張亮，楊亞林，孫偉粽，李文輝，鞏鵬飛，楊理，王凱

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見疾患，極外側(cè)腰椎間盤突出癥(FLLDH)是LDH的一種特殊類型，約占LDH患者總數(shù)0.7%～11.7%[1],根據(jù)間盤突出位置分為椎間孔內(nèi)型、椎間孔外型及混合型。FLLDH診斷困難，漏診率約30%，漏診會導(dǎo)致定位錯(cuò)誤，術(shù)后疼痛不緩解，手術(shù)失敗，因此術(shù)前確診非常重要。隨著CT和MRI臨床廣泛應(yīng)用，F(xiàn)LLDH確診率得以提高[2]。FLLDH治療策略較多，從傳統(tǒng)開放到微創(chuàng)內(nèi)鏡間盤摘除術(shù)，但最佳方式仍存爭議。本研究就5年來國內(nèi)外關(guān)于FLLDH的診治進(jìn)展作一綜述。

1 FLLDH的定義及流行病學(xué)、解剖學(xué)特點(diǎn)

1.1 定義及流行病學(xué) FLLDH是LDH的一種特殊類型，為突出椎間盤壓迫同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根(出口根)，從而引起以下肢劇烈根性疼痛為典型表現(xiàn)的一類LDH。根據(jù)CT和MRI表現(xiàn)將其分為3種類型，即椎間孔內(nèi)型(Ⅰ型)、椎間孔外型(Ⅱ型)及混合型(Ⅲ型)。Abdullah[3]首次報(bào)道FLLDH。FLLDH發(fā)生率約占LDH患者總數(shù)0.7%～11.7%，好發(fā)于老年人，高峰期為60歲左右，最常累及L4～L5間隙，然后依次為L3～L4、L5～S1、L2～L3間隙。

1.2 解剖學(xué)特點(diǎn) FLLDH常壓迫出口根背根神經(jīng)節(jié)(DRGs)，DRG位置與FLLDH及疼痛密切相關(guān)。DRG本身體積相對于神經(jīng)根粗達(dá)2倍，內(nèi)有豐富感覺神經(jīng)元。DRG受壓后大鼠疼痛閾值減低3倍，提示DRG與疼痛密切相關(guān)。DRG對來自椎間盤機(jī)械和化學(xué)性刺激非常敏感，常出現(xiàn)劇烈神經(jīng)根性疼痛，但運(yùn)動(dòng)損傷癥狀并不明顯[4]。

研究表明，90%DRG位于椎弓根下方，且位置越高椎間孔外DRG比例越高，提示高位FLLDH在LDH中比例較高。L4DRG多位于椎間孔內(nèi)(86.1%～72.8%)，因此L4～L5間隙FLLDH發(fā)病率最高，L5DRG位于椎管內(nèi)者占19.2%，椎間孔內(nèi)者占72.8%，椎間孔外者占8.0%，而S1DRG則多位于椎管內(nèi)，因此基本無受壓可能，影像學(xué)上S1DRG也未見壓迫。DRG除受到突出間盤壓迫以外，可能被上關(guān)節(jié)突(70.6%)或其他結(jié)構(gòu)壓迫。而神經(jīng)根凹陷多由于DRG位于在椎管內(nèi)引起，隨著DRG位置遠(yuǎn)移而消失。上腰椎FLLDH發(fā)病原因常在于老年患者退變導(dǎo)致了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向的改變。研究表明，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角越冠狀面化，F(xiàn)LLDH發(fā)病率越高。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角冠狀面化患者承受外界應(yīng)力時(shí)，可能出現(xiàn)外側(cè)的纖維環(huán)撕裂，繼而導(dǎo)致FLLDH。L5～S1FLLDH并不多見，約占2%～4%[5]，L5神經(jīng)根壓迫常為多因素，由患者獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)決定，如關(guān)節(jié)突相對較大、椎弓根寬大、腰椎前突增大、椎間隙相對高度降低，這些因素均導(dǎo)致椎間孔相對狹窄。除此外，腰椎髂腰韌帶常通過椎間孔外區(qū)而形成神經(jīng)根卡壓。由于這些病理因素的存在，微小的間盤突出、骨贅極可能出現(xiàn)神經(jīng)根卡壓癥狀。

