王君琴

（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院中醫(yī)科，北京100048）

《傷寒論》辨太陽病脈證并治上二十條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！痹摲骄哂姓{(diào)和營衛(wèi)、扶陽固表之功效，臨床只要辨證準(zhǔn)確，可以應(yīng)用在多種疾病，并且療效顯著，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用舉隅報(bào)道如下。

1 自汗、漏汗

患者劉某，男，26歲，體態(tài)微胖，曾因某夏天貪涼久呆于空調(diào)屋達(dá)數(shù)月，此后出現(xiàn)自汗不止，易感冒，后背發(fā)涼，陣陣惡風(fēng)，他自己的話比別人都怕冷，納可，二便可，舌淡紅苔薄白，脈浮緩。予桂枝附子湯加減，處方如下：桂枝15 g，白芍20 g，甘草 10 g，大棗 12 g，制附子（先煎）15 g，桑葉 30 g，生龍骨 20 g，生牡蠣 20 g，黃芪 30 g，白術(shù) 15 g，生姜10 g，細(xì)辛6 g。5劑后患者汗出惡風(fēng)癥狀大為好轉(zhuǎn)，繼服10劑痊愈。

按：本例患者汗漏不止，畏風(fēng)，惡寒，屬汗出日久導(dǎo)致陽虛，陽虛進(jìn)一步加重衛(wèi)表不固，正如《臨證指南·汗》謂“陽虛自汗”也，辨證營衛(wèi)失調(diào)、陽虛不固，正與桂枝加附子湯病機(jī)契合，方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，制附子溫經(jīng)復(fù)陽、固表止汗。桑葉性味甘寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“除寒熱，出汗”，清初名醫(yī)傅青主譽(yù)之為“收汗之妙品”。龍骨、牡蠣調(diào)和陰陽、潛鎮(zhèn)攝納，共桑葉加強(qiáng)斂汗之力，黃芪、白術(shù)益氣固表，細(xì)辛加強(qiáng)助陽之力。全方共奏助陽止汗之功。

2 頑固性濕疹

患者薛某，女，63歲，患慢性濕疹10余年，以腹部、雙下肢大片皮疹為主，伴瘙癢無度，數(shù)年間服湯劑無數(shù)，癥狀鮮有好轉(zhuǎn)，近2年靠服抗過敏藥維持，最近抗過敏藥也較差，以皮膚皮疹伴重度瘙癢為主，苦不堪言，再次尋求草藥治療，已服他醫(yī)7劑不效，余查處方仍是一派清熱解毒利濕之劑，追問病史，患者極度怕冷伴自汗，常常顏面周身大汗淋漓，口中和，二便調(diào)，舌淡苔白略水滑，脈沉細(xì)，予桂枝加附子湯合苓桂劑化裁，處方如下：桂枝 15 g，白芍 20 g，生姜 15 g，大棗 15 g，制附子（先煎）15 g，茯苓 30 g，白術(shù) 15 g，烏梢蛇 12 g，防風(fēng) 15 g，地膚子 30 g，白鮮皮30 g，黃芪 30 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，甘草12 g。7劑后怕冷出汗、瘙癢都大為好轉(zhuǎn)，繼服14劑已無怕冷出汗，瘙癢止，濕疹基本痊愈。

按：濕疹是一種非常常見的過敏性皮膚病，常表現(xiàn)為多形性皮疹，按發(fā)病過程，可分為急性，亞急性和慢性3種，初期常以濕熱多見，但該患者病程已久，且屢用清熱解毒之品，已陽氣大傷，詳問病史，患者極度怕冷且冷汗淋漓，結(jié)合舌脈，辨證陽虛水泛、營衛(wèi)失和，擬桂枝加附子湯使陽復(fù)表和，固陽以攝陰，苓桂術(shù)甘湯健脾利濕，烏梢蛇、防風(fēng)、地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢，且取風(fēng)藥勝濕之義，黃芪益氣固表，巴戟天、淫羊藿增強(qiáng)助陽之力，辨證用藥準(zhǔn)確，所以患者瘙癢無度的頑固性濕疹，才能收到立竿見影之效。

