甄艷華 邱敬濤 盧學(xué)峰 喻紅霞

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450014

中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是胎兒常見的先天性畸形之一，超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的重要檢查方法。本研究通過對4 211例孕婦4 475個(gè)胎兒在11～13+6周胎兒進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，探討11～13+6周胎兒系統(tǒng)超聲檢查在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1一般資料2013-10—2016-07在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行11～13+6周早孕期超聲篩查的孕婦，共4 211個(gè)(4 475個(gè)胎兒)，其中單胎妊娠3 955例，雙胎妊娠248例，三胎妊娠8例，孕婦年齡19～46歲，平均28.6歲，孕齡 77～97 d，平均89.7 d。對于月經(jīng)不規(guī)律的孕婦，采用經(jīng)超聲測量CRL估測孕齡。

1．2儀器與方法采用GE Voluson-E8、Philips IU 22等超聲診斷儀，經(jīng)腹部超聲凸陣探頭頻率3.5～5.0 MHz，腔內(nèi)超聲探頭頻率5.0～8.0 MHz。所有孕婦常規(guī)行經(jīng)腹部超聲檢查，孕婦體型肥胖或高度懷疑胎兒結(jié)構(gòu)畸形者經(jīng)受檢者同意后行經(jīng)陰道超聲檢查。檢查內(nèi)容：(1)孕婦子宮及雙附件區(qū)情況；(2)確認(rèn)子宮內(nèi)胎兒個(gè)數(shù)，若為多胎妊娠，確定胎兒的絨毛膜性和羊膜囊個(gè)數(shù)，觀察羊水、胎盤情況；(3)測量CRL、雙頂徑、頭圍、股骨長徑等生長參數(shù)，確定胎兒的孕周；(4)測量NT，觀察鼻骨；(5)全面掃查評估胎兒的解剖結(jié)構(gòu)，包括胎兒肢體、內(nèi)臟和顏面部等；(6)觀察胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具體的切面有：頭胸部正中矢狀切面、胎兒脊柱長軸切面、側(cè)腦室水平橫切面、小腦及后顱窩池切面。中樞神經(jīng)系統(tǒng)顯示內(nèi)容包括：顱骨、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)(腦中線、腦室、脈絡(luò)叢、丘腦、小腦以及顱后窩池)、脊柱。

1．3產(chǎn)前檢查及處理方法11～13+6周超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重畸形，如露腦畸形、無腦畸形、全前腦、嚴(yán)重開放性脊柱裂等，建議行胎兒染色體檢查，對其父母進(jìn)行進(jìn)一步的遺傳咨詢，并告知胎兒父母胎兒的預(yù)后，建議胎兒父母終止妊娠；對孕11～13+6周中樞神經(jīng)系統(tǒng)篩查陰性而繼續(xù)妊娠的孕婦，進(jìn)行中晚孕期胎兒超聲系統(tǒng)篩查。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n) 和定性百分比(%)表示。

2 結(jié)果

2．1 11～13+6周超聲檢查結(jié)果11～13+6周系統(tǒng)超聲篩查共檢出胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形44例，其中露腦畸形22例，無腦畸形9例，全前腦6例，腦膨出3例，脊柱裂2例，單純腦積水2例；44例病例中1例為雙絨雙羊雙胎之一無腦畸形，另一胎兒為陰性發(fā)現(xiàn)，該孕婦于孕35+3周早產(chǎn)，正常兒存活，無腦兒新生兒期死亡；2例無腦畸形在檢查時(shí)已為難免流產(chǎn)；2例單純腦積水胎兒于孕18周復(fù)查，證實(shí)仍然為腦積水，孕婦選擇引產(chǎn)；其余39例胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形均屬于嚴(yán)重畸形，預(yù)后差，均選擇直接引產(chǎn)。

2．2中晚孕期胎兒超聲檢查結(jié)果11～13+6周系統(tǒng)超聲篩查中樞神經(jīng)系統(tǒng)篩查為陰性，中晚孕期系統(tǒng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常的有25例，其中單純腦積水10例，小腦發(fā)育不良6例，脊柱裂4例，全前腦2例，胼胝體發(fā)育不良2例，腦膨出1例。

2．3統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果將本組孕11～13+6周系統(tǒng)超聲篩查結(jié)果與引產(chǎn)后及中晚孕超聲篩查結(jié)果情況進(jìn)行對照(見表1)，孕11～13+6周診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為63.8%、100%、100%、99.4%。

表1 孕11～13+6周超聲篩查結(jié)果與引產(chǎn)后及中晚孕超聲篩查結(jié)果對照表 (n)

