孫翠霜 劉靜君

摘要：介紹劉瑞芬教授治療未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）的經(jīng)驗(yàn)。劉瑞芬教授認(rèn)為L(zhǎng)UFS征的主要病機(jī)為腎虛血瘀兼氣郁痰結(jié)，主張分期辨證用藥，并辨病辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用調(diào)經(jīng)1號(hào)方及促排卵方，經(jīng)后期補(bǔ)腎填精，活血調(diào)經(jīng)，經(jīng)間期活血化瘀，行氣通絡(luò)，經(jīng)前期補(bǔ)腎健脾，助孕安胎。

關(guān)鍵詞：未破裂卵泡黃素化綜合征;病因病機(jī);調(diào)經(jīng)1號(hào)方;促排卵方;驗(yàn)案

中圖分類號(hào)：R2711? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ?文章編號(hào)：1007-2349（2018）05-0001-03

未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）指卵泡發(fā)育成熟或未成熟后，卵泡中的顆粒細(xì)胞受黃體生成素的刺激，卵泡未排出而在原位黃素化形成黃體并分泌孕激素，從而使效應(yīng)器官產(chǎn)生類似排卵周期的變化，是排卵障礙性不孕的一種特殊類型，也是導(dǎo)致不孕的重要原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LUFS在正常育齡婦女中發(fā)病率占5%～10%，在不孕癥婦女中發(fā)生率占25%～43%[1]。目前西醫(yī)治療主要通過(guò)提高LH峰的出現(xiàn)誘發(fā)排卵，如卵泡發(fā)育成熟后肌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）或尿促性腺激素（HMG）聯(lián)合HCG，可促使一部分患者排卵，但這些藥物本身又可導(dǎo)致LUFS的發(fā)生，存在復(fù)發(fā)率高、妊娠率低等弊端。劉瑞芬教授是山東省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，第5批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)于中醫(yī)藥治療婦科疾病。筆者有幸跟隨劉瑞芬教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉教授治療本病學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無(wú)本病名記載，當(dāng)屬于“不孕癥”范疇。本病多因感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志內(nèi)傷、久病耗傷所致。劉師認(rèn)為其主要與腎、肝、氣血及沖任失調(diào)關(guān)系密切，責(zé)之于腎虛、肝郁、血瘀及痰濕，其核心為腎虛血瘀。腎虛是根本病因，宋代《圣濟(jì)總錄·卷一百五十三》曰：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”同時(shí)，情志不暢所致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血運(yùn)行不暢，血為氣滯，久則成瘀，如朱丹溪所言“氣血調(diào)和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”且女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的特殊生理特征，耗傷陰血，肝血不足，血不養(yǎng)肝，易形成肝氣郁結(jié)?！毒霸廊珪?shū)婦人規(guī)子嗣》云：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！倍鲅悄I虛肝郁最常見(jiàn)的病理產(chǎn)物，痰濕與瘀血又常相互夾雜，阻滯胞宮脈絡(luò)，《傅青主女科·肥胖不孕》亦云：“肥胖之婦……加之水濕之盛，即男子甚健，陽(yáng)精直達(dá)子宮，而其水勢(shì)滔滔，泛濫可畏，亦遂化精成水矣，又何能成妊哉?！?/p>

2 用藥特點(diǎn)

2. 1.分期辨證用藥，活血貫穿始終針對(duì)腎虛肝郁、痰瘀互結(jié)的病因病機(jī)，治療本病采用補(bǔ)腎疏肝、活血祛痰的治法，劉教授主張分期辨證用藥。初期不可妄加攻伐之品，本著“若欲通之，必先充之”的原則，經(jīng)后期予調(diào)經(jīng)1號(hào)方，補(bǔ)腎填精，活血調(diào)經(jīng)，菟絲子30 g，續(xù)斷30 g，紫石英30 g， 淫羊藿18 g，枸杞子12 g，熟地18 g，當(dāng)歸12 g，山藥18 g，茯苓15 g，柴胡12 g，醋香附12 g，川牛膝15 g 、紅花12 g，丹皮12 g，炙甘草6 g。方中重用菟絲子為君藥，補(bǔ)腎固精，養(yǎng)肝明目，平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng);續(xù)斷，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，紫石英、淫羊藿溫腎陽(yáng)，鼓舞腎氣，藥理研究亦表明補(bǔ)腎藥具有類雌激素樣作用，提高卵巢對(duì)LH的反應(yīng)。根據(jù)“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”的理論，陰血充盛陽(yáng)氣始能生發(fā)，選用熟地、枸杞、山藥、當(dāng)歸滋補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血。川牛膝既活血調(diào)經(jīng)，又補(bǔ)益肝腎，推動(dòng)經(jīng)間排卵期氣血的運(yùn)行以助排卵，香附、柴胡調(diào)氣解郁，暢達(dá)情志，紅花、丹皮活血祛瘀調(diào)經(jīng)，改善卵巢局部血流，促進(jìn)卵泡發(fā)育，且丹皮又可涼血，使全方溫而不燥。茯苓健脾除濕，顧護(hù)脾胃，甘草調(diào)和諸藥。全方腎陰陽(yáng)雙補(bǔ)，活血調(diào)經(jīng)助孕。

經(jīng)間期即排卵期予促排卵方，活血化瘀，行氣通絡(luò)，桃仁12 g，紅花12 g，赤芍12 g，川芎15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，醋延胡索18 g，柴胡12 g，香附12 g，路路通12 g，炮山甲粉3 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸12 g。方中桃仁、紅花為君藥;活血化瘀，改善動(dòng)脈血流并誘發(fā)排卵;川芎可“下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)”，合赤芍活血祛瘀，三棱、莪術(shù)、延胡索活血行氣化瘀共為臣藥;柴胡、香附調(diào)暢沖任氣機(jī)，使氣行血行，增強(qiáng)活血之功;路路通、炮山甲通經(jīng)絡(luò)利血行;生黃芪補(bǔ)氣扶正，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，二者以諸藥防攻伐太過(guò)，皆為佐藥。

