孔 燕 劉志華 崔應(yīng)麟

(河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

急性缺血性腦卒中(AIS)約占各類腦卒中的80%〔1〕?！爸委煏r(shí)間窗”的控制是AIS治療的重要前提，但能在“治療時(shí)間窗”內(nèi)入院給予靜脈溶栓和抗血小板治療的條件較難達(dá)到，因而患者入院治療時(shí)多伴部分腦組織不可逆性壞死〔2〕。文獻(xiàn)報(bào)道〔3〕，高壓氧治療AIS的療效顯著，通過吸入高濃度氧氣能有效恢復(fù)神經(jīng)功能損傷。另有文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕，AIS患者延續(xù)康復(fù)治療能顯著提高患者的治療效果，恢復(fù)患者的肌力和神經(jīng)功能，預(yù)后良好。本文擬探討延續(xù)綜合康復(fù)訓(xùn)練與高壓氧療聯(lián)合應(yīng)用于AIS患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南省中醫(yī)院2015年1月至2016年7月收治的AIS患者106例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①符合《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015》中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②通過顱腦CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)手段檢查確定無腦出血及腦梗死；③缺血性腦卒中發(fā)病到入院救治時(shí)間在24 h以內(nèi)；④缺血性腦卒中首次發(fā)病者；⑤符合高壓氧療的適應(yīng)證；⑥診治依從性良好，能自主配合延期康復(fù)訓(xùn)練；⑦知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①有腦出血或缺血時(shí)間短暫者；②合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；③伴有肺結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾病者；④有凝血障礙而不適合進(jìn)行手術(shù)修復(fù)者；⑤不配合治療者。按照患者的治療類型分為對(duì)照組和觀察組各53例。兩組性別、年齡、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分及發(fā)病至就診時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 兩組入院后均給予常規(guī)藥物治療：抗血小板聚集采用阿司匹林口服治療，神經(jīng)保護(hù)采用尼莫地平靜脈滴注治療，斑塊穩(wěn)定采用阿托伐他汀口服治療，腦部微循環(huán)改善采用馬來酸桂哌齊特靜脈滴注，并嚴(yán)格控制患者高血壓、糖尿病等高危發(fā)病因素。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予高壓純氧吸入治療：先由常壓升至0.1 MPa，吸氧20 min后持續(xù)吸入0.20～0.25 MPa高壓氧1 h，中途間歇吸空氣10 min；而后減壓出艙，減壓時(shí)間20 min。每日最多吸氧1次，5次/w，2 w為1個(gè)療程，共3個(gè)療程，療程結(jié)束后給予常規(guī)電話隨訪。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合延續(xù)綜合康復(fù)訓(xùn)練治療：針對(duì)患者病情組成綜合康復(fù)小組，小組由康復(fù)理療師、醫(yī)生及護(hù)士組成，每周進(jìn)行1～2次家庭訪視并開展延續(xù)綜和康復(fù)訓(xùn)練，療程2個(gè)月?？祻?fù)人員對(duì)患者四肢及其關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)；護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽肌群訓(xùn)練；醫(yī)生根據(jù)患者的恢復(fù)狀況為其制定個(gè)體化的生活能力訓(xùn)練，并根據(jù)患者身體狀況和飲食習(xí)慣制定食譜，均衡飲食；工作人員加強(qiáng)與患者之間的溝通和交流，對(duì)其心理疑問給予解答，實(shí)施相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，予中醫(yī)特色護(hù)理措施配合康復(fù)治療。

1.3觀察指標(biāo) 兩組治療總有效率、治療前后Lovett肌力分級(jí)、神經(jīng)功能損傷評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)分及Fug1-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)；兩組治療后死亡、復(fù)發(fā)率及改良Rankin量表(mRS)評(píng)分。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損情況采用NIHSS評(píng)價(jià)，運(yùn)動(dòng)功能情況采用FMA評(píng)價(jià)，肌力分級(jí)采用Lovett分級(jí)法對(duì)患者肌力進(jìn)行分級(jí)。無可測(cè)知的肌肉收縮評(píng)價(jià)為0級(jí)；有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)為1級(jí)；在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)為2級(jí)；能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力評(píng)價(jià)為3級(jí)；能抗重力、抗一定阻力運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)為4級(jí)；能抗重力、抗充分阻力運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)為5級(jí)。治療效果分為痊愈：患者就診前的臨床癥狀和體征基本恢復(fù)正常，NIHSS評(píng)分減少程度≥90%；顯效：患者就診前的臨床癥狀和體征顯著改善，NIHSS評(píng)分減少≥46%且<90%；有效：患者就診前的臨床癥狀和體征有輕微改善，NIHSS評(píng)分減少≥18%且<46%；無效：患者就診前的臨床癥狀和體征無改變或加重，NIHSS評(píng)分減少≤17%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率(92.45%，痊愈16例，顯效21例，有效12例，無效4例)明顯高于對(duì)照組(77.36%，痊愈11例，顯效19例，有效11例，無效12例；χ2=4.71，P=0.03)。

