張靜，齊小偉，杜亞明

(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

蔡曉美

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

孫瑞

(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

近年來(lái)，隨著我國(guó)護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，參與國(guó)際學(xué)術(shù)交流，選擇出國(guó)深造、就職及進(jìn)修的護(hù)理人員顯著增多[1]，培養(yǎng)兼具高水平護(hù)理技能和英語(yǔ)能力的復(fù)合型人才是現(xiàn)代護(hù)理教育的必然趨勢(shì)[2]。我院已嘗試在《健康評(píng)估》課程中采用雙語(yǔ)教學(xué)，取得了較好效果。同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)雖然學(xué)生閱讀和書(shū)寫(xiě)英文病歷的能力得到了一定提高，但英語(yǔ)溝通能力卻無(wú)明顯改變?！督】翟u(píng)估》是一門(mén)培養(yǎng)護(hù)生問(wèn)診和體格檢查能力的課程，需要其通過(guò)溝通交流獲得正確完整的病史和患者的配合查體[3]，所以提高英語(yǔ)溝通能力是進(jìn)一步優(yōu)化雙語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。為此，我們將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(Student Standardized Patients，SSP)引入到《健康評(píng)估》雙語(yǔ)教學(xué)中，以期獲得更好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014級(jí)護(hù)理本科學(xué)生109人，按照隨機(jī)數(shù)字表分成2組，實(shí)驗(yàn)組53人，對(duì)照組56人。兩組護(hù)生均已接受醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，且在年齡、性別、CET-4成績(jī)及上學(xué)期期末成績(jī)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。課程教學(xué)由同一組帶教老師完成。

1.2 實(shí)施方法

1)SSP劇本編寫(xiě) 由臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資教師為SSP編寫(xiě)劇本。例如主訴為咳嗽，咳痰3d，伴發(fā)熱2d，包括患者一般資料，現(xiàn)病史(咳嗽、咳痰持續(xù)時(shí)間，性質(zhì)，發(fā)熱程度，持續(xù)時(shí)間等)，既往史，婚姻史，月經(jīng)史，生育史，家族史，系統(tǒng)回顧，日常生活狀況等。還可在劇本中設(shè)置特殊患者，如恐懼、憂(yōu)慮、憤怒、敵視、不合作等情況，鍛煉學(xué)生的溝通技巧。劇本中特別標(biāo)識(shí)出SP需要表現(xiàn)出的癥狀和體征。

2)模擬診室的準(zhǔn)備 根據(jù)每次實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容準(zhǔn)備好診斷床、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、壓舌板、叩診錘、小電筒、棉簽等。

