晏 楨

武警四川總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 樂山 614000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為一種由于腦動(dòng)脈壁遭受較大壓力后而產(chǎn)生的瘤狀突出，極易并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，癥狀表現(xiàn)為頸部和腰背部疼痛、昏迷、神經(jīng)癥狀等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者處于植物生存狀態(tài)或產(chǎn)生死亡[1-3]。外科手術(shù)為目前臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要手段，開顱夾閉術(shù)雖可減輕因動(dòng)脈瘤壓迫而引發(fā)的各種臨床癥狀，減少動(dòng)脈瘤血供，降低術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但存在對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)高等缺陷。近來年，隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，血管內(nèi)支架植入輔助彈簧圈栓塞術(shù)逐漸被引入該病治療中，王健等[4]研究指出，其能于血管內(nèi)實(shí)施操作，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、無需開顱等優(yōu)點(diǎn)。但由于該術(shù)式對(duì)儀器設(shè)備要求較高，且操作難度大，加之動(dòng)脈瘤本身復(fù)雜性，造成臨床對(duì)具體采用何種術(shù)式治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤尚爭(zhēng)議較大。近年來相關(guān)研究指出，sICAM-1、S100β蛋白等血清學(xué)指標(biāo)在該病發(fā)生、發(fā)展中有著重要作用，對(duì)其表達(dá)水平施行檢測(cè)有助于疾病療效與預(yù)后評(píng)估[5]。本研究選擇114例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，分為2組予以不同術(shù)式治療，旨在分析血管內(nèi)支架植入輔助彈簧圈栓塞治療該病的效果。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取武警四川總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科2013-08—2016-10顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者114例，依照術(shù)式不同分為對(duì)照組和觀察組，各57例。觀察組男26例，女31例；年齡41～73(52.94±8.20)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)13例；病變發(fā)生部位：后循環(huán)動(dòng)脈6例，后交通動(dòng)脈22例，前交通動(dòng)脈26例，其他3例。對(duì)照組男25例，女32例；年齡39～74(53.62±7.83)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)11例；病變發(fā)生部位：后循環(huán)動(dòng)脈7例，后交通動(dòng)脈21例，前交通動(dòng)脈25例，其他4例。2組性別、病變發(fā)生部位、Hunt-Hess分級(jí)、年齡等臨床資料均衡可比(P>0.05)，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1．2病例選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版《外科學(xué)》中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且通過CTA或DSA檢查證實(shí)；均在發(fā)病72 h內(nèi)接受治療；能配合達(dá)成隨訪；患者或其家屬知情同意本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ級(jí)與Ⅴ級(jí)者；合并腦外傷、腦梗死者；合并肝、腎、肺、心等臟器功能嚴(yán)重異常者；合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙及心源性休克者。

1．3方法2組均給予腦脊液引流、降顱壓、防止腦血管痙攣、預(yù)防再出血、鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療。

1．3．1 對(duì)照組：采取開顱夾閉術(shù)：全麻，依據(jù)術(shù)前CTA或DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤做出的定位診斷結(jié)果，在頭部做弧形切口(具體手術(shù)入路依照動(dòng)脈瘤大小、位置等情況確定)，切開頭皮、皮下組織和骨膜，而后翻轉(zhuǎn)皮瓣，并進(jìn)行顱骨鉆孔，應(yīng)用銑刀制作骨窗，打開硬膜，順腦裂分離直到動(dòng)脈瘤，應(yīng)用血管夾暫時(shí)阻斷載動(dòng)脈瘤，細(xì)致分離動(dòng)脈瘤和粘連，以合適動(dòng)脈瘤夾對(duì)動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉；移除阻斷夾，明確瘤頸夾閉效果良好且未見出血后，硬膜下置引流管，關(guān)閉切口。

