馬雅麗，陳曉霞，侯文文，韓文娟，劉 昊，趙國全，王貴生

肝包蟲病是棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝臟而發(fā)生的寄生蟲病，病主要流行于牧區(qū)，我國以西藏、新疆、青海等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部農(nóng)牧地區(qū)多見。外科手術(shù)是治療包蟲病最主要的方法，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT三維重建技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病情、術(shù)中精準(zhǔn)操作具有重要價(jià)值[1,2]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集我院2016-02至2017-02囊型肝包蟲病患者68例，年齡10～61歲，平均(34.02±13.46)歲。其中男31例，女37例，均為藏族并且均有牧區(qū)生活、工作史，39例就診時(shí)表現(xiàn)為右上腹部脹痛，14例無任何癥狀，12例為肝包蟲術(shù)后復(fù)發(fā)，所有病例均行多排螺旋CT及超聲檢查，并都經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室與影像檢查方法 肝功能檢查提示ALT、AST、GGT及ALP有不同程度升高；包蟲病抗體四項(xiàng)檢測，包括抗囊液抗原抗體(抗EgCF抗體)、抗頭節(jié)抗原抗體(抗EgP抗體)、抗囊液半純化抗原抗體(抗EgB抗體)、抗泡球蚴抗體(抗Em2抗體)，陽性率約為98%；全部患者均行腹部B超檢查；CT掃描采用SIEMENS公司雙源64排螺旋CT，層厚5 mm，層距5 mm，電壓120 kV，電流350 mAs，采用非離子型碘對(duì)比劑安射力動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，肘靜脈團(tuán)注3 ml/s，動(dòng)脈期延遲25 s，門靜脈期延遲55 s，平衡期延遲120 s。薄層重建動(dòng)脈期及靜脈期所得數(shù)據(jù)傳至GE AW4.6工作站，應(yīng)用容積再現(xiàn)、最小密度投影等后處理技術(shù)，以觀察病灶形態(tài)及受累血管、膽管的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，CT與超聲對(duì)囊型肝包蟲病診斷效能的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CT三維重建圖像對(duì)受累血管的顯示與手術(shù)對(duì)照比較用Kappa檢驗(yàn)，Kappa>0.75為高度一致，<0.40為一致性差，0.40～0.75為一致性一般。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 手術(shù)病理證實(shí)68例囊型肝包蟲病例共計(jì)肝內(nèi)病灶112個(gè)，其中84個(gè)病灶位于肝右葉，28個(gè)病例位于肝左葉，病灶最大13.7 cm×15.3 cm，最小0.9 cm×1.7 cm。其中累及肺、后縱隔1例，累及腹盆腔5例，累及脾臟3例。按照WHO分型[3]及CT表現(xiàn)分為單囊型、多子囊型、破裂型、實(shí)變型及鈣化型(表1)。

2.2 CT、彩色多普勒超聲對(duì)囊型肝包蟲病診斷結(jié)果 68例經(jīng)CT及彩色多普勒超聲檢查均發(fā)現(xiàn)肝臟占位病灶，檢出率100.0%，其中彩色多普勒超聲診斷囊型肝包蟲病64例，陽性率94.11%；CT診斷囊型肝包蟲病66例，陽性率97.05%。CT及彩色多普勒超聲對(duì)囊型肝包蟲病診斷陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

2.3 CT表現(xiàn)與病理對(duì)照 囊型肝包蟲病各型CT

表1 68例囊型肝包蟲病CT分型 (例)