3 鼻 炎

患者王某，男，51歲，每年于春季發(fā)作打噴嚏、流清涕，伴鼻癢，眼睛癢，今年癥狀明顯加重，清涕連綿不斷，遇寒更甚，西醫(yī)診為過敏性鼻炎，予服孟魯斯特、西替利嗪，每日各1片，癥狀改善不明顯，特來尋求中醫(yī)治療，伴隨癥：面色不華，納差，倦怠乏力，畏寒，常自汗出，舌淡苔白，舌體胖，脈浮緩，予桂枝加附子湯合玉屏風(fēng)散加減如下：桂枝15 g，白芍 20 g，甘草 10 g，大棗 12 g，制附子（先煎）15 g，蒼耳子 15 g，辛夷花 12 g，茯苓 30 g，蒼術(shù) 15 g，細(xì)辛 6 g，黃芪 30 g，白術(shù) 15 g，防風(fēng) 15 g，烏梅15 g，蟬蛻15 g，生姜15 g。5劑后鼻癢、流清涕、自汗、畏寒都明顯好轉(zhuǎn)，繼服10劑善后。

按：過敏性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等為特征的一種常見病［1］。若不及時(shí)有效地治療，將嚴(yán)重影響患者日常的生活質(zhì)量?！夺t(yī)方考》中說：“若陽氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕?！蔽艺J(rèn)為清涕連綿不斷也可以看作是“遂漏不止”的一種延伸，本案伴遇寒更甚，畏寒自汗，舌淡苔白脈緩，辨證屬脾肺陽虛，營衛(wèi)不和，寒濕阻滯，鼻竅不利。附子主一身之陽氣，桂枝加附子湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，扶陽固表，佐玉屏風(fēng)散益氣固表，蒼耳子、辛夷花散風(fēng)通竅，茯苓、蒼術(shù)健脾祛濕，烏梅、蟬蛻有“脫敏煎”之義，細(xì)辛助陽散寒，共奏溫補(bǔ)脾肺，扶助元陽，調(diào)和營衛(wèi)，溫化寒濕，通鼻竅散陰霾斂涕液之義。

4 雷諾氏綜合征

張某，女，48歲，因雙手指冷痛3年就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手手指遇冷刺激，比如冬天未戴手套室外勞作，或較長時(shí)間接觸冷水后，出現(xiàn)雙手指變青或變白或變紫并伴有手指疼痛，曾在外院診斷為：“雷諾氏綜合征”?；颊呱噘|(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。擬桂枝加附子湯合當(dāng)歸四逆湯，處方如下：桂枝 15 g，白芍 15 g，甘草 10 g，干姜 10 g，制附子（先煎）15 g，當(dāng)歸 20 g，川芎 15 g，雞血藤 30 g，黃芪 30 g，細(xì)辛 6 g，陳皮 15 g，王不留行15 g，劉寄奴15 g，阿膠珠10 g，炙麻黃10 g。7劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服14劑善后。

按：雷諾氏綜合征是一組以肢端皮膚對稱性、發(fā)作性蒼白、發(fā)紺和潮紅為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱肢端動脈痙攣癥，至今原因不明，常因受寒等因素誘發(fā)，且大部分是年輕女性患者［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“血痹”范疇，究其病機(jī)乃寒邪凝結(jié)，瘀滯脈絡(luò)，四末失于溫煦，屬陽虛血虧寒凝的病理表現(xiàn)，其中桂枝溫通經(jīng)脈，附子回陽暖臟，干姜、麻黃、細(xì)辛、黃芪回陽救逆、溫經(jīng)散寒，歸芎芍、阿膠、雞血藤養(yǎng)血活血、祛瘀止痛，陳皮行氣。王不留行活血通閉，劉寄奴活血化瘀，這兩味藥均有改善“微循環(huán)”的作用，全方共起回陽救逆、溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之效。