2 FLLDH的診斷

FLLDH的正確診斷需臨床癥狀、體征及影像學(xué)相結(jié)合。

2.1 臨床表現(xiàn) FLLDH診斷難度高，漏診率極高，原因在于FLLDH臨床表現(xiàn)與和影像不一致[6]，即影像學(xué)異常者未必有臨床癥狀，而有劇烈下肢放射痛的患者影像學(xué)檢查椎管內(nèi)未必能發(fā)現(xiàn)與癥狀相符合的突出椎間盤。FLLDH漏診常帶來極差的術(shù)后結(jié)果及并導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。FLLDH臨床表現(xiàn)為神經(jīng)根性單側(cè)下肢劇烈放射痛，多伴夜間靜息痛，疼痛非常劇烈常與惡性腫瘤混淆，此需鑒別。

FLLDH患者查體具有特異性下肢放射痛，疼痛定位與神經(jīng)分布區(qū)非常一致，L2～L3間隙FLLDH表現(xiàn)為大腿內(nèi)側(cè)疼痛，L3～L4、L4～L5間隙FLLDH患者疼痛分別位于大腿前側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)，此是與其他類型間盤突出及腫瘤顯著差異之處，為DRG受到突出間盤組織直接壓迫和炎癥刺激所致。相反FLLDH患者往往不具備LDH典型臨床表現(xiàn)如腰痛、活動(dòng)受限、直腿抬高試驗(yàn)陽性，尤其不存在運(yùn)動(dòng)障礙，此為特殊之處[3]。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 如患者有完整的影像學(xué)檢查結(jié)果，F(xiàn)LLDH可以在術(shù)前做出明確診斷。CT、MRI是FLLDH重要的影像學(xué)檢查方法。

2.2.1 CT CT是診斷FLLDH的首選方法。典型FLLDH表現(xiàn)在CT平掃中并不常見，正后方間盤突出容易診斷，而在平時(shí)閱片中并不過多關(guān)注FLLDH，容易忽視極外側(cè)出口根的問題。當(dāng)FLLDH與椎管內(nèi)狹窄或間盤突出共存，同一階段走行根有明顯壓迫，均易漏診。漏掃病變部位(層數(shù)不夠、掃描不夠薄或缺乏矢狀位掃描)，髂骨腰椎重疊，腰椎退變椎間隙狹窄，這些都導(dǎo)致CT極難發(fā)現(xiàn)FLLDH出現(xiàn)漏診。FLLDH大多為Ⅱ型脫出，脫出組織向椎間孔外上方游離，只有高分辨率CT薄層掃描能發(fā)現(xiàn)，且掃描部位必須正確(應(yīng)包括椎間盤相鄰上神經(jīng))[7]。

2.2.2 MRI 與CT檢查相比，MRI不僅無創(chuàng)且能同時(shí)提供矢狀位、冠狀位像，使臨床工作者獲得更多信息。Moon等[8]對MRI的特定影像學(xué)特征進(jìn)行分析，提出MRI診斷的可靠性。FLLDH典型MRI表現(xiàn)為椎間盤偏心性改變、椎間孔狹窄、出口根走行異常、神經(jīng)根水腫。MRI掃描矢狀面成像應(yīng)包括椎間孔及椎間孔外，增加掃描范圍。椎間盤偏心改變被忽略時(shí)常被認(rèn)為是間盤的非對稱改變或簡單間盤突出，椎間孔狹窄形態(tài)分為環(huán)形、頭尾型，其對于FLLDH陽性預(yù)測值在L5～S1、L4～L5分別為7%、1%，陰性預(yù)測值可達(dá)到100%。DRG不對稱分布提示存在病變[9]。出口根走行異常是指出口根在椎間孔內(nèi)始發(fā)后走行非水平方向而是更偏向頭側(cè)。神經(jīng)根顯影缺陷和走行銳利也包含于其中，異常走行神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)走行偏向頭側(cè)多于水平。當(dāng)神經(jīng)根與硬膜夾角>60°提示椎間孔內(nèi)存在壓迫。在FLLDH患者中，椎間孔處神經(jīng)根由于擠壓往往變細(xì)，稱之為根高征。對于FLLDH陽性預(yù)測值在L5神經(jīng)根為12%，在L4神經(jīng)根2%，陰性預(yù)測值可達(dá)到100%[9]。神經(jīng)根水腫是指椎體水平面下神經(jīng)根擴(kuò)大，直徑大小近乎DRG，原因多在于DRG受壓。FLLDH患者神經(jīng)根水腫發(fā)生率為3%，這種征象更容易合并椎間孔狹窄，發(fā)生率65%，神經(jīng)根水腫合并出口根走行異常發(fā)生率為96%，100%合并椎間孔狹窄[9]。椎間孔形態(tài)于矢狀面MRI清晰可見，旁矢狀面觀察可明確椎間孔狹窄，但椎間孔狹窄也可常見于無癥狀老年人，具有較高假陽性率。Kim等[10]報(bào)道，相對于CT，3T-MRI對人體的損害更小，能減少FLLDH的漏診率，對于FLLDH的診斷具有很高的輔助價(jià)值。