表現(xiàn)[4]：(1)單囊型：主要表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的圓形或類圓形低密度病灶，邊緣光滑，與肝實(shí)質(zhì)分界清；(2)多子囊型：子囊密度較母囊密度更低，多個(gè)子囊型沿母囊壁排列，成“車輪狀”改變；(3)破裂型：當(dāng)子囊破裂時(shí)，子囊壁漂浮于母囊液可呈現(xiàn)“飄帶征”；(4)實(shí)變型:由于包蟲死亡，囊液吸收濃縮，類似干酪樣變并含有變性的子囊，CT值增高而不均勻，近似實(shí)質(zhì)性腫瘤影像；(5)鈣化型：表現(xiàn)為囊壁邊緣不規(guī)則鈣化，部分病例邊緣全部鈣化可呈典型的“蛋殼”狀改變。外膜內(nèi)外囊完整摘除術(shù)的開展，可以獲得包蟲囊腫的病理標(biāo)本，觀察CT表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)的關(guān)系(圖1)。

圖1 單囊型及多子囊型肝包蟲病CT表現(xiàn)與病理對(duì)照

A.術(shù)中包蟲囊腫所見，囊液(細(xì)↑所示)及囊壁(粗↑所示)；B.單囊型包蟲囊腫病理組織學(xué)(HE,×40)，呈紅染平行板層樣結(jié)構(gòu)(細(xì)↑所示)；C.單囊型包蟲囊腫，可見邊緣光滑的囊腫壁(細(xì)↑所示)；D.多子囊型包蟲囊腫病理組織學(xué)(HE,×40)，可見囊壁外正常的肝臟組織(粗↑所示)，內(nèi)囊生發(fā)層形成生發(fā)囊后脫離生發(fā)層，形成子囊，可見包蟲子囊壁(細(xì)↑所示)；E.多子囊型包蟲囊腫，多個(gè)密度低于母囊液的子囊形成“車輪狀”改變(細(xì)↑所示)

2.4 CT對(duì)肝內(nèi)受累管道的顯示 見圖2。68例囊型肝包蟲病中，共計(jì)29例膽管受累，S7段膽管受累最嚴(yán)重，共計(jì)14例(48%)。29例膽管受累病例中，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者13例，肝總管、膽總管擴(kuò)張14例；9例可見破裂囊腔與擴(kuò)張膽管相通，其中4例擴(kuò)張肝內(nèi)膽管、肝總管或膽總管內(nèi)可見包蟲囊腫的內(nèi)容物；12例可見病灶與肝內(nèi)膽管關(guān)系密切、膽管受壓推移，與手術(shù)所見一致。

本組血管受累的病例中，CT三維重建圖像主要表現(xiàn)為血管間的夾角增大，受壓移位、變窄，同時(shí)血管顯影欠佳，邊緣毛糙。CT三維重建顯示受累肝動(dòng)脈37支，肝靜脈62支，門靜脈41支，下腔靜脈16支，將CT三維重建顯示結(jié)果與手術(shù)實(shí)際情況對(duì)照(表2)。

表2 CT三維重建對(duì)受累血管的顯示與手術(shù)結(jié)果對(duì)照(支)

CT三維重建對(duì)受累血管的顯示與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，CT三維重建對(duì)受累門靜脈及下腔靜脈的診斷與手術(shù)結(jié)果完全一致；CT三維重建對(duì)受累肝動(dòng)脈及肝靜脈的診斷與手術(shù)結(jié)果對(duì)照經(jīng)一致性檢驗(yàn)后，Kappa值分別0.881、0.960，兩者具有較高的一致性(圖2)。

圖2 囊型肝包蟲囊腫與肝內(nèi)管道的CT三維重建圖像

A.鈣化型肝包蟲病，CT三維重建顯示病灶與肝右動(dòng)脈相貼，血管受壓(圖中白色↑所示)；B.單囊型肝包蟲病，門靜脈右支受累，血管受壓變窄，與門靜脈左支夾角增大(圖中白色↑所示)；C、D.為同一患者(D為背面觀)多子囊型肝包蟲病，病灶緊貼下腔靜脈(圖中白色↑所示)；E.CT最小密度投影圖像，顯示多發(fā)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(圖中白色↑所示)；F.多子囊型肝包蟲病，CT軸位圖像顯示S7段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(圖中白色↑所示)