5 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

患者王某，男，48歲，公司銷售人員，形體適中，無高血壓病史，常年嗜煙酒大餐，一年前因猝然暈厥被送醫(yī)院搶救，發(fā)現(xiàn)一支冠脈狹窄大于90%，被放置兩個(gè)支架，此后養(yǎng)病在家，一年來常覺心中悸動，惡風(fēng)，夏天也不敢吹電扇，一天數(shù)次冷汗，要更換數(shù)次內(nèi)衣，伴乏力，近日每天有短暫胸痛胸悶發(fā)作數(shù)次，又住我院心內(nèi)科，請中醫(yī)科會診，視舌淡紅苔白略膩，脈沉細(xì)濡，納可，便調(diào)，口不渴，予桂枝加附子湯合瓜蔞薤白湯加減。處方如下：桂枝 20 g，白芍 15 g，甘草 15 g，大棗 15 g，制附子（先煎）30 g，瓜蔞 20 g，薤白 12 g，防風(fēng) 15 g，透骨草 30 g，丹參 20 g，桃仁 12 g，當(dāng)歸 15 g，紅景天 15 g，茯苓 30 g，山藥 30 g，干姜 12 g，枳殼 15 g。7劑后患者胸悶胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，惡風(fēng)減輕，汗出減少但仍有，此后微加減共服兩月痊愈。

按：本案心悸胸悶胸痛，惡寒自汗，結(jié)合舌脈，證屬心陽不足，陽虛不固，衛(wèi)外失司夾痰瘀互阻證［3］。心陽虧虛，心氣不足，心失所養(yǎng)，故心悸胸悶；心陽虧虛，失于溫煦，衛(wèi)表失固，則畏寒膚冷，汗出惡風(fēng)；痰瘀交阻故見胸痛徹背，不得安臥，伴舌苔白膩。以桂枝溫通心陽，附子補(bǔ)火助陽，桂枝、甘草、干姜通心陽利血脈，瓜蔞、薤白豁痰，桃仁、丹參、當(dāng)歸活血養(yǎng)血，茯苓、山藥健脾化痰，防風(fēng)、透骨草祛風(fēng)透表。現(xiàn)代藥理研究紅景天有改善心臟供氧的作用，全方共具溫通心陽、豁痰化瘀、通行血脈、調(diào)和營衛(wèi)的作用。

6 討論

桂枝加附子湯出自醫(yī)圣張仲景《傷寒論》，治太陽病汗不得法，汗出不止，導(dǎo)致陰陽兩傷，予桂枝加附子湯解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)、扶陽固表又兼健脾胃。其中附子回陽暖臟，桂枝振奮氣血，達(dá)衛(wèi)氣以和營解??；白芍?jǐn)筷幒蜖I，調(diào)和肝氣。桂芍合伍，寒溫得宜，收斂合拍，剛?cè)嵯酀?jì)，發(fā)散不傷陰，酸斂不礙邪；姜、棗、甘草和營健中，相輔相成，共奏調(diào)營衛(wèi)和陰陽之功，用于營衛(wèi)不和的體虛自汗，營衛(wèi)不和的過敏性鼻炎，營衛(wèi)不和的頑固性濕疹最為相宜。桂枝湯減生姜加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草其實(shí)就是當(dāng)歸四逆湯，以當(dāng)歸補(bǔ)血通脈；以桂枝、細(xì)辛、通草通陽散寒，三者與當(dāng)歸、白芍相配還有調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和氣血的作用；以附子，干姜扶陽；治手足厥寒脈細(xì)欲絕的雷諾病療效很好。而第5個(gè)案例中，汗為心之液，汗出過多而心陽受傷，自覺心中悸動，桂枝加附子湯扶陽和營之余，還隱藏著桂枝甘草湯甘溫扶虛補(bǔ)心胸陽氣之意，其中桂枝色赤又氣味辛溫，故能上補(bǔ)心陽之虛，又兼溫養(yǎng)血脈之寒；佐用甘草，意在桂甘相合，使辛甘化陽，益氣暖胸，溫暢血脈，心肌得養(yǎng)而心悸自安。

臨床上凡屬表陽虛、營衛(wèi)不和、元陽虧損、寒邪閉阻，需解表止汗、調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)散寒、扶助元陽者，不必拘泥于何病何科，運(yùn)用桂枝附子湯隨癥加減變化，均能收到滿意效果。這也充分體現(xiàn)了辨析病機(jī)的重要性和必要性，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治理論的精髓！