胡慧玲，楊勤華，羅麗平

吳經(jīng)菊，王春蘭，夏琴

(永修縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 九江 330300)

前置胎盤是一種異常位置的胎盤種植，是妊娠期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可引起孕產(chǎn)婦胎盤植入、致命性大出血、子宮切除、新生兒死亡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生存質(zhì)量[1]。研究發(fā)現(xiàn)，科學(xué)的護(hù)理干預(yù)可有效降低前置胎盤孕產(chǎn)婦的出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，改善分娩結(jié)果[2]。臨床路徑護(hù)理模式是一種科學(xué)、高效的醫(yī)療護(hù)理新模式，近年來廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中。本研究將臨床路徑護(hù)理模式應(yīng)用于前置胎盤產(chǎn)婦中，通過觀察前置胎盤并發(fā)癥發(fā)生情況及新生兒結(jié)局，評估該護(hù)理模式的臨床效果，以提高臨床護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017年12月我院收治的前置胎盤患者48例為觀察組，選取2016年1月至2016年12月我院收治的前置胎盤患者48例為對照組，每組各48例。觀察組年齡21～38(28.48±5.69)歲。孕周32～40(36.12±3.53)周。產(chǎn)次0～3次，平均(1.14±0.04)。類型：中央型16例，部分型17例，邊緣型10例，低置胎盤5例；對照組年齡22～39(28.48±5.69)歲。孕周33～40(36.42±3.78)周。產(chǎn)次0～4(1.23±0.09)次。類型：中央型15例，部分型16例，邊緣型11例，低置胎盤6例。兩組患者均符合前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)彩超或MRI提示伴胎盤粘連或植入，并經(jīng)術(shù)中、術(shù)后病理證實(shí)，孕周>32周，既往有剖宮產(chǎn)史；并排除合并內(nèi)外科疾病、產(chǎn)后出血病史、血液病史或血液病家族史者。兩組患者年齡、產(chǎn)次、孕周、前置胎盤類型等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1)對照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、病情檢查、日常護(hù)理等。定期監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，伴陰道出血者測量出血量，指導(dǎo)患者保留陰道排出物備查。

2)觀察組 給予臨床路徑護(hù)理模式，具體如下。①成立臨床路徑護(hù)理小組，由分管業(yè)務(wù)的副院長、科主任、科護(hù)士長、3位醫(yī)師及5位護(hù)士組成。收集、整理患者相關(guān)資料，制定護(hù)理工作計(jì)劃及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。②患者入院后，小組成員對其身體情況進(jìn)行評估，并據(jù)此制定相應(yīng)的臨床路徑護(hù)理表格。表格以時(shí)間作為橫軸，以患者的護(hù)理流程作為縱軸。護(hù)理流程包括：健康指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測、按醫(yī)囑用藥、護(hù)理措施及飲食活動(dòng)等。③向患者及其家屬詳細(xì)介紹臨床路徑護(hù)理模式，使患者能夠理解并執(zhí)行。④責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照路徑表上的內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理。入院護(hù)理：患者入院時(shí)主動(dòng)向其介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)生和護(hù)士，耐心、細(xì)致地講解疾病相關(guān)知識(shí)，解答患者的疑惑，消除其焦慮、緊張情緒；圍手術(shù)期護(hù)理：術(shù)前和患者充分溝通，耐心的開導(dǎo)患者，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。在患者充分同意的條件下手術(shù)，避免急診剖宮產(chǎn)；術(shù)后護(hù)理：對于行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、保留子宮者術(shù)后密切觀察患者生命體征和神志變化，去枕平臥6h，持續(xù)低流量吸氧，腹部切口加壓壓迫8h，按壓宮體檢查子宮收縮情況，注意陰道出血狀況，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。對于行子宮切除術(shù)者，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心電和生命體征變化、陰道出血情況，腹部切口敷料是否清潔、干燥，皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)；新生兒護(hù)理：術(shù)前做好新生兒搶救的準(zhǔn)備工作，以提高早產(chǎn)兒的存活率。⑤責(zé)任護(hù)士完成每項(xiàng)護(hù)理后標(biāo)記在臨床護(hù)理路徑表格中，科主任、護(hù)士長重點(diǎn)監(jiān)控護(hù)理路徑的落實(shí)情況，并在出院前對治療效果和路徑預(yù)設(shè)目標(biāo)進(jìn)行對照，評價(jià)路徑是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)、記錄偏差。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。主要包括產(chǎn)后出血：胎兒娩出后 24h內(nèi)失血量>500mL或剖宮產(chǎn)時(shí)失血量>1000mL；產(chǎn)后貧血：產(chǎn)后產(chǎn)婦血紅蛋白<60g/L；產(chǎn)褥感染：分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染,引起局部和全身的炎性應(yīng)化；胎盤植入：胎盤不能自行剝離，胎盤部分或全部與子宮壁相連，徒手剝離困難，或者病理切片下子宮肌層見絨毛組織。②新生兒情況。包括新生兒Apgar評分、體重以及死亡率，所有數(shù)據(jù)均統(tǒng)一由2名專業(yè)人員記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后貧血、產(chǎn)褥感染、胎盤植入并發(fā)癥發(fā)生率分別為45.83%、18.75%、6.25%、2.08%，對照組分別為64.58%、39.58%、16.67%、12.50%，觀察組各類并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組新生兒情況比較