特殊MRI對于診斷FLLDH更有價(jià)值。由于神經(jīng)根解剖走行并不為單平面，向外且又向斜向前方走行，普通MRI有其缺陷性。多種特殊位置MRI聯(lián)合應(yīng)用可有效減低FLLDH漏診率，通過3DMRI可測量神經(jīng)根斜度，從而發(fā)現(xiàn)有癥狀FLLDH。Sung等[11]比較了78對神經(jīng)根受壓且確診為FLLDH患者的普通MRI和3D MRI圖像，發(fā)現(xiàn)MRI軸位加矢狀位成像并不能提高確診率，采用3D圖像可提高診斷準(zhǔn)確性。Takeuchi等[12]報(bào)道冠斜面MRI可提高L5～S1間隙FLLDH檢出陽性率。根據(jù)冠斜面MRI測量椎間孔脊神經(jīng)角(FSN)。如FSN大于10°，則高度懷疑FLLDH，特異性可達(dá)94%。MRI和MRM檢查結(jié)果顯示在老年患者中，椎間孔狹窄和出口根走行異常非常普遍，并不能提示病灶神經(jīng)根，MRM最大優(yōu)點(diǎn)在于能清晰看到神經(jīng)根水腫，尤其在間盤突出情況下。

2.2.3 電生理體感神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP) SNAP是區(qū)分椎間孔內(nèi)外壓迫的方法[13]。在椎間孔內(nèi)及以遠(yuǎn)， DRG本身及遠(yuǎn)端神經(jīng)根損傷。SNAP可出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為SNAP波幅下降或消失。有學(xué)者報(bào)道患側(cè)減低較健側(cè)可達(dá)到50%，而椎管內(nèi)神經(jīng)根壓迫 SNAP則正常。因此SNAP可作為FLLDH鑒別方法，缺點(diǎn)在于約38.9%患者DRG存在于椎管內(nèi)。因此SNAP并不能完全排除椎管內(nèi)壓迫。此外，部分老年患者可能無法引出SNAP。

2.2.4 選擇性神經(jīng)根阻滯 選擇性神經(jīng)根阻滯是確診病變間隙的一種有創(chuàng)方法。盡管CT及MRI能確診大多數(shù)FLLDH，但當(dāng)影像學(xué)檢查顯示患者存在多節(jié)段椎管狹窄、臨床表現(xiàn)復(fù)雜時(shí)，選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)即成為一種有效確診責(zé)任間隙的方法。Larry等[14]對215例LDH患者進(jìn)行術(shù)前選擇性神經(jīng)根阻滯，并結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)，診斷準(zhǔn)確率為95%，尤其對再次手術(shù)患者該方法更為有效。

3 FLLDH的治療

FLLDH患者多有劇烈神經(jīng)根性痛，部分患者保守治療效果尚可，多數(shù)患者需手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方案包括常規(guī)開放減壓術(shù)和微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)。常規(guī)手術(shù)減壓徹底，但損傷大；微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)創(chuàng)傷小，可作為首選，但手術(shù)難度大。無論傳統(tǒng)開放還是微創(chuàng)手術(shù)，適應(yīng)證選擇是手術(shù)成功關(guān)鍵。

3.1 非手術(shù)治療 患者首次發(fā)病病程短或病程雖長但臨床癥狀較輕者，可行非手術(shù)治療。通過嚴(yán)格臥床休息、口服止痛及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，部分癥狀可得到緩解，但常常無法根治疼痛，因此多數(shù)患者最終采用手術(shù)治療。

