支架術(shù)后不能高枕無憂

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

身體鍛煉是一個(gè)方面，降壓、調(diào)脂、抗血小板治療是十分關(guān)鍵的。李某聽后深深認(rèn)識(shí)到這是一次血的教訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)終身銘記。

放置支架后要警惕支架內(nèi)再狹窄

冠狀動(dòng)脈支架有兩種，一種是裸支架，另一種是藥物支架。裸支架放置后發(fā)生再狹窄的概率約20%甚至30%，為了防止支架再狹窄，采用抑制平滑肌細(xì)胞增生的藥物涂層支架預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，盡管現(xiàn)在藥物支架從第一代到第二代得到了改善，但還有5%～10%再狹窄的發(fā)生率。其中又有10%的患者需要再次植入支架，造成患者一定經(jīng)濟(jì)及心理上的負(fù)擔(dān)。在行血管重建術(shù)過程中或其后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的主要原因包括內(nèi)皮損傷或脫落、血管壁彈性纖維損傷或破裂、氧化應(yīng)激、炎癥、凋亡、細(xì)胞因子和趨化因子釋放、循環(huán)中祖細(xì)胞的遷移及原血管壁固有細(xì)胞的轉(zhuǎn)型等。支架內(nèi)再狹窄可看作是損傷內(nèi)皮的過度自愈或者是對(duì)血管重建術(shù)所導(dǎo)致創(chuàng)傷的不良反應(yīng)。它主要由兩方面引起：第一，內(nèi)皮增生即血管內(nèi)膜的增厚；第二，血管重構(gòu)導(dǎo)致血管形狀的改變，從而導(dǎo)致病變部位血管彈性回縮、細(xì)胞外基質(zhì)重塑及新生外膜形成。故冠心病患者支架置入術(shù)后要高度警惕支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。

要重視對(duì)支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素的控制

臨床上，高血壓、糖尿病、吸煙、高齡、高血脂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。其與冠脈支架植入后發(fā)生再狹窄有一定的相關(guān)性。高血壓由于其對(duì)血管剪切力的作用，可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，從而加劇血小板聚集、血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，從而易發(fā)生支架內(nèi)狹窄。很多學(xué)者認(rèn)為糖尿病是支架再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能是胰島素抵抗致血管內(nèi)皮功能不全，并加速血小板聚集，激活生長因子，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞和炎性細(xì)胞增殖造成血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄。此外，吸煙可引起血細(xì)胞聚集、黏性增加，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受損和血中高密度脂蛋白濃度降低，能夠誘發(fā)血栓形成，引起支架內(nèi)再狹窄。有研究報(bào)道，從不吸煙的冠心病患者在支架植入術(shù)后再狹窄率明顯比吸煙患者低。上述這些危險(xiǎn)因素都會(huì)在支架內(nèi)再狹窄的環(huán)節(jié)中起到一定作用，所以支架術(shù)后要積極控制這些危險(xiǎn)因素。

支架術(shù)后需謹(jǐn)記

①定期復(fù)查。冠心病從冠脈出現(xiàn)脂質(zhì)條紋到粥樣斑塊形成直至斑塊不穩(wěn)定、破裂，一般會(huì)經(jīng)歷數(shù)年乃至十?dāng)?shù)年的發(fā)展，冠心病患者放置支架后，支架只能解決局部血管狹窄，由于把狹窄的血管開通，可以大大緩解心絞痛的發(fā)生，此時(shí)患者千萬不可以認(rèn)為支架是萬能的，能夠根除冠心病，可以萬事大吉了，這是一種不切合實(shí)際的想法。因?yàn)橹Ъ軟]有解決冠心病患者的根本問題，而且支架后再狹窄的發(fā)生需要時(shí)刻關(guān)注的問題。因此，定期隨訪是十分重要的。支架術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素包括檢查血壓、心電圖、肝功能、腎功能、尿酸、血糖、血脂等。如果這些指標(biāo)不能維持在正常水平，患者很可能會(huì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。原有高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者，更要重視原發(fā)病的治療和定期檢查。

②按時(shí)用藥。冠心病患者植入支架后，由于支架本身也是一個(gè)外來的異物，所以會(huì)增大冠心病患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)。雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），即阿司匹林和P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷）聯(lián)用是伴隨支架手術(shù)最重要的藥物，是接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）的冠心病（CAD）患者的基礎(chǔ)治療。DAPT是減少包括支架內(nèi)血栓形成在內(nèi)的缺血事件的關(guān)鍵性藥物。氯吡格雷作為使用最廣泛的P2Y12受體抑制劑是唯一一個(gè)被FDA批準(zhǔn)使用于穩(wěn)定性冠心病PCI術(shù)后患者的P2Y12受體抑制劑。PCI術(shù)后患者的常規(guī)使用方法為：氯吡格雷負(fù)荷劑量為600mg，隨后以75mg每日一次作為維持劑量。研究顯示，急性冠脈綜合征（ACS）和PCI術(shù)后的患者使用DAPT 12個(gè)月可大大降低支架內(nèi)血栓形成及再狹窄的發(fā)生率，明顯降低缺血事件的發(fā)生率。因此，支架術(shù)后患者一定要服用DAPT至少應(yīng)為12個(gè)月。遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制高血壓、糖尿病、高血脂、常規(guī)服用他汀類調(diào)脂藥，可明顯降低支架再狹窄率。

