林家坤

（江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院林家坤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 萍鄉(xiāng)337000）

24 吐陽法

《內(nèi)經(jīng)》云：“下痢，脈遲而滑者，內(nèi)實(shí)也；寸口脈微滑者，上實(shí)也。皆可吐之[1]。”是因?yàn)樾貫殛栁凰铺炜?，乃陽氣匯聚之處，當(dāng)邪氣阻礙胸中，則必然會(huì)阻礙胸中陽氣運(yùn)行，使陽氣壅滯阻塞。此時(shí)用吐法，一吐了之，邪氣吐出于外，胸中陽氣自然得舒，氣機(jī)運(yùn)行正常，則諸證悉去矣?！秱摗罚骸安∪绻鹬ψC，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散[2]?！惫系偕⑹峭玛柗ǖ拇矸剑摲接晒系?、赤小豆、豆豉組成。瓜蒂又叫苦丁香，這個(gè)藥特別苦，就是我們夏天吃的甜瓜的蒂，瓜蒂這個(gè)藥是個(gè)吐藥，能吐胸中的實(shí)邪。吃了瓜蒂散后，患者會(huì)吐得十分厲害，會(huì)吐得滿頭大汗，臉紅脖子粗，所以吐陽法是一個(gè)十分霸道的治法。一般患者胸有實(shí)邪，胸口痞塞硬悶，氣上沖不得息，喘口氣都困難，用吐陽法之瓜蒂散治療，吐出痰涎就會(huì)舒服多了。但患者體質(zhì)虛，有高血壓病、心臟病和老慢支的，用吐陽法就要注意了，須謹(jǐn)慎使用。金元四大家之一的張子和，他寫了一本書叫《儒門事親》[3]，講的全是汗吐下三法。汗法下法，現(xiàn)代比較常用，但吐法患者比較難于接受，現(xiàn)在的醫(yī)生一般都不敢用了。有的醫(yī)生一輩子都沒用過吐法，所以這個(gè)吐陽法已經(jīng)有點(diǎn)兒名存實(shí)亡了，讓人嗟嘆不已。

25 下陽法

下陽法是下法中的一種，主要針對(duì)體內(nèi)有實(shí)邪結(jié)聚，這種實(shí)邪是偏寒性的，又叫寒實(shí)內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致陽氣大量郁滯不前，出現(xiàn)氣機(jī)不利而產(chǎn)生痛、脹、發(fā)熱、便秘等一系列癥狀的病證。寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽氣阻遏在肌表者，可用下陽法中輕方，即厚樸七物湯主之?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》說：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之[4]?！敝倬霸诖宋闹校敱M論述了腹?jié)M又發(fā)熱10 d的患者治療問題。病腹?jié)M，可知其病邪在里，但發(fā)熱數(shù)日不解，脈象浮而數(shù)，說明內(nèi)結(jié)之陽氣奮力抵抗，有向上向外發(fā)越之趨勢(shì)。病變實(shí)質(zhì)在里，病象表現(xiàn)在外，一般情況下，實(shí)證應(yīng)先解表，后攻里。今病的重心在里，故治療采取的方法應(yīng)是重點(diǎn)下其在里之實(shí)邪，實(shí)邪祛，則根本解；在外則助其陽氣奮力抗邪，陽氣足，則自營衛(wèi)和，形成表里通和，氣機(jī)通暢之大好局面?！督饏T要略心典》說的好：“此有表復(fù)有里，但里挾燥邪，故小承氣為主，而合桂甘姜棗以和其表。蓋腹之滿，初雖因微寒，乃胃素強(qiáng)，故表寒不入，而飲食如故，但腹?jié)M發(fā)熱，相持十日，此表里兩病，故兩解之耳[5]?！比艉畬?shí)內(nèi)結(jié)，陽氣阻滯在里，導(dǎo)致氣機(jī)不利出現(xiàn)脅腹疼痛，大便不通，脈象緊弦等一系列癥狀的病證時(shí)，可用下陽法重劑大黃附子湯主之?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》說：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯[4]?！边@里的“脅下”，是包括兩脅及腹部而言。脅下偏痛，即所謂左脅下或右脅下痛，而非兩脅下俱痛。脈緊弦主寒主痛，是典型的寒實(shí)內(nèi)結(jié)之象。發(fā)熱不是在表，也非陽明腑實(shí)。在表，其脈當(dāng)??；在陽明腑實(shí)，其脈當(dāng)數(shù)。本證發(fā)熱而脈象緊弦，乃由于寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)，陽氣抗力所致。故《金匱要略心典》說：“脅下偏痛而脈緊弦，陰寒成聚，偏著一處，雖有發(fā)熱，亦是陽氣被郁滯所致。是以非溫不能已其寒，非下不能去其結(jié)，故曰宜以溫藥下之[5]?！本C上可知，下陽法針對(duì)的是寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽氣郁滯證。陽氣奮力向上向外搏擊，大黃加桂枝之溫以和其表；陽氣郁滯在里，阻遏不通，大黃加附子之熱以溫其里，總以攻下藥加溫陽藥合加，組成下陽法為原則。后世《本事方》[6]即遵此原則，發(fā)明溫脾湯，由厚樸、甘草、干姜、桂心、附子、大黃等藥組成，將仲景下陽法輕劑與重劑合方加減而成，可謂更為周到，于臨床中更為實(shí)用。