2.2兩組治療前后Lovett肌力分級(jí)比較 觀察組治療前肌力分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后Lovett肌力分級(jí)比較〔n(%),n=53〕

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

2.3兩組NIHSS評(píng)分及FMA比較 治療前，兩組NIHSS評(píng)分及FMA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)MA明顯高于對(duì)照組(均P=0.00)。見表3。

2.4兩組預(yù)后情況比較 觀察組復(fù)發(fā)率〔2例(3.77%)、死亡率(0例)〕明顯低于對(duì)照組〔9例(16.98%)、4例(7.55%)，χ2=4.97，4.16；P=0.03，0.04〕，mRS評(píng)分〔(2.45±0.96)分〕明顯高于對(duì)照組〔(2.01±0.85)分；t=2.50，P=0.01〕。

表3 兩組NIHSS評(píng)分及FMA比較分，n=53)

3 討 論

目前，我國(guó)血脂異常、高血壓、糖尿病及動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)病率逐年升高，患者血管內(nèi)皮損傷及粥樣硬化斑塊破裂等均可導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致患者腦部動(dòng)脈狹窄，重者可直接導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞〔7〕。狹窄或閉塞后的血管無法滿足相應(yīng)組織的正常供血供氧，加之腦部組織對(duì)缺氧條件的耐受力較差，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)元不可逆性損傷，患者出現(xiàn)肌力下降等神經(jīng)功能缺失或缺陷。有文獻(xiàn)報(bào)道〔8〕，常規(guī)溶栓和抗血小板凝集治療AIS的療效顯著，但對(duì)于患者缺血組織的恢復(fù)效果仍不夠理想，高壓氧作為一種新的治療手段能有效提高患者缺血組織細(xì)胞功能的恢復(fù)。研究表明〔9〕，高壓氧療法能有效提高患者血液氧含量，糾正缺血組織的缺氧狀態(tài)，具有多重神經(jīng)保護(hù)功能。高壓氧療法通過促進(jìn)氧氣更快速地通過血-腦脊液屏障，有利于恢復(fù)患者腦部組織細(xì)胞的代謝，進(jìn)而影響患者的神經(jīng)功能；且高壓氧療法能夠使患者缺血組織的邊緣組織活力得以保護(hù)，改善其供氧狀況，降低了“半暗帶”線粒體功能障礙，進(jìn)而減少了患者缺血組織發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

有文獻(xiàn)報(bào)道〔10〕，康復(fù)作為疾病治療的最后階段，對(duì)患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。AIS患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)和功能上的重新組合，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予患者康復(fù)性訓(xùn)練有助于缺血組織及其邊緣組織細(xì)胞的重組，建立側(cè)支循環(huán)并促進(jìn)部分未完全損傷的神經(jīng)元細(xì)胞修復(fù)或再生，進(jìn)而有利于患者神經(jīng)功能的重塑。對(duì)患者出院后延續(xù)綜合康復(fù)訓(xùn)練治療過程中，康復(fù)人員通過引導(dǎo)肢體活動(dòng)能有效預(yù)防患者肌肉的萎縮，促進(jìn)相應(yīng)的腦皮質(zhì)區(qū)血流量增加；醫(yī)生和護(hù)士通過飲食均衡、健康教育、言語訓(xùn)練及心理護(hù)理等能夠促進(jìn)患者的恢復(fù)并且能幫助患者及其親屬建立信心，預(yù)防了心理疾病的產(chǎn)生〔11〕。目前，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察主要借助多種量表進(jìn)行評(píng)估，Lovett肌力分級(jí)的變化能動(dòng)態(tài)觀察患者肌力的恢復(fù)情況；NIHSS是最常見的神經(jīng)功能缺損評(píng)估量表，具有較高的可信度；FMA量表是評(píng)定患者四肢運(yùn)動(dòng)功能最常用的量表，能有效地顯示患者卒中后四肢的功能狀況；對(duì)于有功能殘障的患者殘障程度的評(píng)估可采用mRS量表，能有效反映患者治療對(duì)功能殘障的影響；通過量表的評(píng)估能有效地反饋治療的效果〔12〕。本研究結(jié)果顯示，延續(xù)綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療AIS的臨床療效更顯著，患者治療后肌力恢復(fù)更好，患者神經(jīng)功能損傷的緩解效果更好，且經(jīng)過治療后患者的復(fù)發(fā)和死亡率大大減少，殘障程度也顯著。

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