2 .2.辨病辨證結(jié)合

2 .2. 1.合并多囊卵巢綜合征PCOS患者中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)主要為脾腎陽(yáng)虛兼痰瘀互結(jié)，表現(xiàn)為形體肥胖，畏寒肢冷，神疲倦怠，月經(jīng)后期，量少，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，B超表現(xiàn)為小卵泡過(guò)早黃素化或經(jīng)促排卵后卵泡持續(xù)增大未破裂，舌體胖大，舌淡，苔厚膩，脈沉細(xì)或沉滑。原方基礎(chǔ)上巴戟天、杜仲、肉桂、半夏、薏苡仁、澤蘭、絡(luò)石藤、路路通等藥可溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，化濕祛痰，行氣通絡(luò)，使得氣機(jī)調(diào)暢，沖任調(diào)和。

2. 2. 2.合并子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔手術(shù)史者內(nèi)異癥患者中醫(yī)辨證多屬氣滯血瘀，異位病灶反復(fù)出血，瘀血痰濁緊緊附于卵巢表面，表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期下腹痛，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊，經(jīng)量或多或少，色黯，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)澀。用藥需加重行氣消癥藥，如三棱、莪術(shù)、蜈蚣、地龍、皂角刺、牡蠣等，使得氣血通暢，壅塞得除，血行脈中。

2. 2. 3.合并高泌乳素血癥表現(xiàn)為乳頭有乳汁溢出，月經(jīng)后期，量少，甚至繼發(fā)性閉經(jīng)，性情暴躁，或有頭痛失眠，胸悶脅脹，舌紅，苔膩，脈弦滑。可聯(lián)合應(yīng)用丹梔逍遙散加減，丹皮、梔子、柴胡、薄荷、麥芽等，以疏肝解郁、清泄肝火。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某，26歲，2016年9月13日因“未避孕未孕2年”就診于山東省中醫(yī)院。病史：13歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)5～7/40～60天，量中，色紅，有塊，經(jīng)行輕微小腹隱痛。末次月經(jīng)2016年9月4日，量色質(zhì)同前，6天凈。1年前行性激素六項(xiàng)及B超檢查，被確診為PCOS，予達(dá)英35治療3個(gè)月，停藥后復(fù)查激素六項(xiàng)基本正常。之后克羅米芬促排卵治療3次，于卵泡成熟時(shí)肌注HCG5000 u，均出現(xiàn)卵泡未破裂而形成黃素化囊腫。本周期于月經(jīng)第五天服克羅米芬50 mg，qd×5 d，現(xiàn)停藥1天，今日陰道彩超：左側(cè)卵泡：12 mm×13 mm，6 mm×7 mm，右側(cè)卵泡：7 mm×8 mm，子宮內(nèi)膜厚約7 mm?；颊咂剿匾赘醒舅嵬矗榫w低落，倦怠乏力，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)黯淡，胖大，苔薄白，脈細(xì)澀。婦科檢查：外陰、陰道未見(jiàn)異常;宮頸光滑，宮體前位，常大，活動(dòng)尚可，無(wú)壓痛，右側(cè)附件增厚，輕壓痛，左側(cè)附件未及明顯異常。綜合脈證，中醫(yī)診斷：不孕癥，證屬腎虛血瘀，兼氣郁痰濕證。予調(diào)經(jīng)1號(hào)方加減，5劑。處方：菟絲子30 g，續(xù)斷30 g，紫石英30 g， 淫羊藿18 g，枸杞子12 g，熟地18 g，當(dāng)歸12 g，山藥18 g，茯苓15 g，柴胡12 g，醋香附12 g，川牛膝15 g，紅花12 g，丹皮12 g，炙甘草6 g，薏苡仁30 g，合歡皮12 g。

二診：9月19日，測(cè)卵泡，左側(cè)18 mm×16 mm，9 mm×8 mm，右側(cè)同上，子宮內(nèi)膜厚約9 mm。中藥予促排卵方，桃仁12 g，紅花12 g，赤芍12 g，川芎15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，醋延胡索18 g，柴胡12 g，香附12 g，路路通12 g，炮山甲粉3 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，3劑，囑患者隔天同房一次。

三診：9月22日，婦科彩超左側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡消失，子宮內(nèi)膜厚約1 cm，中藥予毓麟珠方，組方：黨參30 g，炒白術(shù)12 g，茯苓9 g，熟地24 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，菟絲子15 g，杜仲12 g，甘草9 g，7劑。四診：10月15日，現(xiàn)停經(jīng)42天，查尿HCG（+），B超見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊。

按：患者多年未孕，月經(jīng)周期延后，概因其素體腎虛，天癸不充，月事不能按期而至，經(jīng)不調(diào)無(wú)以受孕。且有慢性盆腔炎癥，瘀阻脈絡(luò)，腰為腎之府，故腰骶酸痛。長(zhǎng)期受來(lái)自家庭及社會(huì)的壓力，肝郁氣滯，木旺乘土，脾虛運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，故倦怠乏力、舌體胖大，久病難愈，耗傷心神，故失眠多夢(mèng)。治療上當(dāng)補(bǔ)腎疏肝，活血化痰，養(yǎng)心安神，順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)變化規(guī)律調(diào)整用藥。

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