吐陽法與下陽法針對(duì)的實(shí)邪都是偏寒性，吐陽法中之寒邪還夾雜了痰濕，下陽法中則寒邪更甚，基本無痰濕了，更極端。還有，兩法其實(shí)原理是一樣的，只不過一個(gè)病位在上焦，一個(gè)在下焦，在上焦者，由上而吐之；在下焦者，由下而排之。兩法均屬于攻邪之法，用時(shí)快、狠、準(zhǔn)！打邪實(shí)一個(gè)措手不及，擒賊先擒王。但是二法注意事項(xiàng)也差不多，要精確把握用藥時(shí)機(jī)和用量，這不光考驗(yàn)一個(gè)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)，同時(shí)也考驗(yàn)一個(gè)醫(yī)生的膽量，不是每個(gè)人都敢在臨床用此二法的呀！

吐陽、下陽二法是為了解救被郁滯之陽氣，具體選擇吐法還是下法是需要根據(jù)患者的表現(xiàn)，因?yàn)槿梭w感邪時(shí)陽氣自然奮起反抗祛邪外出，選擇吐法時(shí)患者常表現(xiàn)為氣上沖、反胃等，其實(shí)是陽氣受郁而上沖欲自救而未果，故我們順應(yīng)陽氣，因而吐之。同理，下陽法病患寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽氣欲散寒結(jié)打開通路，故而表現(xiàn)為或發(fā)熱、或脅痛、或腹脹，故而溫下同用組成下陽法。吐陽、下陽兩法必須都針對(duì)陽氣郁滯病機(jī)，方可稱得上叫吐陽、下陽法，否則與陽氣無關(guān)的病機(jī)，不在此總結(jié)范圍內(nèi)。法無定法，勢(shì)無定勢(shì)，病無定病，一切都是以臨床療效為準(zhǔn)。

觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，是仲景總的臨床思路，我們?cè)谥倬芭R床思路上，以“陽氣”為主線，將其大部分治法方藥串起，其目的就是突出主線作用，便于歸納總結(jié)，更好地服務(wù)臨床。人身自有大藥，陽氣就是根本，無論怎么變化，萬變不離其宗，都是以陽氣為中心。