3)SSP培訓(xùn)過(guò)程 ①SSP的選擇。招募本院臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)的研究生作為SP培養(yǎng)對(duì)象。采用自愿報(bào)名原則，從中挑選了英語(yǔ)口語(yǔ)良好、善于模仿表演、溝通力強(qiáng)、記憶力好、理論基礎(chǔ)扎實(shí)，且具有奉獻(xiàn)精神的學(xué)生21名，其中男生12名，女生9名。②問(wèn)診的培訓(xùn)。第一階段通過(guò)講解SP劇本、播放教學(xué)視頻、老師現(xiàn)場(chǎng)演示等方式進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，內(nèi)容包括：介紹SP的作用，病例細(xì)節(jié)詳解，角色表演要求，溝通技巧指導(dǎo)等；第二階段反復(fù)強(qiáng)化第一階段內(nèi)容，并到附屬醫(yī)院觀摩相應(yīng)癥狀的患者，力求真實(shí)的模仿出患者的神態(tài)表情、體位、步態(tài)等，體會(huì)患者的心理特征和情緒變化；第三階段測(cè)試SP，達(dá)標(biāo)后才能進(jìn)入教學(xué)和考核過(guò)程?；緲?biāo)準(zhǔn)：態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真；完全忠實(shí)于劇本內(nèi)容；真實(shí)模仿主要癥狀；合理提供院外輔助檢查結(jié)果；有問(wèn)才答，保持中立，避免使用誘導(dǎo)性和判斷性語(yǔ)言。③體格檢查的培訓(xùn)。體格檢查項(xiàng)目被劃分為五大板塊：頭頸部檢查、胸廓及肺檢查、心臟檢查、腹部檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，采用“角色互換訓(xùn)練模式”培訓(xùn)[4]。第一階段教師(護(hù)士角色)在學(xué)生(患者角色)身上進(jìn)行示教，并逐一進(jìn)行操作規(guī)范和注意事項(xiàng)的講解；學(xué)生課后互相訓(xùn)練，充當(dāng)“護(hù)士”和“患者”雙重角色；第二階段學(xué)生(護(hù)士角色)對(duì)教師(患者角色)進(jìn)行體格檢查；教師糾正學(xué)生操作中的不規(guī)范之處，并再次互換角色，讓學(xué)生體會(huì)正確和錯(cuò)誤手法檢查時(shí)的感受；第三階段學(xué)生間相互練習(xí)，反復(fù)熟練動(dòng)作，教師巡視矯正；第四階段教師再次對(duì)學(xué)生進(jìn)行體格檢查，讓其再次體會(huì)正確手法檢查時(shí)的感受。并引導(dǎo)學(xué)生對(duì)教師和其他同學(xué)的手法進(jìn)行評(píng)價(jià)和糾正，訓(xùn)練學(xué)生作為“評(píng)估者”和“指導(dǎo)者”的能力。

4)教學(xué)過(guò)程 對(duì)照組采用原有雙語(yǔ)教學(xué)模式：中英文各占50%，教師完成課堂講解后，學(xué)生完成問(wèn)診(即病史采集)作業(yè)，分組訓(xùn)練體格檢查技能；實(shí)驗(yàn)組采用新的雙語(yǔ)教學(xué)模式：中英文各占50%，教師完成課堂講解后引入SSP，學(xué)生分組對(duì)其進(jìn)行問(wèn)診和體格檢查。SSP對(duì)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，教師根據(jù)SSP的反饋進(jìn)行歸納總結(jié)。

5)考核過(guò)程 ①理論考試為100道單項(xiàng)選擇題(英文不少于50%)，其中A1型60題，A2型25題，A3型15題，每題1分，共計(jì)100分。計(jì)算機(jī)統(tǒng)一閱卷。②技能考核包括問(wèn)診和體格檢查，由臨床兼職教師(非任課教師)考核。兼職教師需具備教師資格證，中級(jí)及以上職稱(chēng)，5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。問(wèn)診考核由溝通、口語(yǔ)和內(nèi)容三部分構(gòu)成，溝通能力和技巧占20%，雙語(yǔ)表達(dá)能力占30%，問(wèn)診內(nèi)容完整性占50%，共計(jì)100分。體格檢查按統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)考核標(biāo)準(zhǔn)，從內(nèi)容完整性、手法標(biāo)準(zhǔn)性、順序合理性以及熟練程度四個(gè)方面綜合評(píng)估，共計(jì)100分。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1) 評(píng)價(jià)成績(jī) 比較兩組護(hù)生理論、問(wèn)診(溝通+口語(yǔ)+內(nèi)容)、體格檢查成績(jī)。

2)問(wèn)卷調(diào)查 ①自制問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查21名SSP對(duì)參與《健康評(píng)估》雙語(yǔ)教學(xué)的自我評(píng)價(jià)。發(fā)出問(wèn)卷21份，收回有效問(wèn)卷21份，有效回收率100%。②自制問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查109名護(hù)生對(duì)兩種教學(xué)模式的滿(mǎn)意度。兩組共發(fā)出問(wèn)卷109份，收回有效問(wèn)卷109份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生的基線(xiàn)資料對(duì)比

兩組學(xué)生在年齡、性別、CET-4通過(guò)率及上學(xué)期期末成績(jī)方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 SSP對(duì)參與《健康評(píng)估》雙語(yǔ)教學(xué)的評(píng)價(jià)