③抗血小板治療持續(xù)時(shí)間。臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)和指南推薦均指出P2Y12受體抑制劑應(yīng)該同低劑量阿司匹林聯(lián)用。如果ACS患者接受了PCI治療，不管使用了何種類型的支架，DAPT治療期至少應(yīng)為12個(gè)月。不考慮臨床表現(xiàn)，所有使用了藥物涂層支架的患者應(yīng)該至少接受12個(gè)月的DAPT治療。接受了金屬裸支架治療的穩(wěn)定性CAD患者，至少應(yīng)該使用DAPT 1個(gè)月，12個(gè)月最為理想。ACS患者接受了PCI治療后雙抗治療的保護(hù)作用是無可爭議的，但其持續(xù)時(shí)間一直是爭論的焦點(diǎn)。近些年來研究證實(shí)了延長雙抗治療能夠預(yù)防ACS患者的心血管事件發(fā)生率，而代價(jià)是出血并發(fā)癥增多，但是沒有過多的顱內(nèi)出血或致命性大出血。因此認(rèn)為當(dāng)患者被確診為阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ缬凶园l(fā)性心梗病史及血管造影提示明顯冠脈病變的情況）且無出血禁忌癥時(shí)，延長雙抗治療是合理的。該觀點(diǎn)在最近的一項(xiàng)meta分析中得到證實(shí)，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)1年以上的雙抗治療明顯減少了既往MI患者的心血管死亡、MI復(fù)發(fā)和卒中風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了大出血風(fēng)險(xiǎn)，但沒有增加致命性大出血或非心血管死亡事件。一項(xiàng)針對(duì)PEGASUS-TIMI 54試驗(yàn)的最新分析發(fā)現(xiàn)，延長雙抗治療的最大獲益見于正在接受P2Y12抑制劑治療或終止P2Y12抑制劑治療≤30天的患者，而終止P2Y12抑制劑治療＞1年的患者無獲益。由此可見，延長DAPT療程的前提條件是評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。2016年ACC和AHA根據(jù)最新的研究結(jié)果對(duì)雙聯(lián)抗血小板治療建議做出了重要更新，指出急性冠脈綜合征（ACS）患者在植入藥物涂層支架后至少進(jìn)行12個(gè)月的雙抗治療。但是具備以下特征之一的患者推薦延長DAPT療程：支架血栓形成，再梗死，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈解剖，復(fù)雜介入術(shù)，嚴(yán)重的糖尿病，外周動(dòng)脈疾?。≒AD），非終末期慢性腎臟?。ㄌ貏e是III期）。無論心血管風(fēng)險(xiǎn)如何，存在以下情況的患者都不應(yīng)該延長DAPT療程：既往有出血史或出血風(fēng)險(xiǎn)高（如，CRUSADE評(píng)分＞40），有TIA或卒中史，正在接受口服抗凝治療或長期服用非甾體類抗炎藥（NSAID），虛弱，惡性腫瘤，IV～V期慢性腎臟病。

④養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。冠心病的危險(xiǎn)因素是很多的，盡管一些因素是不可改變的如年齡、性別、遺傳因素，但有相當(dāng)一些因索如高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖、熬夜、吸煙等因素是可以改變的，積極對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治，減輕體重、戒煙、限酒、以清淡易消化、低熱量低脂肪、低膽固醇飲食為主。適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣能夠?qū)Σ∏榈陌l(fā)展起到一定的遏制作用，也能夠有效防止支架術(shù)后再狹窄發(fā)生。

⑤積極樂觀。冠心病支架術(shù)后伴抑郁癥患者高達(dá)40%以上，重癥者占13%。尤其是屬于A型性格的冠心病患者，在支架術(shù)后更容易出現(xiàn)情緒不安、抑郁。而不良情緒又會(huì)引發(fā)冠脈痙攣缺血，久而久之也會(huì)促使支架再狹窄發(fā)生。所以醫(yī)生在跟患者交流時(shí)要注意疏導(dǎo)其不良情緒，此外患者及其家屬應(yīng)該積極面對(duì)，保持樂觀情緒。要知道冠心病能夠真正得到長期改善還是有賴于醫(yī)患雙方共同的長期、系統(tǒng)性的疾病管理工作。堅(jiān)信只要規(guī)律生活，謹(jǐn)遵醫(yī)囑、按時(shí)用藥，冠心病就會(huì)被控制。