26 消陽法

陽氣與血液津液之間的密切關(guān)系，決定了血液津液出現(xiàn)病變，必定是陽氣首先出了問題。故《景岳全書》說：“夫人之有生，無非受天地之氣化耳。及其成形，雖有五行五志五臟六腑之辨，而總推血?dú)庵?。然血無氣不行，血非氣不化。故經(jīng)曰：血者神氣也。然則血之與氣，誠異名而同類，而實(shí)推氣為之主。是以天地間，陰陽變遷，運(yùn)數(shù)治亂，凡神神奇奇，作用于杳冥莫測(cè)之鄉(xiāng)者，無非氣化所為。使能知此，而氣得其正，則何用弗臧。一有違和，而氣失其正，則何往弗否？故帝曰：百病生于氣也[7]。”《格致余論》說得更清楚：“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁則濁[8]?！碑?dāng)陽氣抗邪無力，失去正常功能的陽氣變成壞陽，與病邪、血液、津液一起凝固成團(tuán)，沉積在人體，變成腫塊、積滯、巖瘤，也就是古人所說的癥瘕，宜用消散壞陽導(dǎo)致的氣血痰瘀凝固的消陽法治療?！督饏T要略·瘧病脈證并治第四》[4]中治療瘧母的鱉甲煎丸條文，講述了瘧病遷延過久，人體陽氣抗邪能力漸漸不支，形成壞陽假血依痰，結(jié)成包塊，居于脅下而成瘧母的過程。此時(shí)宜急除壞陽，否則瘧病寒熱就很難痊愈，形成惡性循環(huán)，危及生命安全。丸中重用鱉甲，利用鱉甲之堅(jiān)清散壞陽之凝固，配大黃、桃仁、 蟲、蜣螂等剔除壞血，以人參、阿膠、桂枝、芍藥補(bǔ)充陽氣，共奏消散壞陽之功。現(xiàn)代臨床上多用于治療肝癌、肝硬化、肝脾腫大，效果甚佳。另外，仲景治療五勞七傷、陽氣虛極的羸瘦證，明言是“內(nèi)有干血”，這個(gè)“干血”就是壞陽與血液相凝而成，明示其治須“緩中補(bǔ)虛”，“緩”在這里是使喪失鋒芒，緩解緊張局面的意思。用什么辦法呢？還是消陽法。選用大黃 蟲丸消散壞陽與血液凝固而成的干血，干血去則鋒芒解，體內(nèi)緊張局面得到了緩解，再予補(bǔ)充陽氣不遲。

用陽氣為主導(dǎo)的思想探討陽氣病變，可以解決很多理論上的困惑，譬如“緩中補(bǔ)虛”，這個(gè)“緩”字怎么解？望文生義，又是從中焦脾胃解，風(fēng)馬牛不相及的事，讓人摸不著頭腦。譬如現(xiàn)代流行的活血化瘀法，其瘀血的根在哪里？只講其標(biāo)，不記其本，所以活血化瘀法在現(xiàn)代有濫用之弊，一個(gè)好端端的桂枝茯苓丸硬往活血法上套，只會(huì)使傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)上的路越走越窄。仲景陽氣學(xué)說的橫空出世，可以使中醫(yī)學(xué)理論上信而有征，臨床上廣開思路，學(xué)習(xí)上茅塞頓開，何樂而不為呢！

27 軟陽法

陽氣，有一個(gè)重要功能，就是衛(wèi)外。是說陽氣挾水津行于體表，像霧露一樣均勻地覆蓋在人體皮膚腠理，起著抵御邪氣，保護(hù)人體健康的作用。如果人體遭受外邪或內(nèi)邪的侵犯，衛(wèi)外之陽氣會(huì)第一時(shí)間處于應(yīng)急狀態(tài)，陽氣繃緊，正邪分爭。所以《內(nèi)經(jīng)》說：“陰者，藏精而起亟也，陽者，衛(wèi)外而為固也”、“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”、“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也[1]。”如果人體陽氣充足，陽氣抗邪有力，則邪去正安，陽氣由緊急狀態(tài)恢復(fù)到正常舒緩狀態(tài)，則人體無病。如果外邪或內(nèi)邪，與陽氣勢(shì)均力敵，處于膠滯狀態(tài)，陽氣長時(shí)間繃緊張急，不能舒緩平復(fù)，人體必然會(huì)出現(xiàn)病態(tài)或潛在終將暴發(fā)的未病狀態(tài)。軟陽法，即是針對(duì)陽氣繃緊張急不能平復(fù)狀態(tài)的一種針對(duì)性很強(qiáng)的治法。

