楊 柳 劉玉山 史文宗 吳寧渤 齊曦明 劉蘭祥

秦皇島市第一醫(yī)院心理醫(yī)學科，河北 秦皇島 066000

腦卒中后抑郁癥(post stroke depression，PSD)是指腦卒中引發(fā)的抑郁性障礙，是腦卒中后常見的并發(fā)癥[1]，國內PSD的發(fā)病率20%～60%[2]。有研究報道，腦卒中后1個月內PSD患病率為17%[3]。國外研究顯示，PSD發(fā)生率在腦卒中后3～6個月時達到高峰[4]。PSD增加了腦卒中患者的病死率和致殘風險[5-6]，嚴重影響患者的康復預后。

重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magne-tic stimulation，rTMS)作為一種無創(chuàng)的電生理治療技術，越來越多地應用于治療多種神經、精神疾病[7]，對抑郁癥的治療有肯定的療效[8]。rTMS不但能治療抑郁狀態(tài)，也能改善肢體運動功能康復[9]，從而提高生活質量。

1 對象與方法

1．1一般資料選擇2014-01—2015-04在秦皇島市第一醫(yī)院神經內科、老年科住院的患者114例。入組標準：(1)腦卒中符合第4屆腦血管病會議制定的診斷標準，首次發(fā)病，頭CT或MRI確診；(2)抑郁癥符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版的診斷標準[10]，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)24項版本，評分≥8分[11]；(3)病情相對穩(wěn)定，無交流障礙，能表達個人感受，同意參加研究；(4)2周內未使用任何抗精神病藥物；(5)既往無精神障礙史及癲癇史；(6)體內無金屬植入物。隨機分為rTMS聯(lián)合治療組、抗抑郁藥組及對照組各38例。rTMS聯(lián)合治療組男28例，女10例；年齡(57.53±13.26)歲；抗抑郁藥組男26例，女12例，年齡(56.28±11.23)歲；對照組男27例，女11例，年齡(54.00±14.54)歲。3組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法3組均進行腦血管病常規(guī)治療，聯(lián)合治療組、抗抑郁藥組在常規(guī)治療基礎上加入抗抑郁藥(氟西汀)治療。同時，聯(lián)合治療組給予高頻rTMS治療，采用武漢依瑞德公司生產的CCY-Ⅰ型磁場刺激儀，標準蝶型線圈，治療時將線圈放在左側前額葉背外側區(qū)，線圈與頭皮相切。參數(shù)設置：頻率10 Hz，90%運動閾值，每次刺激5 s，每天脈沖總數(shù)1 500個，每周5次，共持續(xù)8周。對照組進行假性刺激：隨機選擇線圈放置部位，治療時線圈平面與患者頭部形成90°垂直。

1．3療效評定于磁刺激治療前、治療后第4周、8周末分別采用上?；菡\測試軟件提供的漢密爾頓抑郁量表(24項)進行評分，總分<8分為無抑郁，8～20分為輕度抑郁，>20分為中、重度抑郁。

2 結果

治療第4、8周末，治療前抗抑郁藥組、聯(lián)合治療組內HAMD評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療第4周末，3組HAMD評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療第8周末，抗抑郁藥組、聯(lián)合治療組HAMD評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，抗抑郁藥組、聯(lián)合治療組HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

治療第4周末，聯(lián)合治療組HAMD評分下降幅度較抗抑郁藥組明顯(P<0.05)；治療第8周末，聯(lián)合治療組與抗抑郁藥組HAMD評分下降幅度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組治療前后HAMD評分比較分)

注：組內比較，*P<0.05

表2 2組治療后HAMD評分下降幅度比較分)

3 討論

作為腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，PSD嚴重影響神經功能的康復，導致患者日常生活能力下降，抑郁癥狀和神經功能缺損的存在降低了患者的生存質量[12]。對PSD患者早期及時抗抑郁治療可顯著提高存活率[13]，改善神經功能缺損癥狀和認知障礙[14-15]。研究表明，中樞神經系統(tǒng)去甲腎上腺素和5-羥色胺降低在PSD的發(fā)生、發(fā)展過程中可能起關鍵作用[16]，以抗抑郁藥治療PSD，療效肯定[17]。本研究顯示，抗抑郁藥組治療8周后，HAMD評分與治療前相比有顯著性差異，說明抗抑郁藥對PSD的治療有良好的療效，通過提高腦內5-HT濃度，改善了抑郁癥狀[18]。

經顱磁刺激作為一種不良反應小、無創(chuàng)性治療工具，國外已有將其作為抑郁癥的標準療法之一[19]。研究表明，rTMS在治療焦慮障礙、抑郁障礙方面有肯定的效果。關于rTMS治療腦卒中后抑郁癥的機制，有研究認為，與rTMS調整雙側大腦皮質興奮性，提高腦內去甲腎上腺素、5-羥色胺及乙酰膽堿類神經遞質水平，增加局部腦血流量和代謝水平有關[20]。本研究提示，在治療早期，抗抑郁藥聯(lián)合rTMS治療較單純抗抑郁藥治療，起效更快，對PSD抑郁癥狀改善更明顯。國內有研究顯示，高頻rTMS聯(lián)合抗抑郁藥對PSD有較好的治療效果，相對于常規(guī)抗抑郁藥治療起效更快[21]，與本研究一致。本研究提示，隨著治療的進展，在改善PSD患者抑郁癥狀方面抗抑郁治療與聯(lián)合治療的療效相當，與國內程素滿等[22]研究一致。對于PSD患者，除關注抑郁癥狀外，神經功能的恢復也是近年的研究熱點，國內研究報道，rTMS可減輕PSD患者神經功能缺損程度[22-23]，隨著治療進展，rTMS聯(lián)合藥物治療的神經功能康復效果優(yōu)于單獨的抗抑郁藥治療，甚至療效優(yōu)于藥物加心理治療[24]。作為一種新技術，rTMS對PSD的治療安全、有效。高頻rTMS聯(lián)合抗抑郁藥能更快改善PSD患者的抑郁癥狀，不同頻率rTMS對神經功能康復的作用有待進一步深入研究。

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(收稿2017-01-15 修回2017-11-27)