朱懷宇，程 軸，邵 勇，王星全

（1.重慶市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)燕青門正骨療法保護單位，重慶 400010；2.重慶正剛中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400020）

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型之一［1-3］，股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底以下、小轉(zhuǎn)子下緣水平以上的骨折［4］，是老年人的常見損傷，患者平均年齡較股骨頸骨折高，老年人的股骨粗隆間骨折常在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生，股骨上端的結(jié)構(gòu)變化對骨折的發(fā)生與骨折的固定有較大影響。股骨粗隆間部血運豐富，骨折時出血多，但愈合好，很少有骨不連發(fā)生。針對股骨粗隆間骨折的治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療中包括手法復(fù)位后，患肢“丁”字鞋、皮膚牽引，骨牽引等治療。手術(shù)治療中包括外固定支架［5］、多枚釘、側(cè)方釘板、髓內(nèi)釘系統(tǒng)、人工假體置換術(shù)等。燕青門正骨手法特點是“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、輕”的手法，對骨折進(jìn)行整復(fù)，既減輕患者的痛苦，又減少了對骨折部位的二次損傷。我院自2010年8月至2016年8月，用燕青門正骨手法復(fù)位加骨牽引治療股骨粗隆間骨折90例療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共90例，男38例、女52例，年齡49-88歲，受傷時間至就診時間0.5h～7天。跌傷80例、交通事故車內(nèi)受傷10例，合并有糖尿病31例、高血壓病19例、冠心病20例、老年癡呆5例，骨質(zhì)疏松85例。骨折類型按Evans分類法［6］，Ⅰ型（順粗隆間無移位型）20例，Ⅱ型（順粗隆間有移位型）43例，Ⅲ型（順粗隆間粉碎性）20例，Ⅳ型（逆股骨粗隆粉碎性）7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，無臟器功能障礙，無病理性骨折，閉合性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，開放性骨折、治療中斷者。

2 治療方法

燕青門正骨手法復(fù)位方法（以右髖關(guān)節(jié)為例）。①患者仰臥位，第1助手站在患者右側(cè)，面向患者下肢方向，將雙手放于患者骨盆的髂前上棘固定骨盆。②第2助手站在患者右側(cè)，面向患者頭部方向，用的左手扶住患者右側(cè)腘窩及膝關(guān)節(jié)外側(cè)，右手握住右內(nèi)踝及后踝。③術(shù)者立于患者右側(cè)，右手由內(nèi)側(cè)握住骨折遠(yuǎn)端小粗隆部，左手由外側(cè)握住骨折遠(yuǎn)端大粗隆部。④遠(yuǎn)端第2助手使患者右下肢屈髖屈膝并外展外旋患肢，然后內(nèi)收內(nèi)旋順勢向下牽引右下肢，與此同時，術(shù)者右手卡住小粗隆，左手向下推擠大粗隆并內(nèi)旋患肢，遠(yuǎn)端第2助手將患肢牽引放平。⑤復(fù)位后右下肢置于外展30°中立位，測量雙下肢長度是否等長，右下肢無外翻外旋，則正骨手法復(fù)位完成。

固定方法。給予患者患肢外展30°、屈髖30°、屈膝20°中立位骨牽引固定，選擇股骨髁上骨牽引。用骨牽引相比皮牽引有效牽引力更大，穩(wěn)固性更好，方便醫(yī)生管理。①將損傷的下肢布朗牽引支架上；②自髕骨上緣近側(cè)1cm內(nèi)畫一條與股骨垂直的橫線，再沿腓骨小頭前緣與股骨內(nèi)髁隆起最高點，各作1條與髕骨上緣橫線相交的垂直線，相交的兩點作為標(biāo)志，即克氏針出點；③常規(guī)消毒、戴無菌手套，用2%利多卡因局部麻醉皮膚、皮下，接著穿入骨膜，注射入足量麻藥；④穿針前應(yīng)用11號刀片預(yù)先再大腿內(nèi)側(cè)標(biāo)記點做1個小切口，刺入克氏針，用手搖鉆轉(zhuǎn)透至對側(cè)骨皮質(zhì)，而后敲擊針尾使其穿出外側(cè)皮膚標(biāo)記點，使兩側(cè)牽引針外露部分等長。安裝牽引弓，再牽引架上進(jìn)行牽引；⑤牽引重量，成人按體重的1/7或1/8計算，在牽引的一周到兩周內(nèi)經(jīng)常測量肢體長度或床旁X線檢查，爭取在一到兩周內(nèi)調(diào)整好。

