喬姣琪，劉曉，安華

(內(nèi)蒙古大學(xué)公共管理學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010022)

“新醫(yī)改”作為當(dāng)前社會熱點問題，近年來頻繁出現(xiàn)在人們的視線當(dāng)中。目前，全國各地都面臨著人口老齡化、慢性病高發(fā)、大醫(yī)院看病難、看病貴等諸多挑戰(zhàn)，但現(xiàn)有的醫(yī)療模式和醫(yī)療資源已經(jīng)無法滿足民眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的諸多需求。與此同時，病患集中到大醫(yī)院，導(dǎo)致了醫(yī)療擁擠、醫(yī)療資源分配不均衡、醫(yī)療資源可得性與可及性效果差等問題的出現(xiàn)。

2011年頒布的國務(wù)院關(guān)于《建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中指出，建立分級診療模式、實行全科醫(yī)生簽約服務(wù)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。2013年中共中央隨之提出關(guān)于《深化改革若干重大問題的決定》，要求建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。2015年國務(wù)院辦公廳關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》中指出各地要結(jié)合實際，探索開展鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民的簽約服務(wù)。截至2017年年底，北京累計簽約人數(shù)已有852萬人，簽約率達(dá)到39%，其中重點人群簽約率超過91%，超額完成2017年簽約目標(biāo)。上海常住人口簽約率達(dá)到30%以上，重點人群覆蓋達(dá)到60%以上，向所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動簽約服務(wù)。

國內(nèi)學(xué)術(shù)界關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究可歸納為兩大類：一類是從宏觀層面探討，進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的改革內(nèi)容和策略研究、服務(wù)模式探索和評價、績效考核機(jī)制完善等。另一類研究從微觀視角開展分析，一部分是進(jìn)行各試點城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施現(xiàn)狀、影響因素及對策的分析，研究多集中于北京、上海等較為成熟的試點城市；另一部分是基于調(diào)研數(shù)據(jù)的滿意度研究，然而只是單從家庭醫(yī)生方面進(jìn)行或者單從社區(qū)居民角度開展，未將二者進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。

目前，國外對于家庭醫(yī)生制度的研究和實踐已經(jīng)趨于完善，對于家庭醫(yī)生的研究多集中在制度的影響和面臨的新挑戰(zhàn)及其解決。國外這些優(yōu)秀的成果可以給我國的制度實施和發(fā)展提供許多借鑒，推動我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更好更快地發(fā)展。

1 英國、美國、古巴家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 英國家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀

英國的醫(yī)療保險自1946年頒布《國家衛(wèi)生服務(wù)法》開始實施全民醫(yī)療保險服務(wù)，并逐漸以國民衛(wèi)生保健制度而著名于世，即NHS制度。NHS主要通過征繳占比82%的普通稅和12.2%的國民保險稅來籌措醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費，再按照區(qū)域、人口結(jié)構(gòu)等因素提供醫(yī)院服務(wù)、全科醫(yī)生的初級醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)保健服務(wù)和藥品相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目，向全體國民提供免費和價格低廉的醫(yī)療項目。英國的家庭醫(yī)生是享受NHS制度保障的基礎(chǔ)。就是說，患者必須通過家庭醫(yī)生進(jìn)行首診，再由家庭醫(yī)生簽署轉(zhuǎn)診單，患者才能去大醫(yī)院完成進(jìn)一步的診療，同時，當(dāng)患者病況減輕，醫(yī)院會將患者轉(zhuǎn)回家庭醫(yī)生處完成后續(xù)簡單的恢復(fù)保健服務(wù)，一系列程序嚴(yán)格遵循轉(zhuǎn)診制度，從源頭推動患者分流，緩解了大醫(yī)院的診療壓力。

1)英國家庭醫(yī)生采用服務(wù)合約 家庭醫(yī)生主要分成兩部分，一類受雇于NHS，另一類與NHS簽訂政府購買服務(wù)合同，合同多為“全科醫(yī)療服務(wù)合約”，即GMS合同。前者的工資基本固定，而后者收入受到簽約人數(shù)、績效等多方面因素影響，相比于前者，簽訂服務(wù)合同的家庭醫(yī)生收入更多，所以該類家庭醫(yī)生占全科醫(yī)生的比重有57%左右[1]。同時，高額的收入也激勵了家庭醫(yī)生將更好的服務(wù)提供給更多的簽約居民，不但提高了服務(wù)質(zhì)量，還推動了家庭醫(yī)生服務(wù)的全民覆蓋。

