武中林 劉玉芝 李智崗 楊 光 劉 亮 趙 陽(yáng) 李順宗

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射介入科，河北 石家莊 050011)

原發(fā)性肝癌(PLC)全球每年新增病例中有一半以上發(fā)生在我國(guó)〔1〕，老年P(guān)LC患者機(jī)體功能衰退，且并存疾病較多，臨床上多主張保守治療〔2〕。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療栓塞(TACE)現(xiàn)成為非手術(shù)治療PLC首選和最有效的方法〔3～5〕，TACE術(shù)后最常見的并發(fā)癥是急性肝損傷，嚴(yán)重的肝損傷患者會(huì)出現(xiàn)肝衰竭〔6～9〕，老年患者常合并冠心病、高血壓、糖尿病等〔2,10〕，介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，如何降低老年患者介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少操作創(chuàng)傷及并發(fā)癥，已經(jīng)引起臨床重視。本文分析精準(zhǔn)TACE在老年P(guān)LC中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月至2015年7月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治PLC老年患者80例，男59例，女21例；年齡62～80歲，平均(63.4±5.3)歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次TACE術(shù)前由超聲、CT、磁共振成像(MRI)檢查中至少兩種影像學(xué)檢查診斷，未行保肝治療。②肝、腎功能檢驗(yàn)值在正常參考值3倍以內(nèi)，Karnofsky功能狀狀(KPS)評(píng)分≥60分。③依據(jù)中國(guó)2001年正式通過(guò)的PLC臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)及肝功能Child-Pugh分級(jí)隨機(jī)分為精準(zhǔn)組及常規(guī)組各40例，每組Ⅱa期、b期20例。④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，精準(zhǔn)組參與本研究前均被告知，并取得患者口頭與書面同意，精準(zhǔn)組介入術(shù)前反復(fù)進(jìn)行呼吸及屏氣訓(xùn)練。⑤患者均簽署TACE治療知情同意書。

1.3介入治療 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈置入5FRH導(dǎo)管，將導(dǎo)管插至腹腔干或變異肝動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影(DSA)，明確肝內(nèi)腫瘤的部位、大小、數(shù)量及供血?jiǎng)用}情況及有無(wú)門靜脈瘤栓、動(dòng)靜脈瘺等。動(dòng)脈灌注化療，兩組均給予奧沙利鉑+羥喜樹堿或絲裂霉素兩藥聯(lián)合方案。記錄兩組介入手術(shù)時(shí)間及所受X線輻射劑量，時(shí)間從置入5FRH導(dǎo)管開始記錄至復(fù)查造影結(jié)束，X線輻射劑量從手術(shù)開始至結(jié)束，SIEMENS公司Artis Zee Ceiling平板DSA系統(tǒng)自動(dòng)顯示患者累計(jì)X線輻射劑量值。①精準(zhǔn)組根據(jù)腹腔干或肝動(dòng)脈造影表現(xiàn)，將5FRH導(dǎo)管或微導(dǎo)管選至肝固有動(dòng)脈或肝左右動(dòng)脈，選擇8sDSA采集模式、定位、設(shè)置參數(shù)，具體精確參數(shù)依據(jù)個(gè)體差異適當(dāng)調(diào)整，掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸傳至Syngo-X工作站，通過(guò)后處理獲得3D血管重建、透明血管成像、容積再現(xiàn)、最大密度投影及橫斷面、矢狀面、冠狀面等多平面重建影像。分析3D-DSA圖像明確肝內(nèi)病變數(shù)量、位置及腫瘤供血?jiǎng)用}的起源、分布及走行，確定最佳顯示角度及工作機(jī)位，引導(dǎo)微導(dǎo)管超選入腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)行動(dòng)脈灌注化療，對(duì)于存在多支血供的病灶及肝內(nèi)多發(fā)病灶采用分別超選，使用進(jìn)口超液態(tài)碘化油與羥喜樹堿或絲裂霉素混合制成乳劑作栓塞劑，在透視監(jiān)視下緩慢行腫瘤供血?jiǎng)用}化療栓塞，部分患者最后用自制明膠海綿碎末加強(qiáng)栓塞，栓塞效果為腫瘤供血?jiǎng)用}血流停滯，復(fù)查造影腫瘤染色消失。②常規(guī)組根據(jù)病變范圍行肝固有動(dòng)脈或肝左、右動(dòng)脈灌注化療術(shù)，將5FRH導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，如病灶局限于肝臟某葉或某段時(shí)使用微導(dǎo)管行超選擇，使用進(jìn)口超液態(tài)碘化油與羥喜樹堿或絲裂霉素混合制成乳劑作栓塞劑，根據(jù)患者腫瘤血供及肝功能情況，在透視監(jiān)視下緩慢行腫瘤供血?jiǎng)用}化療栓塞術(shù)，部分患者最后用自制明膠海綿碎末加強(qiáng)栓塞，栓塞效果為復(fù)查造影腫瘤染色消失、主干存在。