3 討 論

超聲及CT檢查對(duì)囊型肝包蟲病均可作出正確分型[5]，雖然超聲和CT檢查對(duì)單囊型、多子囊型的肝包蟲診斷率相似，但CT在發(fā)現(xiàn)包蟲囊腫的鈣化方面亦更敏感[6,7]。尤其增強(qiáng)CT可提供更多的信息，對(duì)定位，定性有更好診斷價(jià)值。

囊型包蟲病各型的CT表現(xiàn)反映了囊型肝包蟲病的自然演變過程[8]。肝包蟲囊腫首先形成即具有角質(zhì)層和生發(fā)層的內(nèi)囊，由于囊腫膨脹性生長刺激周圍肝組織發(fā)生異物反應(yīng)，導(dǎo)致多種炎細(xì)胞浸潤，囊周由新生成纖維細(xì)胞形成纖維結(jié)締組織，隨著包蟲囊腫生長，最終形成外囊[9]。包蟲囊腫早期內(nèi)含有營養(yǎng)物質(zhì)、包蟲代謝物質(zhì)以及宿主液體成分，所以單囊型、多子囊型病灶充滿水樣囊液，CT表現(xiàn)呈均勻液體低密度影，囊液CT值為6～15 Hu[10]；由于包蟲囊腫生長過快、子囊過多，導(dǎo)致囊內(nèi)營養(yǎng)成分下降以及在外力作用下，內(nèi)囊或子囊活性減低，內(nèi)囊與外囊分離，CT表現(xiàn)為“飄帶征”。隨著囊液進(jìn)一步減少，囊液發(fā)生蛋白質(zhì)變性，包蟲囊收縮等病理變化，形成實(shí)質(zhì)腫塊，CT值30～50 Hu；當(dāng)包蟲失去活性[11]，營養(yǎng)缺乏，囊腫鈣鹽沉積，當(dāng)包蟲死亡后，邊緣全部鈣化，形成典型“蛋殼樣”改變。由此可知，囊型肝包蟲病的病理改變與CT表現(xiàn)對(duì)其診斷、合理的手術(shù)或藥物治療方案的確定以及治療后評(píng)價(jià)有著重要價(jià)值。

包蟲病早期發(fā)病緩慢，可長期無臨床癥狀，常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝包蟲囊腫破入膽道是肝包蟲病常見的并發(fā)癥，臨床癥狀以上腹痛、黃疸、發(fā)熱寒戰(zhàn)多見[12-13 ]。膽管受累常是由于肝包蟲外囊包裹細(xì)小膽管，這些膽管因受擠壓發(fā)生扭曲、萎縮和變形[14]。膽管受壓移位變形、膽總管及肝內(nèi)膽管有明顯擴(kuò)張及肝包蟲破入膽道均為膽管受累[15,16]。

目前，外膜內(nèi)外囊完整摘除術(shù)是一種新的根治性術(shù)式，無殘腔并發(fā)癥及膽瘺，是現(xiàn)代外科治療肝包蟲的首選方法[17]，肝內(nèi)管道常與肝包蟲囊腫外囊相貼甚至受壓、變形，在手術(shù)過程中若受到損傷，常引起并發(fā)證，因此術(shù)前了解病灶與肝內(nèi)管道空間關(guān)系極為重要。CT空間分辨率高，圖像后處理能力強(qiáng)大，CT三維重建圖像可直觀立體地顯示病灶與周圍結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系[18,19]，明確顯示受累血管、膽管的范圍、程度、數(shù)量，對(duì)術(shù)前評(píng)估病情具有很重要的指導(dǎo)價(jià)值[20]。

總之，MDCT診斷囊型肝包蟲病敏感性、特異性高，對(duì)術(shù)前血管及膽管受累的評(píng)估可以很好地指導(dǎo)手術(shù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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