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(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院，眉山市人民醫(yī)院胸外科，四川 眉山 620010；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科，四川 成都 610041)

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，每年有16萬～20萬患者死于食管癌。目前食管癌的治療仍以外科手術(shù)切除為主[1]。長期以來，食管癌切除食管胃吻合大多采取食管胃端側(cè)吻合方式，此吻合方式需在胃壁另做切口用以吻合。但在胃壁上另做切口會增加損傷，阻斷局部胃壁血管網(wǎng)從而影響吻合口附近胃壁血供，所以，近幾年出現(xiàn)了端端吻合方式[2]。端端吻合即食管和胃末端直接對接，避免了另外做切口損傷胃壁，降低了吻合口附近缺血風(fēng)險(xiǎn)，重建的管道結(jié)構(gòu)更合理。我院從2016年1月至2017年2月開展食管癌切除食管胃端端吻合，并采用趙雍凡等[3]報(bào)道的分層吻合技術(shù)治療食管癌患者35例,取得了一定的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院胸外科2016年1月至2017年2月行食管癌切除食管胃端端分層吻合術(shù)的患者35例作為觀察組(端端組)，將同期收治的食管癌行食管癌切除食管胃端側(cè)吻合術(shù)的21例作為對照組(端側(cè)組)。端端組男33例，女2例；年齡51～73歲，平均(64.53±8.31)歲；上段食管癌2例、中段食管癌3例及下段食管癌3例，均行右側(cè)胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除食管胃頸部端端分層吻合術(shù)；另中段食管癌19例及下段食管癌8例，行左側(cè)開胸食管癌切除食管胃主動脈弓上端端分層吻合21例、弓下端端分層吻合6例。術(shù)后病理檢查鱗癌32例，其中ⅠB期1例，ⅡA期5例，ⅡB期14例，ⅢA期10例，ⅢB期2例；腺癌3例，均為ⅡB期。端側(cè)組男19例，女2例，年齡50～71歲，平均(63.11±8.25)歲；上段食管癌1例、中段食管癌2例及下段食管癌2例，均行右側(cè)胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除食管胃頸部端側(cè)分層吻合術(shù)；另中段食管癌11例及下段食管癌5例，行左側(cè)開胸食管癌切除食管胃主動脈弓上端側(cè)分層吻合12例，弓下端側(cè)分層吻合4例。術(shù)后病理檢查鱗癌20例，其中ⅠB期1例，ⅡA期2例，ⅡB期11例，ⅢA期5例，ⅢB期1例；腺癌1例，為ⅡA期。2組患者年齡、性別、腔鏡手術(shù)比例、病理分型、分期等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者除吻合方式(端端、端側(cè))不同外，其他腔鏡操作和開胸操作各步驟均相同。端側(cè)吻合為食管端與管胃的末段前壁吻合，端端吻合為食管端與管胃末端吻合。兩種吻合均采取手工分層吻合[3]，操作步驟相同。現(xiàn)以端端分層吻合為例：在三葉鉗輔助下將食管和胃用以吻合的部位肌層剪開一周(圖1a)，先間斷絲線縫合食管和胃彼此緊靠的后壁肌層半周(圖1b)；剪開食管和胃黏膜，使剪開的食管、胃黏膜口對合大小匹配，且黏膜略高于肌層(圖1c)，4-0可吸收線連續(xù)或絲線間斷縫合黏膜一周(圖1d、e)；取走三葉鉗，間斷絲線縫合前排肌層(圖1f)。

1.3 觀察內(nèi)容

術(shù)中觀察2組平均吻合時(shí)間、吻合口張力情況及吻合后吻合口受壓迫偏曲程度。圍手術(shù)期觀察吻合口瘺發(fā)生率，反酸、噯氣及進(jìn)流食出現(xiàn)梗阻感的患者比例。后期隨訪觀察至術(shù)后6個月，觀察遲發(fā)性吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率及反酸、噯氣的患者比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

a:剪開肌層;b:縫合后壁肌層;c:剪開黏膜層;d:縫合后壁黏膜層;e:縫合前壁黏膜層;f:縫合前壁肌層

圖1分層吻合過程

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中觀察

端端組平均吻合時(shí)間(25.17±5.15)min，端側(cè)組平均吻合時(shí)間(26.10±5.30)min，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.643,P=0.532)。端端組吻合口張力大多比端側(cè)組吻合口張力小，且端端組吻合口不受末梢段胃的壓迫而偏曲，重建的管道更直，更接近于正常食管通道，胃管更容易通過。

2.2 圍術(shù)期觀察

端端組無吻合口瘺，端側(cè)組有2例(9.52%)吻合口瘺，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組反酸、噯氣患者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.873)。端端組無患者出現(xiàn)進(jìn)流食梗阻感，端側(cè)組4例患者(19.05%)出現(xiàn)梗阻感癥狀(P=0.016)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016),見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期癥狀比較[例(%)]

2.3 后期觀察

術(shù)后6個月2組患者均無遲發(fā)吻合口瘺，無需要內(nèi)鏡擴(kuò)張的吻合口狹窄；術(shù)后6個月端端組反酸、噯氣總共11例(34.43%)，端側(cè)組反酸、噯氣總共8例(38.10%)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.610)。