80.95%～100%的SSP認(rèn)為能提高自身英語(yǔ)聽(tīng)說(shuō)水平和護(hù)理評(píng)估技能，加深對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，促進(jìn)自主學(xué)習(xí)以及增強(qiáng)臨床工作信心。76.19%的SSP認(rèn)為能勝任模仿患者的工作，但僅有57.14%的SSP認(rèn)為能勝任評(píng)估學(xué)生的工作，90.48%的SSP表示愿意繼續(xù)從事標(biāo)準(zhǔn)化病人工作。見(jiàn)表2。

表1 兩組學(xué)生基本資料對(duì)比

表2 SSP對(duì)參與《健康評(píng)估》雙語(yǔ)教學(xué)的評(píng)價(jià)(n=21)

2.3 兩種教學(xué)模式滿(mǎn)意度比較

表3 兩種教學(xué)模式滿(mǎn)意度比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)SSP+雙語(yǔ)教學(xué)模式的滿(mǎn)意度為84.91%，對(duì)照組學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)的滿(mǎn)意度為69.64%，且兩種教學(xué)模式的滿(mǎn)意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組學(xué)生考試成績(jī)的比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考試成績(jī)和技能考核(問(wèn)診+體格檢查)成績(jī)都明顯高于對(duì)照組學(xué)生，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較

3 討論

3.1 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生成為SSP的優(yōu)勢(shì)

培養(yǎng)本院醫(yī)學(xué)研究生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人具有諸多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：第一，經(jīng)費(fèi)支出少，培訓(xùn)周期相對(duì)較短[5]；第二，醫(yī)學(xué)研究生專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)，又有一定的臨床工作經(jīng)歷，能更真實(shí)生動(dòng)的模仿患者；第三，醫(yī)學(xué)研究生不僅能模擬病人還能較好的發(fā)揮評(píng)估者和指導(dǎo)者的功能[6]；第四，參與本科生教學(xué)工作也是我院培養(yǎng)研究生的必要環(huán)節(jié)，SSP工作正好為此提供契機(jī)。問(wèn)卷調(diào)查顯示，絕大多數(shù)的研究生認(rèn)為SSP工作能提高英語(yǔ)聽(tīng)說(shuō)水平(90.48%)，提高自身護(hù)理評(píng)估技能(100%)，加深對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶(85.71%)，促進(jìn)自主學(xué)習(xí)(85.71%)以及增強(qiáng)臨床工作信心(80.95%)。約90%參與SSP工作的研究生都表示愿意繼續(xù)從事SSP的工作，這充分說(shuō)明了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生成為SSP不僅可以解決教學(xué)資源問(wèn)題，還能促進(jìn)研究生自身發(fā)展。但也有23.81%的SSP表示不能或不確定能勝任模擬患者的工作，主要與英語(yǔ)聽(tīng)說(shuō)水平有限，表演經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)。42.86%的研究生表示不能很好的評(píng)估學(xué)生，主要與缺乏統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，這也是今后工作中需要改進(jìn)的地方。

3.2 引入學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人能顯著提高雙語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量

我院護(hù)理本科學(xué)生公共英語(yǔ)基礎(chǔ)良好，CET-4通過(guò)率達(dá)到90%以上，具有良好的雙語(yǔ)教學(xué)基礎(chǔ)。但傳統(tǒng)雙語(yǔ)教學(xué)模式嚴(yán)重桎梏了學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，少部分學(xué)生甚至對(duì)雙語(yǔ)教學(xué)產(chǎn)生了厭煩情緒[7]。引入SSP后，學(xué)生有機(jī)會(huì)與SSP交流溝通，教師鼓勵(lì)學(xué)生盡量用英語(yǔ)問(wèn)診和指導(dǎo)SSP配合體格檢查。理論與實(shí)踐相結(jié)合讓學(xué)生感受到學(xué)以致用的快樂(lè)，護(hù)理專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)不再是枯燥無(wú)味的單詞，而是能獲取臨床資料的工具，成功的交流體驗(yàn)極大的激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，由被動(dòng)接受知識(shí)，到主動(dòng)獲取知識(shí)[8,9]。從表3中也可以看出，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)SSP+雙語(yǔ)教學(xué)模式的滿(mǎn)意度是明顯高于傳統(tǒng)雙語(yǔ)教學(xué)模式的(P<0.05)。