觀察組Apgar評分、體質(zhì)量、死亡率分別為(9.25±1.63)分、(3.35±0.59)kg、0%，對照組分別為(7.32±1.98)分、(2.74±0.52)kg、8.3%，兩組新生兒各指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒情況比較

3 討論

前置胎盤是常見的妊娠期并發(fā)癥，隨著妊娠時(shí)間的推移可引起致命性大出血、貧血、早產(chǎn)、胎兒窘迫等不良后果, 危及母嬰安全，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因[3]。臨床試驗(yàn)表明，積極的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于前置胎盤患者可有效延長妊娠期，規(guī)避并發(fā)癥，改善患者及新生兒的預(yù)后[4]。傳統(tǒng)護(hù)理模式基于生理醫(yī)學(xué)模式，缺乏針對性、系統(tǒng)性和連貫性，干預(yù)效果遠(yuǎn)不能達(dá)到現(xiàn)代護(hù)理的要求[5]。

臨床路徑護(hù)理模式是一種科學(xué)、高效的護(hù)理新模式，近年來已形成了較完善的體系。該護(hù)理模式是為某種診斷、疾病或手術(shù)而制定的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，根據(jù)患者情況合理分配護(hù)理的時(shí)間與內(nèi)容。整個(gè)護(hù)理過程嚴(yán)格按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程來進(jìn)行，保證護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性與整體性，從而提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[6]。大量研究表明，護(hù)理工作中采用臨床路徑可找出符合成本-效益的最佳護(hù)理模式，使護(hù)理過程更為標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化及規(guī)范化[7]。該模式使患者及其家屬提前預(yù)知將采取的護(hù)理方案和住院天數(shù)，增強(qiáng)了孕婦的信心，減少其焦慮、緊張情緒，取得家屬的理解和配合，從而改善護(hù)理依從性，提高護(hù)理滿意度[8]。臨床路徑表只需簡短記錄，大幅度緩解了護(hù)理人員的工作壓力[9]。各部門還能通過臨床路徑對護(hù)理工作保持一致性，從而提高工作效率。

本研究以前置胎盤產(chǎn)婦為研究對象，采用分組對照研究的方法，首次將臨床路徑護(hù)理模式應(yīng)用于前置胎盤產(chǎn)婦中，結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)后出血、產(chǎn)后貧血、產(chǎn)褥感染、胎盤植入并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，表明臨床路徑護(hù)理模式能夠顯著降低前置胎盤患者并發(fā)癥率。由此顯示臨床路徑護(hù)理模式按照入院、圍術(shù)期以及術(shù)后不同時(shí)間段給予相應(yīng)的護(hù)理模式，有效降低患者并發(fā)癥率。該結(jié)果與姜紅的研究結(jié)果一致[10]。

此外，觀察組Apgar評分、體量均明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組(P<0.05)，提示該護(hù)理模式能夠較好地改善新生兒結(jié)局。探其原因，臨床路徑護(hù)理模式術(shù)前即做好新生兒的各項(xiàng)搶救的準(zhǔn)備工作，防范于未然，從而有效提高早產(chǎn)兒的存活率。同時(shí)，通過臨床路徑護(hù)理可將產(chǎn)婦各項(xiàng)狀態(tài)調(diào)整至最佳，延長孕周，這有益于胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育，因此兩組患兒體重比較有顯著性差異。

綜上所述，將臨床路徑護(hù)理模式應(yīng)用于前置胎盤產(chǎn)婦中效果顯著，能有效減少前置胎盤并發(fā)癥的發(fā)生，改善新生兒結(jié)局，提高護(hù)理質(zhì)量。但由于本研究中的樣本量較少，以至于相應(yīng)機(jī)制上不明確，有待于后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。