2)英國嚴(yán)格化的家庭醫(yī)生培養(yǎng)模式 1977年，英國對1946年的《國家衛(wèi)生服務(wù)法》進(jìn)行了部分修改，在提高家庭醫(yī)生待遇薪酬的同時，也提高了其入職門檻，即“5+2+3”模式：5年基礎(chǔ)培訓(xùn)，2年理論及輪值實訓(xùn)，1年?？漆t(yī)生及急救醫(yī)生培訓(xùn)與考核。同時，要求家庭醫(yī)生任職前，必須在綜合性醫(yī)院從事兩年的?？漆t(yī)生工作，以此保障優(yōu)秀的一線醫(yī)生進(jìn)入基層，解決居民對于家庭醫(yī)生資質(zhì)的懷疑。

3)英國創(chuàng)新性的QOF評估機(jī)制 2004年起，英國開始實施了家庭醫(yī)生的新型的監(jiān)督評估機(jī)制，即終末質(zhì)量管理，簡稱QOF。該機(jī)制為家庭醫(yī)生制定了清晰的質(zhì)量管理目標(biāo)，包括17種慢性病和3種健康問題，將目標(biāo)分為四大類：臨床治療、組織工作、患者體驗與附加服務(wù)，通過計算服務(wù)的點數(shù)完成績效考核，以此為依據(jù)發(fā)放補(bǔ)助津貼[2]。QOF真正有效實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)績效的量化指標(biāo)，不僅提高了醫(yī)生的待遇水平，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還提供了一條患者的反饋渠道，有效調(diào)節(jié)了醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)患沖突的出現(xiàn)。

1.2 美國家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀

美國家庭醫(yī)生服務(wù)采取的是以社區(qū)為核心的社區(qū)診所模式，由家庭醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、社會工作者等共同組成醫(yī)療團(tuán)隊[3]。除了為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)之外，還提供心理、康復(fù)及婦幼保健等服務(wù)。美國家庭醫(yī)生制度以商業(yè)醫(yī)療保險為主，按照市場化原則管理。健康維護(hù)組織(HMO)會為投保人指定一名私人醫(yī)生(PCP)，如果投保人生病，要先聯(lián)系自己的私人醫(yī)生。一般情況，若沒有私人醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明，醫(yī)院是不會接診的。不過，相對于較為昂貴的優(yōu)選醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)(PPO)而言，投保人可以直接找?？漆t(yī)生看病。美國很多私人醫(yī)生都會開辦相對獨立于醫(yī)院的診所，私人醫(yī)生如果遇到需要?？漆t(yī)生解決的問題，會聯(lián)絡(luò)?？漆t(yī)生，根據(jù)?？漆t(yī)生會診情況進(jìn)一步判斷是否需要轉(zhuǎn)診。所以說美國家庭醫(yī)生在美國居民患者生命健康方面起到了“守門人”的作用。

1)美國家庭醫(yī)生服務(wù)堅持以患者為中心 以患者為中心的醫(yī)療之家PCMH(Patient-Centered Medium Home)模式為美國所推崇。PCMH模式強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊化的醫(yī)療服務(wù)，患者的病情記錄可以在私人醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間共享[4]。該模式堅持為患者提供全面的、綜合的醫(yī)療保健服務(wù)，以患者及其家屬為中心，讓患者感受到關(guān)懷與溫暖，滿尊患者的個性化需求。私人醫(yī)生與患者簽訂長期的合約，彼此建立起長久的信任關(guān)系。私人醫(yī)生為患者提供及時的跟蹤與隨訪服務(wù)，提供全天24h的電話或電子服務(wù)，增加了患者就醫(yī)的可及性，確保維護(hù)患者的健康，有效地減少了醫(yī)患矛盾，提高了患者就醫(yī)的滿意度。

2)美國家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度完善 美國家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度采取“4+4+1+2”的模式。美國的大學(xué)于本科期間不設(shè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，全科醫(yī)生完成本科所學(xué)科目和學(xué)分后才有資格報考醫(yī)學(xué)院；進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后，4年不分專業(yè)、科室；畢業(yè)后到醫(yī)院實習(xí)1年才能夠參加醫(yī)師考試；通過醫(yī)師考試之后，將分專業(yè)培訓(xùn)兩年，全科醫(yī)生各科室輪轉(zhuǎn)，以便充分了解各類疾病，做出最準(zhǔn)確的判斷。

