王浩,孫菊光

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

急性缺血性腦卒中是由多種因素引起患者腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂,導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)腦組織內(nèi)缺血引起細(xì)胞壞死，臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)功能損傷[1]。急性缺血性腦卒中具有致殘率高、致死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[2]，早期診斷并評(píng)估患者病情，并制定針對(duì)性治療方案可有效改善患者病情，改善預(yù)后。目前臨床主要結(jié)合病史、體格檢查及影像學(xué)檢查等綜合診斷并判斷病情嚴(yán)重程度，可能會(huì)延誤治療最佳時(shí)機(jī)[3]。從血清學(xué)中尋找靈敏度高、特異性好的生化標(biāo)志物簡(jiǎn)便、快捷的輔助診斷急性缺血性腦卒中，對(duì)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度有重要價(jià)值。視錐蛋白樣蛋白1(VILIP-1)屬于神經(jīng)元鈣傳感蛋白視錐蛋白/恢復(fù)蛋白家族成員，在腦部損傷及部分神經(jīng)退行性疾病發(fā)病過(guò)程中有重要作用[4]。研究[5]認(rèn)為，VILIP-1可早期診斷阿爾茲海默病，并可預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。特異性烯醇化酶(NSE)是神經(jīng)元標(biāo)志性酶，腦組織受損后的神經(jīng)元可釋放NSE入血，并與腦損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)[6]。2016年3月～2018年3月，測(cè)定血清VILIP-1、NSE水平，旨在探討其在急性缺血性腦卒中患者發(fā)病過(guò)程中的作用及其與預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年3月～2018年3月我院收治的109例急性缺血性腦卒中患者為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床癥狀和體征，CT或MRI檢查證實(shí)為急性缺血性腦卒中，并符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[7]；②發(fā)病至入院時(shí)間≤7 d；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能障礙者；②入院前服用過(guò)其他可能影響本研究結(jié)果的藥物；③短暫性腦缺血發(fā)作；④既往有缺血性腦卒中病史；⑤急、慢性感染性疾病和自身免疫性疾?。虎尥鈧氯毖阅X卒中；⑦腦出血、顱內(nèi)占位性病變、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦部疾?。虎嚯S訪少于3個(gè)月。其中男65例、女44例，年齡53～79(62.9±8.7)歲。高血壓史23例，糖尿病史18例。根據(jù)入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分將患者分為輕度缺損組41例(NIHSS評(píng)分基0～7分)；中度缺損組35例(NIHSS評(píng)分7～15分)；重度缺損組33例(NIHSS評(píng)分>15分)。根據(jù)入院時(shí)腦梗死面積將患者分為腔隙性梗死組37例(顱腦MRI檢查腦梗死灶最大層面直徑<1.5 cm[9])；中等面積腦梗死組52例(梗死灶最大層面直徑1.5～5 cm)；大面積腦梗死組20例(梗死灶最大層面直徑>5 cm)。根據(jù)90 d后mRS評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組73例(mRS評(píng)分0～2分)；預(yù)后不良組36例(mRS評(píng)分3～6分)。并于同期隨機(jī)選取30例健康體檢者為對(duì)照組，其中男18例、女12例，年齡47～80(63.8±7.1)歲。高血壓史5例，糖尿病史4例。病例組與對(duì)照組性別、年齡、高血壓史、糖尿病史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 神經(jīng)功能損傷程度評(píng)定 采用NIHSS[8]對(duì)急性缺血性腦卒中患者入院時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)定：NIHSS評(píng)分<7分計(jì)為神經(jīng)功能輕度損傷，NIHSS評(píng)分7～15分計(jì)為神經(jīng)功能中度損傷，NIHSS評(píng)分>15分計(jì)為神經(jīng)功能重度損傷。

1.3 預(yù)后評(píng)定 采用改良的Rankin量表(mRS)對(duì)急性缺血性腦卒中患者90 d功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定，mRS 0～2分計(jì)為預(yù)后良好，mRS 3～6分計(jì)為預(yù)后不良[10]。

1.4 血清VILIP-1、NSE檢測(cè) 收集病例組入院時(shí)空腹肘靜脈血3 mL，并于3 000 r/min離心5 min，收集上清液置于-80 ℃環(huán)境下保存，留待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清VILIP-1水平，嚴(yán)格按照試劑盒(美國(guó)BioVendor公司，生產(chǎn)批號(hào)：171867-04)說(shuō)明進(jìn)行操作；采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清NSE水平，檢測(cè)儀器為羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)COBAS E601，嚴(yán)格按照試劑盒(羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司)說(shuō)明進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對(duì)照組血清VILIP-1、NSE水平比較 病例組與對(duì)照組血清VILIP-1水平分別為(9.38±1.56)、(1.02±1.46)μg/L，血清NSE水平分別為(35.58±2.24)、(3.96±1.85)ng/mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為29.246、78.992，P<0.001)。

2.2 不同神經(jīng)功能損傷程度患者血清VILIP-1、NSE水平比較 神經(jīng)功能輕度、中度、重度損傷者分別為41、35、33例，血清VILIP-1水平分別為(4.31±1.08)、(7.89±1.42)、(13.34±1.39)μg/L，三者間兩兩比較，P均<0.05；血清NSE水平分別為(8.22±2.79)、(21.03±2.35)、(46.51±2.54)ng/mL，三者間兩兩比較，P均<0.05。

2.3 不同腦梗死面積患者血清VILIP-1、NSE水平比較 腔隙性梗死、中等面積腦梗死、大面積腦梗死者分別為37、52、20例，血清VILIP-1水平分別為(3.27±1.52)、(6.93±1.09)、(14.58±1.46)μg/L，三者間兩兩比較，P均<0.05；血清NSE水平分別為(10.95±3.07)、(22.61±2.89)、(35.24±2.54)ng/mL，三者間兩兩比較，P均<0.05。

