姚 飛 勞 萍 孫 佳 陳國祥 鄒育良

（1.嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江嘉興314000； 2.桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，浙江桐鄉(xiāng)314500；3.嘉興市秀洲區(qū)新塍醫(yī)院，浙江嘉興314015）

肝纖維化是人體肝臟對于各種病因引起的慢性肝損傷的一種復(fù)雜病理生理過程，臨床上常見的病因有病毒性肝炎、酒精中毒、自身免疫性疾病、血吸蟲感染等[1]。肝纖維化主要表現(xiàn)為肝內(nèi)細胞外間質(zhì)成分過度異常沉積，并對肝臟功能造成嚴重影響，是各種慢性肝病發(fā)展至肝硬化，甚至肝癌，最終導(dǎo)致肝功能衰竭的必經(jīng)階段[2]。臨床研究證實，中醫(yī)藥治療肝纖維化具有獨特優(yōu)勢，通過調(diào)整人體臟腑功能平衡，發(fā)揮護肝、抗纖維化及增強免疫等作用[3-5]。從2015年6月至2016年12月期間，筆者采用嘉興市中醫(yī)醫(yī)院顧國柱醫(yī)生經(jīng)驗方“健脾柔肝活血通絡(luò)方”治療肝纖維化36例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為嘉興市中醫(yī)醫(yī)院門診就診的肝纖維化患者，共72例，采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組36例：男21例，女15例；年齡20～65歲，平均年齡（48.62±7.06）歲；病程1～12年，平均病程（8.18±2.15）年。對照組36例：男22例，女14例；年齡19～64歲，平均年齡（49.12±7.25）歲；病程1～13年，平均病程（8.22±2.31）年。2組患者一般資料經(jīng)處理無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷按照2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會制定的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]中診斷依據(jù)制定。中醫(yī)證候診斷參照《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]中肝郁脾虛證候診斷標準制定。

1.3 納入標準 （1）符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證候診斷標準；（2）年齡在18～65歲，簽署知情同意書并自愿參加本研究者。

1.4 排除標準 （1）感染2種或多種類型的病毒性肝炎者；（2）嚴重肝硬化并發(fā)癥者；（3）合并重大傳染病患者；（4）藥物使用依從性差及過敏體質(zhì)者；（5）年齡小于18歲或大于65歲者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用健脾柔肝活血通絡(luò)方治療。方藥組成：黃芪15g，黨參12g，白術(shù)12g，丹參30g，柴胡9g，枳殼12g，郁金12g，白芍12g，當歸12g，三棱12g，莪術(shù)12g，炙甘草6g。每日1劑，水煎服，200mL/次，2次/d。

2.2 對照組 采用復(fù)方鱉甲軟肝片（內(nèi)蒙古福瑞醫(yī)療科技有限公司，批號20020501，0.5g/片）治療。每次4片，每日3次，口服。

2組療程均為6個月，療程結(jié)束后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床癥狀、體征變化 腹部脹悶、納呆、脅肋疼痛、全身乏力等臨床表現(xiàn)，以及肝掌、蜘蛛痣等臨床體征。

3.1.2 肝功能指標 包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）等肝功能指標變化，采用日本島津OLYMPUS-AU640全自動生化檢測儀。

3.1.3 血清肝纖維化指標 包括透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽（PC Ⅲ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）等肝纖維化指標變化，采用放射免疫法測定，由北京北方生物技術(shù)研究所提供試劑盒。

3.1.4 肝脾影像學(xué)變化 應(yīng)用B超檢查肝臟表面、肝臟實質(zhì)、門靜脈寬度、脾臟厚度，采用美國Hp-SONOS-5500 HEWLETT PACKARD彩色多普勒（探頭頻率20～60MHz）檢測。

3.1.5 T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）檢測 采用乙二胺四乙酸三鉀抗凝采血管（美國BD公司生產(chǎn)）抽取外周靜脈血3mL，采用流式細胞儀（美國BD公司FACSAriaIII型）檢測。