基于學(xué)習(xí)興趣增加和交流機(jī)會(huì)增多，學(xué)生的表達(dá)愿望和能力都逐漸增強(qiáng)，學(xué)生不僅掌握了問(wèn)診技巧和評(píng)估方法，也提高了專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)水平的聽(tīng)說(shuō)能力，逐漸擺脫了“啞巴英語(yǔ)”的尷尬[10]。實(shí)驗(yàn)組問(wèn)診中的口語(yǔ)水平成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組(表4，P<0.01)。在此過(guò)程中，教師的外語(yǔ)聽(tīng)說(shuō)水平也得到了鍛煉，起到了教學(xué)相長(zhǎng)的作用[11]。除了口語(yǔ)水平明顯提高外，通過(guò)與SSP多次溝通交流，學(xué)生的溝通技能也得到了鍛煉，學(xué)會(huì)處理恐懼、憂(yōu)慮、憤怒、敵視、不合作等特殊情況，接診患者的自信心也不斷增強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生溝通能力明顯優(yōu)于對(duì)照組(表4，P<0.01)，為今后走上臨床崗位打下良好基礎(chǔ)[12]。

本研究中實(shí)驗(yàn)組的理論考試和技能考核成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(表4，P<0.01)。其原因可能有：第一，對(duì)SSP進(jìn)行問(wèn)診時(shí)，學(xué)生“被迫”思考問(wèn)診的流程、內(nèi)容、方法、技巧等，既鍛煉了臨床思維過(guò)程，也通過(guò)SSP的評(píng)估反饋發(fā)現(xiàn)遺漏的知識(shí)點(diǎn)，從而鞏固理論知識(shí)學(xué)習(xí)；第二，對(duì)SSP進(jìn)行體格檢查時(shí)，學(xué)生的注意力更集中，操作更嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，而且SSP的評(píng)估和指導(dǎo)能幫助學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤，從而強(qiáng)化了技能操作的訓(xùn)練效果。研究表明，SSP曾被應(yīng)用到基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)、診斷學(xué)等多門(mén)課程教學(xué)和考核中，能顯著提高技能考核成績(jī)，但對(duì)理論成績(jī)影響不大[13]。這與我們的結(jié)論有些不同，本研究中SSP被首次引入到雙語(yǔ)教學(xué)課程中，SSP與護(hù)生間的雙語(yǔ)溝通強(qiáng)化了護(hù)生對(duì)關(guān)鍵醫(yī)學(xué)詞匯的記憶，可能是理論成績(jī)也明顯提高的原因。

3.3 不足之處與改進(jìn)策略

在《健康評(píng)估》雙語(yǔ)教學(xué)中引入SSP后，我們發(fā)現(xiàn)仍存在一些不足之處：①SSP英語(yǔ)聽(tīng)說(shuō)水平參差不齊，還需要對(duì)SSP參與者嚴(yán)格篩選，并進(jìn)行短期醫(yī)學(xué)英語(yǔ)培訓(xùn)。②SSP的評(píng)估主觀隨意性較大，需要制定統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)SSP進(jìn)行統(tǒng)一的護(hù)理評(píng)估技能培訓(xùn)。③部分學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重，既要掌握護(hù)理評(píng)估技能，又要聽(tīng)說(shuō)外語(yǔ)，感到有些力不從心。教師不要過(guò)于強(qiáng)調(diào)英文所占比例，應(yīng)因材施教，鼓勵(lì)學(xué)生多開(kāi)口、勤表達(dá)，循序漸進(jìn)，逐步提高雙語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量。