2.4 不同mRS評(píng)分患者血清VILIP-1、NSE水平比較 預(yù)后良好者73例，預(yù)后不良者36例，血清VILIP-1水平分別為(7.26±1.57)、(12.34±1.29)μg/L，血清NSE水平分別為(24.05±2.18)、(34.67±1.97)ng/mL，二者血清VILIP-1、NSE水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為-16.819、-24.672，P均<0.05)。

2.5 血清VILIP-1、NSE對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后的診斷價(jià)值 血清VILIP-1對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后診斷的AUC為0.805，95%CI為0.720～0.891，此時(shí)VILIP-1截?cái)嘀禐?.25 μg/L，靈敏度、特異度為0.85、0.81，準(zhǔn)確度為0.76；NSE對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后診斷的AUC為0.784,95%CI為0.698～0.870，此時(shí)NSE截?cái)嘀禐?0.61 ng/mL，靈敏度、特異度為0.79、0.86，準(zhǔn)確度為0.75。

3 討論

研究[11]顯示，我國(guó)急性缺血性腦卒中的發(fā)病率可達(dá)120/10萬(wàn)，每年發(fā)病人數(shù)約為200萬(wàn)，患者致殘率約占75%，每年病死人數(shù)高達(dá)120萬(wàn)，給患者及家屬帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)。目前對(duì)急性缺血性腦卒中的診斷主要依賴臨床癥狀和體征、CT或MRI等影像學(xué)手段，但研究[12]表明，約40%的患者無(wú)法通過(guò)影像學(xué)手段快速有效診斷，治療棘手。

VILIP-1屬于神經(jīng)元鈣傳感蛋白視錐蛋白/恢復(fù)蛋白家族成員，是一種主要在腦部神經(jīng)細(xì)胞表達(dá)的小相對(duì)分子質(zhì)量胞質(zhì)蛋白，通過(guò)與鈣離子結(jié)合而介導(dǎo)鈣平衡過(guò)程，并于鈣離子信號(hào)調(diào)控下發(fā)揮生物學(xué)功能。研究[13]認(rèn)為，VILIP-1可作為腦部損傷和少數(shù)退行性疾病的潛在標(biāo)志物。Groblewska等[14]研究發(fā)現(xiàn)，VILIP-1使tau蛋白聚集而產(chǎn)生神經(jīng)毒性，并進(jìn)一步破壞VILIP-1細(xì)胞，使其釋放至腦脊液和血液中。Kirkwood等[15]研究表明腦脊液中VILIP-1可預(yù)測(cè)阿爾茨海默病病情嚴(yán)重程度及評(píng)估認(rèn)知功能損害情況。NSE是一種存在于神經(jīng)組織及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的糖酵解特異性蛋白，在神經(jīng)細(xì)胞分化及成熟過(guò)程中有重要作用，可在缺氧狀態(tài)下保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損害，當(dāng)神經(jīng)組織的神經(jīng)元水腫、變性甚至壞死后，NSE釋放至腦脊液并穿過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。研究[6]表明，NSE參與了缺氧性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)等腦損傷疾病的發(fā)生發(fā)展，并可作為判斷腦損傷嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中患者血清VILIP-1、NSE水平高于健康體檢者，提示VILIP-1、NSE參與了急性缺血性腦卒中發(fā)病過(guò)程，與有關(guān)研究結(jié)果相似[3,4]，即急性缺血性腦卒中損傷腦組織神經(jīng)元，導(dǎo)致VILIP-1和NSE釋放至腦脊液并進(jìn)一步通過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液。NIHSS評(píng)分是評(píng)估腦損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能中度和重度缺損患者血清VILIP-1、NSE水平高于輕度缺損患者，且重度缺損患者高于中度缺損患者，提示VILIP-1、NSE參與神經(jīng)功能損傷過(guò)程，可作為評(píng)估急性缺血性腦卒中病情嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志物。此外，腦梗死面積亦是評(píng)估急性缺血性腦卒中嚴(yán)重程度的指標(biāo)，梗死面積越大提示患者病情越嚴(yán)重。本研究中，中等面積和大面積腦梗死患者血清VILIP-1、NSE水平高于腔隙性腦梗死患者，且大面積腦梗死患者高于中等面積腦梗死患者，進(jìn)一步證實(shí)VILIP-1、NSE可用于判斷急性缺血性腦卒中病情嚴(yán)重程度。

mRS評(píng)分用于評(píng)估患者治療后神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，評(píng)分越低表明患者預(yù)后良好，本研究結(jié)果顯示，治療90 d后，預(yù)后不良者血清VILIP-1、NSE水平高于預(yù)后良好者，提示VILIP-1、NSE可用于判斷急性缺血性腦卒中患者預(yù)后，VILIP-1、NSE水平越高，患者預(yù)后越差。采用ROC曲線下面積判斷VILIP-1、NSE對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后的診斷價(jià)值，VILIP-1為7.25 μg/L時(shí)，此時(shí)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.85、0.81、0.76，而NSE為20.61 ng/mL時(shí)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.79、0.86、0.75，提示VILIP-1、NSE對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，血清VILIP-1、NSE異常表達(dá)參與了急性缺血性腦卒中發(fā)病過(guò)程，且與患者腦損傷嚴(yán)重程度、預(yù)后密切相關(guān)，早期聯(lián)合檢測(cè)可作為預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中預(yù)后的重要標(biāo)志物。