3 討論

胎兒先天性畸形是引起宮內(nèi)死胎、新生兒死亡以及新生兒殘疾的重要原因，畸形兒的出生給患兒家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)和巨大壓力，所以胎兒畸形的產(chǎn)前篩查顯得尤為重要。中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是胎兒最為常見的先天性畸形之一，占先天性胎兒畸形的40%～50%[1]。產(chǎn)前超聲在診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形方面陽性率較高，特別是中晚孕期超聲檢出率近年來一直呈上升趨勢。高有淑等[2]研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)畸形的超聲檢查結(jié)果和經(jīng)最終引產(chǎn)、尸檢和出生后證實(shí)的符合率為100%。隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，超聲儀器分辨率的提高，以及三維、四維超聲的普遍應(yīng)用，產(chǎn)前超聲能夠把一些嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)畸形的篩查時(shí)間由中孕期提前到11～13+6周，MICHAILIDIS等[3]研究表明，運(yùn)用二維超聲對早孕期胎兒進(jìn)行系統(tǒng)掃查，其解剖結(jié)構(gòu)的顯示率可達(dá)93.7%。盡早發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形，在早孕期做出診斷并給予及時(shí)的干預(yù)，有著非常重大的意義。

3．1 11～13+6周可檢查出的較為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部分結(jié)構(gòu)在孕11～13+6周可清晰顯示，包括顱骨光環(huán)、腦中線、側(cè)腦室、蝴蝶形強(qiáng)回聲脈絡(luò)叢等，在11～13+6周可檢查出無腦畸形、露腦畸形、全前腦、腦膨出、開放性脊柱裂等較為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

3．1．1 無腦畸形和露腦畸形：無腦畸形是由露腦畸形發(fā)展而來，兩者是同一疾病的兩個(gè)不同的發(fā)展階段，其病因是顱骨的缺失，導(dǎo)致腦組織暴露于羊水中，形成露腦畸形。露腦畸形一般在孕18～22周進(jìn)展為典型的無腦畸形[4]，所以早孕期超聲診斷露腦畸形明顯多于無腦畸形，在本組病例中有22例露腦畸形和9例無腦畸形在早孕期被檢出，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

3．1．2 全前腦：全前腦根據(jù)其程度的不同可分為三個(gè)類型，包括無葉全前腦、半葉全前腦和葉狀全前腦。無葉全前腦在孕11～13+6周就有典型的超聲表現(xiàn)：腦中線消失，丘腦融合，蝴蝶形強(qiáng)回聲脈絡(luò)叢無法顯示，所以在早孕期便能做出正確診斷，本組病例早孕期診斷的6例全前腦其中有4例為無葉全前腦。半葉全前腦的超聲表現(xiàn)為大腦半球后半部及側(cè)腦室的后角分開，額葉無半球間裂，側(cè)腦室前角相連，兩側(cè)丘腦常常融合或者不完全融合。本組病例中有2例為半葉全前腦在早孕期檢查出，1例早孕期陰性，中孕期檢出。葉狀全前腦是全前腦中最輕的一種，主要表現(xiàn)為：大腦半球的前裂隙和后裂隙均發(fā)育較好，丘腦也左右各一個(gè)，有一部分融合，在冠狀面可見側(cè)腦室的前角在中線相連，早孕期難以診斷，本組病例中早孕期檢查陰性，中晚孕檢出的3例全前腦有2例為葉狀全前腦。

3．1．3 腦膨出：腦膨出在孕11～13+6周的超聲表現(xiàn)為顱骨強(qiáng)回聲光環(huán)不完整，有部分缺損，在顱骨缺損處可見囊性回聲或軟組織包塊膨出，較大的腦膨出腦中線顯示不清或者腦中線偏移，側(cè)腦室變形，脈絡(luò)叢失去正常蝴蝶形。小型腦膨出產(chǎn)前超聲有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)[5]。本組病例中有3例腦膨出在早孕期超聲檢出，1例較小的腦膨出在中晚期檢查中發(fā)現(xiàn)。

3．1．4 脊柱裂：目前胎兒開放性脊柱裂的產(chǎn)前超聲診斷多在中孕期進(jìn)行[6]，脊柱裂在孕11～13+6周超聲聲像圖上無明顯異常改變，LACHMANN等[7]在早孕期利用胎兒腦干增寬、四腦室及后顱窩池寬度減少來篩查胎兒開放性脊柱裂。在中孕期發(fā)現(xiàn)脊柱裂典型的超聲表現(xiàn)得以診斷，但隱性的脊柱裂病變很難顯示出來。本組病例中有2例開放性脊柱裂在早孕期檢出，4例開放性脊柱裂早孕期漏診，2例隱形脊柱裂在早孕期漏診。報(bào)道稱[8]，脊柱裂在孕20周左右超聲顯示最清晰，故脊柱的觀察應(yīng)在孕17～18周后進(jìn)行，早孕期的脊柱檢查僅可檢查出少部分的畸形。