1.3 古巴家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀

古巴政府非常重視醫(yī)療支出，實行全國居民免費醫(yī)療，在強(qiáng)有力的衛(wèi)生服務(wù)背景下下，古巴家庭醫(yī)生制度已經(jīng)基本覆蓋全國。古巴家庭醫(yī)生的診所主要設(shè)在居民社區(qū)里，1個家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)社區(qū)大約120個家庭[5]，家庭醫(yī)生之間相互配合，準(zhǔn)確診斷患者病情，如果患者病情嚴(yán)重，家庭醫(yī)生將其轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)院，并陪伴患者辦理手續(xù)、進(jìn)行治療。除此之外，古巴家庭醫(yī)生還為居民提供醫(yī)療保健服務(wù)，例如定期為居民進(jìn)行體檢，舉辦講相關(guān)講座等。政府會根據(jù)各城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)情況和發(fā)展水平進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員的調(diào)配，以縮小城鄉(xiāng)差異，讓城鄉(xiāng)居民享受平等的醫(yī)療衛(wèi)生待遇。

1)古巴的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò) 古巴的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈現(xiàn)上窄下寬的“金字塔”形狀，包括依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的功能與層次形成的初、中、高三個不同等級的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)[6]。其中，初級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以社區(qū)為基礎(chǔ)，主要負(fù)責(zé)常見病和多發(fā)病的診斷與醫(yī)治，是三級網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)和建設(shè)重點，覆蓋率接近百分之百。如果患者病情嚴(yán)重，由全科醫(yī)生決定轉(zhuǎn)入中級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；若中級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不能治療，則轉(zhuǎn)入高級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)；病情好轉(zhuǎn)之后再轉(zhuǎn)回一級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)康復(fù)治療。可見，古巴的家庭醫(yī)生是三級網(wǎng)絡(luò)的主要承擔(dān)者，決定著病人是否向二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，控制著二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人數(shù)量,促進(jìn)了醫(yī)療資源的公平與合理配置。

2)古巴精英化的家庭醫(yī)生培養(yǎng)模式 古巴建立了嚴(yán)格的終身醫(yī)學(xué)教育制度，家庭醫(yī)生要接受6年的醫(yī)科大學(xué)教育和3年的?？漆t(yī)生教育。古巴在各省及特區(qū)均建立了醫(yī)學(xué)院校，醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生在校期間要學(xué)習(xí)內(nèi)科、外科、婦科、衛(wèi)生防疫等各種科目，全面掌握各類醫(yī)學(xué)知識。畢業(yè)后要進(jìn)行2～3年的基層工作，接受家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)訓(xùn)練方可成為家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生每周進(jìn)行半天的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷充實和更新工作能力。此外，古巴的每位醫(yī)生都要進(jìn)行思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能考核，合格者才能從醫(yī)，要求每位醫(yī)生都對病人要有真誠的態(tài)度和情感，努力服務(wù)好每一位患者。精英化的醫(yī)學(xué)教育模式使得古巴在很多醫(yī)療技術(shù)方面堪稱一流，旅游醫(yī)療和輸出醫(yī)療已經(jīng)成為古巴的一大特色，有力地拉動了古巴的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