1．3．2 觀察組：采取血管內(nèi)支架植入輔助彈簧圈栓塞術(shù)：全麻、全身肝素化，以Seldinger技術(shù)經(jīng)由股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管，并施行腦血管造影檢查，依據(jù)動(dòng)脈瘤情況，于患者頸內(nèi)動(dòng)脈或者椎動(dòng)脈中置入指引導(dǎo)管(規(guī)格：6 F)，而后將ProwierSeiectPius輸送微導(dǎo)管于微導(dǎo)絲輔助下通過動(dòng)脈瘤段血管，在微導(dǎo)絲退出后，沿著輸送導(dǎo)管將Enterprise神經(jīng)介入支架系統(tǒng)推送到導(dǎo)管前端；依據(jù)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈測(cè)量所得的有關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)微導(dǎo)管與微導(dǎo)絲施行塑形，并將微導(dǎo)管于導(dǎo)絲、導(dǎo)管輔助下放置在動(dòng)脈瘤腔中；以半釋放技術(shù)緩慢釋放支架；脫逸出的微彈簧圈可被處于半張開狀態(tài)的支架金屬絲所阻隔，解脫彈簧圈需于明確彈簧圈位置已穩(wěn)定后，即當(dāng)經(jīng)過血管造影檢查證實(shí)彈簧圈處于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)后，以電解方式對(duì)其進(jìn)行釋放解脫；之后選取彈簧圈需小一規(guī)格以逐步填塞動(dòng)脈瘤，直到瘤腔被致密填塞，在微導(dǎo)管緩慢退出后再完全釋放支架；術(shù)畢去除導(dǎo)管鞘，以血管封堵器閉合股動(dòng)脈，并對(duì)穿刺點(diǎn)施行壓迫，加壓包扎。

1．3．3 血清指標(biāo)測(cè)定方法：2組術(shù)前、術(shù)后1周采集清晨空腹血樣3 mL，離心提取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)、S100β蛋白水平，試劑盒均購(gòu)自北京樂博生物科技有限公司，有關(guān)操作均嚴(yán)格依照試劑盒說明書施行。

1．4觀察指標(biāo)(1)術(shù)前、術(shù)后1周神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后1周以NIHSS量表評(píng)價(jià)2組神經(jīng)功能缺損情況，分值范圍0～42分，評(píng)分越低神經(jīng)功能缺損越輕[7]。(2)術(shù)前、術(shù)后1周血清sICAM-1、S100β蛋白水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(4)術(shù)前、術(shù)后1 a生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)與術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率、預(yù)后情況，術(shù)后隨訪1 a，以腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分量表(QOL)評(píng)價(jià)2組術(shù)前、術(shù)后1 a生活質(zhì)量，滿分60分，分值越低生活質(zhì)量越差[8]；以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(GOS)評(píng)估2組預(yù)后情況，包括Ⅴ級(jí)(恢復(fù)較好)、Ⅳ級(jí)(中度殘疾)、Ⅲ級(jí)(重度殘疾)、Ⅱ級(jí)(植物生存)、Ⅰ級(jí)(病死)5個(gè)等級(jí)[9]。

2 結(jié)果

2．1 2組NIHSS評(píng)分比較術(shù)前2組NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周2組NIHSS評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組NIHSS評(píng)分情況對(duì)比分)

2．2 2組血清sICAM-1、S100β蛋白水平比較術(shù)前2組血清sICAM-1、S100β蛋白水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周2組血清sICAM-1、S100β蛋白水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清sICAM-1、S100β蛋白水平對(duì)比

2．3 2組并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(10.53%)低于對(duì)照組(24.56%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [n(%)]

2．4 2組預(yù)后情況及復(fù)發(fā)率比較觀察組術(shù)后 1 a預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組預(yù)后情況及復(fù)發(fā)率對(duì)比 [n(%)]

2．5 2組QOL評(píng)分比較術(shù)前2組QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 a 2組QOL評(píng)分均較術(shù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2．6觀察組典型病例治療前后影像學(xué)圖像見圖1～2。

表5 2組QOL評(píng)分情況對(duì)比分)

注：評(píng)價(jià)生活質(zhì)量時(shí)已剔除死亡病例

圖1 治療前影像學(xué)檢查圖像 A：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤治療前正位圖像；B：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤治療前側(cè)位圖像；C：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤治療前側(cè)位圖像；D：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤治療前工作位圖像

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于40～60歲中老年女性，病因尚未明確，多認(rèn)為與腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈管壁局部腔內(nèi)壓力升高、高血壓、血管炎等多種因素密切相關(guān)，存在較高發(fā)病率與致殘、致死率[10-11]。有關(guān)研究指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是造成患者殘疾與死亡的重要原因，首次破裂出血后48 h內(nèi)患者的病死率可高達(dá)25%左右[12]。故在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤起病后進(jìn)行及時(shí)有效治療對(duì)抑制病情進(jìn)展、降低患者病死率具有重要意義。