辨證施治。早期（1～2周）外敷燕青門之經(jīng)驗方紅腫膏活血化瘀、消腫止痛，中期（3～4周）外敷燕青門之經(jīng)驗方青腫膏接骨續(xù)筋，后期（4～6周）外敷燕青門之經(jīng)驗方養(yǎng)骨膏，強筋健骨、促進(jìn)骨折生長。骨牽引完成后，牽引期間結(jié)合燕青門下肢鍛煉功法，囑患者做踝、趾關(guān)節(jié)的主動背伸跖曲活動及股四頭肌靜力性功能鍛煉，骨牽引4周后適當(dāng)加強患肢膝關(guān)節(jié)的屈曲活動，防止膝關(guān)節(jié)僵硬，解除骨牽引后患肢不負(fù)重情況下，做屈髖屈膝、外旋、內(nèi)旋、跪膝等功能鍛煉，松解髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉。期間每3天換藥1次，復(fù)位后3、7、14、30、42天攝床旁片復(fù)查，根據(jù)患者骨折對位對線情況來調(diào)整骨折牽引重量、患肢的外展、屈曲的角度。一般牽引重量為4～6kg（根據(jù)患者體重來決定），骨折1月后牽引重量維持2～3kg。根據(jù)復(fù)查DR片骨折骨痂生長的情況， 6～7周可解除骨牽引固定。

3 觀察指標(biāo)

愈合時間為X線片出現(xiàn)骨折線模糊時間，負(fù)重時間為解除骨牽引至下床負(fù)重行走的天數(shù)，并發(fā)癥髖內(nèi)翻畸形愈合，肢體短縮、膝關(guān)節(jié)僵直程度。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Harris評分［8］。優(yōu)：髖部外觀無畸形，無疼痛，髖關(guān)節(jié)活動無障礙，肌力無減弱，X線片示骨折愈合，無髖內(nèi)翻。良：有輕度疼痛，患髖活動略受限，自覺肌力減弱，X線片示骨折基本愈合，頸干角減小但在正常范圍。可：活動時疼痛，患髖活動受限，肌力減弱，X線片示骨折基本愈合，頸干角略小于110度。差：患髖活動及行走時疼痛，活動受限，肌力減弱，患肢短縮，X線片示骨折愈合不良，髖內(nèi)翻。

5 治療結(jié)果

90例均獲隨訪及X片復(fù)查，隨訪時間為13～48個月，平均18月。全部獲骨性愈合，無延遲愈合或不愈合，愈合時間4～8周，平均7.6周。后遺留髖內(nèi)翻（頸干角在115°～125°）6例，其中3例合并肢體短縮（1～1.5cm），6例均屬不穩(wěn)定骨折。年齡在80歲以上，順股骨粗隆間粉碎性骨折4例，反粗隆間骨折2例。有3例輕度跛行，其余髖、膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。

Harris髖關(guān)節(jié)功能評分90～100分74例，80～89分10例，70～79分4例，低于70分2例。

6 討 論

由于患者多數(shù)為高齡患者，內(nèi)科疾病較多、病情復(fù)雜，對疼痛的耐受性較差，因此在行燕青門正骨手法之前一定要詳細(xì)詢問患者的既往史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查以了解基礎(chǔ)疾病，進(jìn)行全面評估。運用燕青門正骨九法的“撥云見日”兩手交于胸前，右手在上，左手在下，呈弓步架勢，上半身稍向后傾，兩人面對面站立。用來矯正骨折的重疊移位。用“猿猴縮身”雙掌交叉穿掌，左手在里、右手在外，同時左腳落地，成弓步，左掌變勾手平舉駕于左側(cè)，右手抱于胸前，目視患處，用來矯正股骨粗隆的外旋移位。用“虬龍得勢”落仆步，右掌抱于左腕，呈仆步抱拳，跟半步震腳，用來矯正骨折的側(cè)方移位。燕青門正骨手法特點“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、輕”的手法，對骨折進(jìn)行整復(fù)，既減輕患者的痛苦，又減少了對骨折部位的二次損傷，為骨折愈合創(chuàng)造有利的條件。復(fù)位時曲髖屈膝的角度不宜過大，以免造成近端向前移位，患肢固定于外展30°、屈髖30°、屈膝20°中立位。

無移位的股骨粗隆間骨折或有移位的股骨粗隆間骨折復(fù)位后，以骨牽引外固定患肢制動。早期當(dāng)活血化瘀、消腫止痛，燕青門正骨派損傷方中三七粉、桃仁、紅花、川芎、延胡索、舒筋草等活血化瘀、消腫止痛。中期以接骨續(xù)筋為主，燕青門正骨派療骨方中黃芪、骨碎補、續(xù)斷杜仲、隔山撬等接骨續(xù)筋。后期補益肝腎、強筋壯骨，燕青門燕青門正骨派補骨方中杜仲、白芍、熟地、骨碎補、自然銅、鹿角膠、何首烏等補益肝腎、強筋壯骨。使骨折斷端瘀血去、新血生，有利于骨痂的生長，促進(jìn)骨折的愈合，同時，也可以縮短骨牽引和臥床時間，減少并癥，加快髖膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。