3．1．5 腦積水：腦積液由脈絡(luò)叢產(chǎn)生，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，在顱內(nèi)保持著動(dòng)態(tài)平衡，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都將會(huì)導(dǎo)致胎兒腦積水的發(fā)生，比如腦脊液產(chǎn)生過多、排出障礙或吸收障礙[9]。在早孕期由于側(cè)腦室內(nèi)充滿強(qiáng)回聲脈絡(luò)叢，腦積水診斷困難，所以早孕期診斷胎兒腦積水應(yīng)當(dāng)慎重。隨著孕周的增大，腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)及腦室系統(tǒng)逐漸發(fā)育完全，中孕期超聲能夠發(fā)現(xiàn)增寬的腦室系統(tǒng)，診斷腦積水比較容易。本組早孕期診斷2例單純腦積水，在中孕18周檢查時(shí)證實(shí)仍然為腦積水；其余10例腦積水早孕期檢查為陰性，在中晚孕期才被檢出。

3．2 11～13+6周超聲篩查的局限性胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育是一個(gè)非常復(fù)雜并且不斷發(fā)展的過程，部分結(jié)構(gòu)在早孕期就已發(fā)育，而一些結(jié)構(gòu)在早孕期未完全發(fā)育，比如透明隔腔要到孕16周以后才可以顯示，胼胝體在孕20周左右發(fā)育完成，故診斷胼胝體發(fā)育不全應(yīng)在孕20周后[10]，小腦蚓部也要到孕20～22周之后才發(fā)育完全，因此早孕期超聲無法對胼胝體和小腦蚓部這些結(jié)構(gòu)作出有無異常的評判[11]。本組病例中有6例小腦發(fā)育不良和2例胼胝體發(fā)育不良在早孕期檢查為陰性，中孕期檢查發(fā)現(xiàn)異常。還有一些畸形通常在晚孕期才表現(xiàn)出來，如部分腦積水、顱內(nèi)腫瘤、小頭畸形等，早孕期超聲不能做出診斷。

孕11～13+6周系統(tǒng)超聲檢查能夠檢出較嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，具有較好的診斷價(jià)值，但由于一些結(jié)構(gòu)早孕期發(fā)育不完全，在早孕期無法做出診斷，所以早孕期超聲篩查要和中晚孕期超聲篩查結(jié)合起來，才能篩查出更多的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

[1] 鄧學(xué)東，李紅，梁青，等．超聲鑒別診斷技術(shù)在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2011，8(4)：711-718．

[2] 高有淑，陳代途，段靈敏．中孕期產(chǎn)前超聲篩查胎兒神經(jīng)管缺陷的臨床研究[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(5)：47-48．

[3] MICHAILIDIS G D，PAPAGEORGIOU P，ECONOMIDES D L．Assessment of fetal anatomy in the first trimester using two and three-dimensional ultrasound[J]．Br J Radiol，2002，75(891)：215-219．

[4] 嚴(yán)英榴．胎兒結(jié)構(gòu)異常的早孕期超聲篩查[J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(2)：102-106．

[5] 李勝利，朱軍．簡明胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：31．

[6] GHI T，PILU G，F(xiàn)ALCO P，et al．Prenatal diagnosis of open and closed spina bifida[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28(7)：899-903．

[7] LACHMANN R，CHAOUI R，MORATALLA J，et al．Posterior brain in fetuses with open spina bifida at 11 to 13 weeks[J]．Prenat Diagn，2011，31(1)：103-106．

[8] MOBASHERI E，KESHTKAR A，GOLALIPOUR M J．Maternal folate and vitamin b(12) status and neural tube defects in northern iran：a case control study[J]．Iran J Pediatr 2010，20(2)：167-173．

[9] 馮艷，高原，孫睿．產(chǎn)前超聲診斷胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的價(jià)值[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19(3)：216-217．

[10] 殷林亮，夏飛，鄧學(xué)東．透明隔腔的產(chǎn)前超聲研究進(jìn)展[J/CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 (電子版)，2013，10 (12)：970-975．

[11] 李勝利，文華軒，田曉先．胎兒顱腦超聲檢查：診斷思維[J/CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2015，12(8)：590-598．

(收稿2017-05-13 修回2018-01-03)