圖2 治療后影像學(xué)檢查圖像 A：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤治療后正位圖像；B：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤治療后側(cè)位圖像；C：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤治療后正位圖像

外科手術(shù)為目前臨床治療該病的重要手段，雖療效肯定，操作簡(jiǎn)單，但對(duì)腦組織與周圍組織的創(chuàng)傷大，術(shù)后易產(chǎn)生腦血管痙攣、腦積水、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且患者術(shù)后恢復(fù)較慢[13-14]。隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)逐漸發(fā)展，血管內(nèi)支架植入輔助彈簧圈栓塞術(shù)逐步被應(yīng)用于臨床，滑修之[15]研究報(bào)道，采取該術(shù)式治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可明顯提高治療效果(治療良好率達(dá)71.43%)，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，改善患者預(yù)后。采用血管內(nèi)支架植入輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療優(yōu)勢(shì)在于：(1)有關(guān)操作可于血管內(nèi)施行，可有效避免開顱手術(shù)創(chuàng)傷重的缺陷，減少對(duì)動(dòng)脈瘤周圍組織造成的干擾，提升手術(shù)安全性，加速患者康復(fù)進(jìn)程；(2)可有效降低動(dòng)脈瘤囊中血流量，減少血流沖擊，降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)；(3)支架和瘤頸部彈簧圈可產(chǎn)生相互作用，組成均勻致密網(wǎng)格完全封閉瘤頸，進(jìn)而有效改變瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀況，加速血栓生成，且支架和瘤頸部彈簧圈組成的新生內(nèi)膜較為平整，進(jìn)而使得覆蓋瘤頸的新生內(nèi)膜亦較為平整，有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)采用該術(shù)式后瘤頸處內(nèi)膜更牢固，有利于為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)創(chuàng)造物質(zhì)基礎(chǔ)，加速瘤頸及載瘤血管重塑[16-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率小于對(duì)照組，預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組。充分表明應(yīng)用血管內(nèi)支架植入輔助彈簧圈栓塞治療可有效降低患者神經(jīng)功能損傷程度，減少并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況，改善其預(yù)后情況。

此外，近年來相關(guān)研究報(bào)道，sICAM-1、S100β蛋白等血清學(xué)指標(biāo)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效與預(yù)后評(píng)估中具有重要作用，其中sICAM-1為一種細(xì)胞間黏附分子，多存在于神經(jīng)細(xì)胞、粒細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，可誘導(dǎo)細(xì)胞同細(xì)胞外基質(zhì)之間以及細(xì)胞之間產(chǎn)生相互黏附，于機(jī)體的防御系統(tǒng)中起著重要作用，但若其含量異常升高則可加速中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及白細(xì)胞等炎性細(xì)胞產(chǎn)生大量聚集，造成血管內(nèi)皮受損，加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展，最終促進(jìn)動(dòng)脈瘤生成，提升其破裂出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]；S100β蛋白為膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)記蛋白之一，于腦損傷后，其表達(dá)水平可顯著升高，進(jìn)一步誘發(fā)腦細(xì)胞凋亡，加重神經(jīng)組織損傷程度[20-21]。本研究結(jié)果中，術(shù)后1周觀察組sICAM-1、S100β蛋白水平低于對(duì)照組。表明采用該方案治療可有效降低患者術(shù)后血清sICAM-1、S100β蛋白水平，亦從側(cè)面證實(shí)其有效性，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 a觀察組QOL評(píng)分高于對(duì)照組。提示采用該方案治療可明顯提高患者生活質(zhì)量。

綜上，應(yīng)用血管內(nèi)支架植入輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者效果肯定，可有效降低其術(shù)后血清sICAM-1、S100β蛋白水平及神經(jīng)功能損傷程度，減少并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況，改善其生活質(zhì)量及預(yù)后情況。但本研究所選樣本量少，研究結(jié)果是否存在廣泛效力仍需臨床增加樣本量進(jìn)一步探究。

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(收稿2017-11-18 修回2018-01-06)