3.2 傳統(tǒng)開放手術(shù) 可充分減壓和切除椎間盤,臨床療效好，但術(shù)中需牽拉和剝離腰骶肌肌肉。Ⅰ型和Ⅲ型FLLDH患者椎間盤游離碎塊常發(fā)生移位,需切除部分骨結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大切除范圍，影響腰椎節(jié)段穩(wěn)定性，可導(dǎo)致脊柱退變加重、脊柱不穩(wěn)，因此術(shù)中常需要加用內(nèi)固定[15]。

為減少肌肉牽拉并發(fā)癥，Wiltse等[16]開發(fā)了旁中央經(jīng)肌肉入路技術(shù),在關(guān)節(jié)突外側(cè)做切口,減少牽拉,降低神經(jīng)損傷危險(xiǎn)[17, 18]。經(jīng)椎旁肌間入路顯著改善了Ⅱ型FLLDH治療結(jié)果,椎旁入路手術(shù)成功率為71%～88%,入路有關(guān)損傷因肌肉剝離和關(guān)節(jié)突切除減少而降低[19, 20]，但該入路缺乏解剖標(biāo)志，術(shù)中定位困難，因此處理Ⅰ型FLLDH較為困難。

3.3 微創(chuàng)手術(shù)入路

3.3.1 內(nèi)窺鏡手術(shù) 顯微鏡下椎間盤切除術(shù)切口小，視野清楚，可安全完成神經(jīng)根減壓，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕且可以迅速恢復(fù)活動(dòng)[21]，目前已成為國際上治療FLLDH的常用術(shù)式。而微創(chuàng)內(nèi)窺鏡通道擴(kuò)張技術(shù)通過可擴(kuò)張通道并在其內(nèi)完成間盤摘除、神經(jīng)減壓，可根據(jù)穩(wěn)定性加用椎間植骨融合、椎弓根釘固定，對于FLLDH合并退行性腰椎不穩(wěn)定患者作為最佳手術(shù)適應(yīng)證[22]。根據(jù)間盤突出部位及解剖特點(diǎn)，Ⅰ型FLLDH采用椎板間入路，Ⅱ型經(jīng)橫突間入路，Ⅲ型經(jīng)小關(guān)節(jié)入路[23, 24]。該手術(shù)可同時(shí)切除上關(guān)節(jié)突[25]。Khawaja 等[26]報(bào)道用顯微鏡下椎間盤切除術(shù)治療16例患者，臨床有效率可達(dá)93.75%，缺點(diǎn)是顯微內(nèi)鏡手術(shù)視野和操作空間有限，手眼配合相對困難，可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷、止血困難等并發(fā)癥，有一定學(xué)習(xí)曲線。

3.3.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡間盤切除術(shù)(PELD) PELD是真正脊柱全內(nèi)鏡手術(shù)[27]，已成為治療FLLDH的最新術(shù)式，尤其適合I型FLLDH。目前，PELD被認(rèn)為是治療FLLDH首選手術(shù)方案[28]，甚至可治療復(fù)發(fā)性LDH[29]及高度游離移位LDH[30, 31]，更有用其治療馬尾神經(jīng)綜合征的報(bào)道。PELD微創(chuàng)，適合兒童FLLDH。

PELD術(shù)中依據(jù)突出椎間盤部位決定穿刺和工作通道放置。 Ⅰ型FLLDH 穿刺針尖位于椎弓根中線和椎間盤后緣, 進(jìn)針點(diǎn)和角度相對靠外和水平。Ⅱ型FLLDH穿刺針尖應(yīng)位于椎間孔外和椎間盤后緣前方, 進(jìn)針點(diǎn)和角度相對靠內(nèi)和垂直;無論與傳統(tǒng)開放手術(shù)還是與顯微椎間盤切除以及顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除手術(shù)比較,PELD更加微創(chuàng)、 出血極少。局部麻醉安全可靠[32], 通過內(nèi)窺鏡下充分清除突出椎間盤,神經(jīng)根直接減壓,可進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形[33, 34]。PELD缺點(diǎn)在于操作難度高，學(xué)習(xí)曲線陡峭[35]。術(shù)者需經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，具備良好的與FLLDH相關(guān)的局部解剖知識和三維分析能力，掌握經(jīng)皮穿刺和內(nèi)窺鏡操作技術(shù)，術(shù)中操作要輕柔，開展該技術(shù)時(shí)對Ⅱ型和Ⅲ型FLLDH應(yīng)慎重選用，否則可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在前50例患者中，并發(fā)癥較高，但采用導(dǎo)航技術(shù)可明顯提高學(xué)習(xí)效率。

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