮筋制作適合不同體型的患者，加上防水性能好，無水汽; 有足夠肢體活動空間，屈肘自如，無皮膚緊繃感，并發(fā)癥發(fā)生率低均大大提高了舒適度; 其材質(zhì)透明便于觀察內(nèi)部情況; 實現(xiàn)了制作快捷簡單、使用簡便，患者輕松獨立單手完成，價格更低廉，成本不到1元, 1次制作反復(fù)利用，可1次做多個保護套以備用，真正體現(xiàn)了以患者為中心的人性關(guān)懷，受到患者和家屬的歡迎。綜上所述，觀察組患者使用舒適度和滿意度高。

反之對照組患者保鮮膜纏繞法單次成本雖不高，但因每次需臨時制作，其總成本高，且每次制作比較繁瑣還需家屬協(xié)助、使用時皮膚緊繃關(guān)節(jié)活動受限，包裹技術(shù)不到位致使局部防水不利，并發(fā)癥發(fā)生率高均導(dǎo)致患者使用舒適度低于觀察組。為了改善并發(fā)癥的各種不適，必須通過增加患者換藥頻率，如果出現(xiàn)意外拔管更使患者增加身心痛苦和遭受不必要的經(jīng)濟損失，滿意度自然就低。

[1] 任曉敏, 李麗, 許英華. 互助小組自我管理模式在PICC腫瘤患者的應(yīng)用觀察[J]. 護理學(xué)報, 2015, 22(24): 60-62.

[2] 唐欣慧, 梁梅興, 馬蕊, 等. 全封閉式防水固定在PICC患者治療間歇期的應(yīng)用[J]. 齊魯護理雜志, 2016, 22(7): 91-92.

[3] 馮玉玲, 宋文超, 楊碩真, 等. 靜脈治療護理學(xué)組在PICC帶管出院患者延續(xù)護理中的作用[J]. 中華護理雜志, 2012, 47(12): 225-227.

[4] 謝珺, 汪小華, 徐曉敏. 自我管理項目在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的惡性血液病患者居家護理中的應(yīng)用[J]. 中國實用護理雜志, 2015, 31(36): 2731-2736.

[5] 劉琳, 劉敏, 張云美. PICC延續(xù)護理手冊在腫瘤化療患者中的應(yīng)用效果[J]. 護理研究, 2017, 16(27): 3435-3438.

[6] 王輝, 李納新. 攜帶picc導(dǎo)管出院宣教提高導(dǎo)管安全性[J]. 特別健康, 2017, 19(18): 210-211.

[7] 陳連帶, 崔虹, 陳淑芬. 兩種方法治療PICC所致局部濕疹效果觀察及護理[J]. 現(xiàn)代臨床護理, 2014, 16(10): 12-14.

[8] 周美玲. 健康教育路徑對PICC置管腫瘤患者自我護理能力和早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的影響效果研究[D]. 安徽醫(yī)科大學(xué), 2010.

[9] 陳萍, 吳桂梅, 黃和平. PICC導(dǎo)管部分脫出原因分析與護理對策[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報: 自然科學(xué)版, 2007, 27(1): 111-112.

[10] 梅思娟, 段培蓓. PICC脫出的預(yù)防研究進展[J]. 護理學(xué)雜志, 2011, 26(5): 90-93.

[11] 喬愛珍. 外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M]. 第2版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2015: 9-9.

[12] Moraza-Dulanto M I, Garate-Echenique L, Miranda-Serrano E, et al. Ultrasound-guided peripherally inserted central catheters (PICC) in cancer patients: success of the insertion, survival and complications [J]. Enfermería Clínica, 2012, 22(3): 135-143.

[13] 姚輝, 宋敏, 劉玉瑩. 靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位的臨床研究[J]. 中華護理雜志, 2011, 46(8): 55-56.

[14] 陳進英, 石英. PICC導(dǎo)管簡易防水保護套的制作與應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2015, 21(4): 488-488.