2 對我國家庭醫(yī)生服務(wù)工作的啟示

2.1 建立QOF績效考核機(jī)制

QOF直譯是“質(zhì)量和產(chǎn)出框架”，即以績效為核心進(jìn)行付費，是英國對于家庭醫(yī)生待遇的重要補(bǔ)償機(jī)制[7]。家庭醫(yī)生所提供的服務(wù)質(zhì)量直接與其收入待遇掛鉤，有效提升了醫(yī)療服務(wù)水平。同時，英國QOF制度有三大特點，一是詳細(xì)而系統(tǒng)的量化指標(biāo)體系。最新的指標(biāo)版本中，QOF在四大類指標(biāo)框架下，架設(shè)兩大領(lǐng)域：臨床和公共衛(wèi)生，其中包括25項內(nèi)容，共計81個具體指標(biāo)，每項指標(biāo)點數(shù)不同，總計559點，基本涵蓋了全部慢性病和家庭醫(yī)生服務(wù)的各個方面，為績效考核的實效性奠定堅實基礎(chǔ)。二是科學(xué)合理的指標(biāo)傾向。QOF側(cè)重服務(wù)效果、疾病管理及健康危險因素等指標(biāo)[8]，更加關(guān)注患者的實際需求，重視醫(yī)療質(zhì)量和患者的切實感受，能有效緩解醫(yī)患矛盾，實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的良性互動。三是恰當(dāng)適時的指標(biāo)調(diào)整。QOF的指標(biāo)體系每年會根據(jù)實際情況進(jìn)行刪減增補(bǔ)，完成適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，其中，2014年變動最大，刪除了診所管理和患者反應(yīng)指標(biāo)，強(qiáng)化疾病管理指標(biāo)，將指標(biāo)內(nèi)容從146個降低到81個，系統(tǒng)整合了指標(biāo)體系。英國的QOF制度對家庭醫(yī)生績效考核的實際意義是解決我國目前家庭醫(yī)生待遇水平差，醫(yī)生積極性不足，患者信任度不高等問題的重要方法，只有建立健全有效的績效考核機(jī)制，才能推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的健康有序發(fā)展。

2.2 完善我國醫(yī)療保險支付制度

我國的醫(yī)療保險支付制度需要進(jìn)行調(diào)整與完善，使其能與家庭醫(yī)生制度協(xié)調(diào)發(fā)展。首先，從家庭醫(yī)生薪酬激勵角度來講，我國現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生培養(yǎng)方式、薪酬體系等制度并不健全，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的水平并不能支持基層首診。國家應(yīng)拿出醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算支出額相當(dāng)一部分來提高家庭醫(yī)生的工資報酬水平以及改善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)設(shè)備與設(shè)施狀況。另一方面，從醫(yī)療保險的支付報銷角度來看，應(yīng)注重差異報銷比例的問題，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有不同的起付線和報銷比。例如，通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者起付線要低于直接就診的患者；針對報銷比例而言，初期可以采取獎懲相結(jié)合的報銷方式，通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的可以提高報銷比例，沒有經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的要適當(dāng)降低報銷比例甚至不予報銷。通過支付報銷的方式促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展。

2.3 家庭醫(yī)生服務(wù)要協(xié)調(diào)政府與市場的關(guān)系

古巴醫(yī)療服務(wù)由政府統(tǒng)一調(diào)控，而美國市場經(jīng)濟(jì)主義色彩濃厚，我國則應(yīng)發(fā)揮政府與市場的雙重作用，協(xié)調(diào)政府與市場的關(guān)系。古巴藥品由政府統(tǒng)一定價。針對我國目前藥品價格高昂，部分醫(yī)院利用銷售藥品謀取私利的現(xiàn)象，我國可以借鑒古巴的藥品定價模式:無論在哪個城市、哪個藥房，同一藥品的價格都應(yīng)該保持一致，對于一些稀有的或進(jìn)口的藥品，應(yīng)由政府統(tǒng)一采購并分配到各個藥房，控制藥品的價格合理適當(dāng)。但是古巴醫(yī)療供給的配送體系，與國家行政體一致，建立在國家、省、市三級基礎(chǔ)上，從基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)到藥品進(jìn)出口都嚴(yán)格由政府把控，體現(xiàn)了嚴(yán)格的公立性。這與美國由私人醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的觀點差異顯著。我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展應(yīng)堅持主要由政府調(diào)控，適當(dāng)引進(jìn)商業(yè)保險等市場手段，政府與市場協(xié)調(diào)發(fā)展。

我國家庭醫(yī)生已發(fā)展多年，在北京、上海等城市取得的成績十分矚目，但是目前仍然未形成健全完備的服務(wù)體系，尤其是在績效考核、醫(yī)保報銷和市場機(jī)制三方面。此時，放眼國際尋求發(fā)展突破口已經(jīng)刻不容緩，學(xué)習(xí)借鑒醫(yī)療服務(wù)具有突出成就的英國、美國、古巴能為我國新醫(yī)改找到改革切入點，正如英國的QOF評估機(jī)制、美國PCMH醫(yī)療模式以及古巴的全國三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度中耀眼的閃光點，必定能為我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的完善和新醫(yī)改的進(jìn)步注入發(fā)展新動力。