3 討論

食管癌切除食管胃端側(cè)手工分層吻合術(shù)因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)用低及瘺的發(fā)生率低[4-5]，而被長期應(yīng)用。但是，經(jīng)過臨床觀察，我們認(rèn)為胃壁上選擇吻合口有如下不足：①胃端吻合口選擇在管胃末段胃壁，在此處切開正好破壞管胃末端局部胃壁血供，尤其是管胃較狹窄時(shí)從近端繞過吻合口到達(dá)末梢胃壁的血供減少，可能導(dǎo)致此處胃壁小范圍缺血、壞死及吻合口瘺的發(fā)生[6-7]；②末端盲袋狀胃組織對吻合口的壓迫而影響吻合口血液循環(huán)，影響愈合[8]；③部分患者如管胃長度不太充足，可能增加吻合口張力。而端端吻合將胃的吻合口選擇在管胃末端，可以增加管胃長度緩解吻合口張力，也避免了因?yàn)樵诠芪肝副谇锌诙鴮?dǎo)致局部血液循環(huán)的破壞，還避免了末端盲袋狀胃的擠壓。尤其是頸部吻合時(shí)，更能體現(xiàn)端端吻合的優(yōu)勢，因?yàn)轭i部吻合更需要注意緩解吻合口張力，并且頸部的解剖空間狹小，容易對吻合口造成壓迫[9]。

基于上述擔(dān)憂，理論上我們認(rèn)為端端吻合更利于吻合口愈合。然而，端端吻合又會不會因?yàn)槲改┒说木唧w情況對吻合口愈合帶來新的影響？比如做管胃的切緣以及吻合釘?shù)拇嬖冢@是否會影響吻合緣的對合效果，吻合釘作為異物是否會增加感染率，是否會因?yàn)楦腥净蜷L時(shí)間存在的吻合釘而導(dǎo)致晚期吻合口瘺？本組資料顯示，端端組無吻合口瘺，而端側(cè)組有2例，瘺均在高發(fā)部位頸部吻合口。盡管2組吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們從端側(cè)組中1例拆開的傷口可以看到瘺口正好位于管胃盲端用以吻合的胃壁處；而端端吻合口沒有明顯的壓迫、偏曲，吻合部位管腔更直、更通暢，可以減少置管時(shí)管道前端通過吻合口時(shí)對吻合口的損傷，不排除這也是端端吻合減少瘺發(fā)生的原因[10-11]。

端端吻合的吻合口更直、更通暢，看似可能增加患者反酸、噯氣發(fā)生率，但2組患者反酸、噯氣患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明端端吻合并沒有在這方面帶來更多的不良反應(yīng)。當(dāng)然，也不排除是2組患者都做管胃并且分層吻合從而降低了反酸、噯氣的發(fā)生率。但是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)吻合口的通暢程度卻有差異，從理論上分析端側(cè)組因吻合口附近有管腔外盲袋狀胃的壓迫而成為一個高壓帶，尤其圍術(shù)期水腫未消退時(shí)壓迫更明顯，所以進(jìn)食甚至是進(jìn)流質(zhì)飲食都有可能產(chǎn)生梗阻感。本研究結(jié)果也顯示，圍手術(shù)期進(jìn)流質(zhì)飲食端側(cè)組有4例出現(xiàn)梗阻感，而端端組沒有患者出現(xiàn)梗阻感。不過隨著術(shù)后時(shí)間的延長這種差異逐漸消失，不僅如此，通過術(shù)后6個月的隨訪觀察，2組患者在遲發(fā)吻合口瘺、需要內(nèi)鏡擴(kuò)張的吻合口狹窄并發(fā)癥上，以及反酸、噯氣癥狀上差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩種吻合在操作步驟上大致相同，吻合時(shí)間組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但端端吻合因?yàn)樵谖付擞幸还芪盖芯墸c吻合緣形成“T”字形[6]。所以吻合時(shí)需要注意[12-13]：①術(shù)中經(jīng)?？吹焦芪傅那芯夝つち验_的現(xiàn)象，而且所占比例還不小。我們知道分層吻合的關(guān)鍵就在于單獨(dú)縫合具有抗酸、抗菌作用的黏膜層，目的是使黏膜層盡量達(dá)到完整閉合，防止胃酸及細(xì)菌外溢至黏膜下各層組織侵襲、腐蝕形成瘺或嚴(yán)重的炎性反應(yīng)[2]。盡管此處黏膜切緣并非吻合緣，但它靠近吻合緣，甚至可以看作吻合緣，盡量使其閉合完整仍然很重要，所以應(yīng)注意從胃腔內(nèi)側(cè)檢查切緣黏膜，如果明顯裂開則需要間斷縫合。②注意檢查管胃切緣縫釘，如果閉合欠緊，最好間斷縫合加強(qiáng)，防止胃酸直接外溢。③沿管胃切緣剪開肌層盡量避免剪穿黏膜層，因?yàn)榻?jīng)過器械夾閉、切割及縫合處理后此處黏膜已經(jīng)變得水腫、脆弱，損傷不易修補(bǔ)，或修補(bǔ)后容易壞死。④肌層縫合完畢，盡量在管胃切緣處間斷縫合加強(qiáng)吻合口，一般在切緣兩邊各縫合1針即可，因?yàn)檎麄€吻合口此處張力最大，加強(qiáng)縫合可以防止裂開。

本研究結(jié)果顯示，食管癌切除食管胃端側(cè)吻合可能會因?yàn)樵诠芪缸銮锌趯?dǎo)致胃壁血供受影響，以及吻合部位壓力增高而出現(xiàn)進(jìn)食梗阻，而端端吻合則可能避免或減輕這兩種現(xiàn)象。但目前我們的病例較少，尚不能完全證明端端吻合有這樣的優(yōu)勢，需要今后積累更多病例，做更全面、更進(jìn)一步的觀察、研究，充分了解端端吻合的優(yōu)缺點(diǎn)。

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