陽氣因外邪或內(nèi)邪侵犯，陽氣與邪膠爭，長時(shí)間處于繃緊張急狀態(tài)，如果是在人體皮表，則會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、煩躁等癥。如果消耗了水津，則會(huì)出現(xiàn)口干口渴等癥。所以《傷寒論》149條說：“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散[2]?！辈≡陉枺湟庥卸阂皇侵覆∥辉诒?，二是指陽氣在皮膚腠理部位奮起抗?fàn)?。因處理不?dāng)，被涼水一激，結(jié)果使陽氣更加繃緊張急不能回復(fù)，皮膚出現(xiàn)了很多如米粒大小的結(jié)節(jié)，因?yàn)橄牧怂?，又有外邪，所以?huì)出現(xiàn)口干但不想飲水自救的癥狀。仲師處予文蛤散治療。

文蛤，又稱為蛤蜊，味咸，性微寒。咸能軟堅(jiān)，陽氣處于繃緊張急不能舒緩狀態(tài)，實(shí)際上也是一種“堅(jiān)”的表現(xiàn)，只不過是無形之堅(jiān)，而非人體肉眼可查的有形之堅(jiān)，給予文蛤散治療，說明文蛤咸能軟陽氣之堅(jiān)，能使繃緊張急的陽氣回復(fù)到正常的舒緩狀態(tài)?；蛴袉?，這么多咸的中藥，為什么獨(dú)選文蛤軟陽？這其實(shí)是一個(gè)人們?cè)陂L期生活中摸索出來的經(jīng)驗(yàn)問題。記得上個(gè)世紀(jì)九十年代，我在海南三亞儋州一帶行醫(yī)，海南只有春夏兩季，大多時(shí)候是艷陽高照，天蒸地?zé)?，好在夜晚海風(fēng)吹來，又涼爽宜人。但白天則氣溫居高不下，揮汗如雨，我們中醫(yī)常說陽加于陰謂之汗，在這種氣候下陽氣長時(shí)間地處于一種應(yīng)急狀態(tài)，勞作了一天的人們往往感到疲軟乏力，口干口渴，雖然海南當(dāng)?shù)赜惺挚煽诘墓瞎耸撸荒芙庖粫r(shí)之急，真正把陽氣回復(fù)到舒緩狀態(tài)，尚力有不逮之處。這時(shí)候我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)厝藗儾妥郎?，有一份必不可少的湯，就是用冬瓜加?dāng)?shù)厥a(chǎn)的蛤蜊一起煮的不加任何輔料的清湯，此湯喝下去，沁人心脾，馬上滿口生津，渾身暖暖，直呼“軟和”，生活實(shí)踐說明文蛤軟陽之功是切實(shí)存在的。

《金匱要略》中說：“渴欲飲水不止者，文蛤散主之……吐后，渴欲飲水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風(fēng)，脈緊，頭痛[4]?！备鶕?jù)此說，我常用治血糖、血脂過高的病人。因?yàn)檫@類患者常年膏梁厚味，飲食不節(jié)，須知膏梁厚味在體內(nèi)長年積存，是要靠陽氣推動(dòng)運(yùn)化的，也就是說陽氣常年累月處于繃急張緊狀態(tài)，時(shí)間久了，也會(huì)憔悴的，陽氣必竟是活生生的物質(zhì)，陽氣憔悴了，功能退化了，糖尿病、高脂血癥、痛風(fēng)、高血壓病甚至腦血管意外就產(chǎn)生了。丁小鵬等[9]認(rèn)為脾主運(yùn)化水濕，脾失運(yùn)化，則水濕泛溢成痰飲，痰飲為陰邪，易阻滯氣機(jī)而為瘀，最終形成痰瘀，阻滯血脈而發(fā)腦血管意外。而用文蛤給這類患者長期服用，竟都能收到意外之效。說明文蛤軟陽之功確切，仲師之言不虛。