1.4介入術(shù)后處理 兩組介入術(shù)后常規(guī)給予保肝(異甘草酸鎂注射液+多烯磷脂酰膽堿或腺苷蛋氨酸)、水化等對(duì)癥治療，于介入術(shù)后第1、3、5天復(fù)查肝功能〔谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1肝功能對(duì)比 精準(zhǔn)組與常規(guī)組介入術(shù)前ALT、AST、TBIL、DBIL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。精準(zhǔn)組與常規(guī)組介入術(shù)后第1、3、5天的ALT、AST、TBIL、DBIL較介入術(shù)前均明顯升高(P<0.05)。常規(guī)組介入術(shù)后第1、3、5天的ALT、AST、TBIL、DBIL升高水平明顯高于精準(zhǔn)組(P<0.05)。見表1。

2.2介入相關(guān)資料對(duì)比 精準(zhǔn)組介入手術(shù)時(shí)間明顯高于常規(guī)組(P<0.001)。兩組X線輻射劑量、對(duì)比劑用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組介入術(shù)前、后ALT、AST、TBIL、DBIL比較

與介入前比較：1)P<0.05；與精準(zhǔn)組比較：2)P<0.05

表2 兩組X線輻射劑量、介入手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量比較

2.3介入術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 兩組介入術(shù)中均未發(fā)生血管損傷等嚴(yán)重介入治療相關(guān)并發(fā)癥。兩組介入術(shù)后主要不良反應(yīng)為食欲下降、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)反應(yīng)和輕度的骨髓抑制，栓塞后綜合征主要為發(fā)熱、肝區(qū)不適或肝區(qū)疼痛等經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

3 討 論

老年患者機(jī)體功能衰退常合并冠心病、高血壓、糖尿病等，行TACE的主要風(fēng)險(xiǎn)有：原基礎(chǔ)疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，TACE術(shù)后可導(dǎo)致血中內(nèi)毒素水平均明顯升高，內(nèi)毒素可加重原基礎(chǔ)疾病的器官功能損害〔11〕，增加了介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。治療方法直接或間接誘發(fā)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，TACE術(shù)后最常見的并發(fā)癥是急性肝損傷〔6～9〕。

常規(guī)DSA造影獲得的是前后重疊的圖像，PLC血供復(fù)雜腫瘤供血血管常縱橫交錯(cuò)前后重疊，TACE術(shù)中為了尋找及明確腫瘤供血血管，常采用多次選擇性插管，依次造影證實(shí)，反復(fù)的操作不僅增加了X線輻射劑量及對(duì)比劑用量，而且易造成靶血管損傷，甚至治療失敗〔12 〕。3D-DSA通過(guò)計(jì)算機(jī)后處理可在三維空間內(nèi)任意角度觀察腫瘤供血?jiǎng)用}的起源、分布、走行等，同時(shí)可確定最佳顯示角度及手術(shù)路徑等〔13〕，為全面、精準(zhǔn)地進(jìn)行腫瘤供血?jiǎng)踊熋}栓塞奠定了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐。Meyer等〔14〕研究顯示，3D-DSA可以精確栓塞腫瘤病灶實(shí)現(xiàn)真正意義上的超選擇性栓塞，最大限度地保護(hù)正常組織，提高了患者的生存質(zhì)量。本研究提示精準(zhǔn)TACE明顯降低了肝損傷程度，最大限度地保護(hù)了正常肝組織。TACE必須依靠全面、詳實(shí)的影像學(xué)資料，介入術(shù)中對(duì)腫瘤數(shù)量、位置及供血?jiǎng)用}的準(zhǔn)確判斷至為重要。李海波等〔15〕研究顯示，三維重建技術(shù)在肝臟腫瘤介入治療中有較大優(yōu)勢(shì)，在顯示腫瘤與供血?jiǎng)用}關(guān)系上優(yōu)于常規(guī)DSA。

在我國(guó)90%以上的PLC患者同時(shí)伴有不同程度的肝硬化及肝功能儲(chǔ)備下降，老年患者機(jī)體功能衰退且并存疾病較多，因此TACE治療的同時(shí)保護(hù)正常肝組織至關(guān)重要。3D-DSA全面、詳實(shí)地提供了TACE治療所需的所有影像學(xué)信息，減少了尋找及明確腫瘤供血分支的造影次數(shù)，減少了患者的X線輻射劑量及對(duì)比劑用量〔16〕。

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