3.2 綜合療效評定 參照中華肝臟病學(xué)會肝纖維化學(xué)組討論修改的《肝纖維化診斷及療效評估共識》[7]，采用非創(chuàng)傷性指標療效評估辦法并加以修改，擬定綜合療效標準。臨床痊愈：癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，肝纖維化指標恢復(fù)正常，B超檢查恢復(fù)正常；顯效：癥狀明顯改善，肝功能指標較治療前下降≥60%，肝纖維化指標治療后檢測值水平下降≥60%，B超檢查治療后積分較治療前減少≥3分；有效：癥狀有改善，肝功能指標較治療前下降≥20%，肝纖維化指標改善≥20%，B超檢查治療后積分較治療前減少≥2分；無效：癥狀無改善或改善不明顯，肝功能指標較治療前下降＜20%或升高，肝纖維化指標治療后無改善或較前升高，B超檢查治療后積分較治療前減少≤1分或較前加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組綜合療效比較 治療組36例，臨床痊愈15例，顯效11例，有效6例，無效4例，總有效率88.9%；對照組36例，臨床痊愈10例，顯效9例，有效5例，無效12例，總有效率66.7%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.01），治療組綜合療效明顯優(yōu)于對照組。

3.4.2 2組血清肝纖維化指標比較 2組治療后血清肝纖維化指標均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組較對照組下降更為顯著（P＜0.05）。詳見表1。

3.4.3 2組T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）比較 2組治療后CD3+、CD4+均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組較對照組升高更為顯著（P＜0.05）。2組治療后CD8+均較治療前明顯下降（P＜0.05），且治療組較對照組下降更為顯著（P＜0.05）。詳見表2。

4 討論

透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原是血清肝纖維化的主要指標，在篩選肝纖維化效應(yīng)方面尤以透明質(zhì)酸最為敏感，而層黏連蛋白、Ⅲ型前膠原肽則與肝纖維化分級呈正相關(guān)[8]。本研究結(jié)果表明健脾柔肝活血通絡(luò)方具有明顯降低肝纖維化血清指標的作用，對逆轉(zhuǎn)肝纖維化轉(zhuǎn)向肝硬化有積極作用。

表1 治療組與對照組治療前后血清肝纖維化指標比較（±s） μg/L

表1 治療組與對照組治療前后血清肝纖維化指標比較（±s） μg/L

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

治療組治療前36361.65±36.32276.83±49.61202.24±25.45188.45±32.54治療后36268.92±37.68*△153.21±32.53*△149.67±22.28*△112.36±49.38*△對照組治療前36362.89±30.79277.49±47.24201.49±23.68187.36±33.26治療后36340.28±24.20*241.83±29.86*172.24±19.29*152.31±39.42*

表2 治療組與對照組治療前后T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

治療組治療前3650.3±3.1332.8±2.1630.2±5.45治療后3659.6±4.12*△39.5±2.25*△21.2±4.28*△對照組治療前3650.5±2.4532.5±2.4731.1±4.68治療后3653.9±3.16*34.6±2.29*25.6±3.29*

臨床研究證實，肝纖維化患者存在著不同程度的免疫功能異常，主要表現(xiàn)為T淋巴細胞CD3+、CD4+降低，CD8+升高[9-12]。免疫抑制對肝纖維化的進程起到明顯的促進作用，因此測定T淋巴細胞亞群對評估肝纖維化患者的臨床療效有重要意義。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)健脾柔肝活血通絡(luò)方治療后能顯著升高CD3+、CD4+，降低CD8+，且明顯優(yōu)于對照組。表明健脾柔肝活血通絡(luò)方具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用，可顯著改善機體的免疫功能。

中醫(yī)學(xué)認為肝纖維化發(fā)生的主要病機為肝郁脾虛日久影響氣血正常代謝，逐漸形成瘀血阻滯于肝絡(luò)，遂成此病。病變以肝為主，與脾密切相關(guān)。因此治療上，當以健脾柔肝為主，佐以活血通絡(luò)之品，以期脾氣得升，肝氣得暢，瘀血得化，癥積得消。健脾柔肝活血通絡(luò)方中以黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，白芍、當歸柔肝養(yǎng)血，丹參、三棱、莪術(shù)活血化瘀通絡(luò)，柴胡、郁金、枳殼疏肝理氣解郁，炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾柔肝、活血通絡(luò)之效。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，方中黃芪、白術(shù)、丹參、柴胡諸藥可降低病理產(chǎn)物膠原在肝臟的蓄積，降低膠原蛋白含量，提高肝細胞的核糖核酸、蛋白質(zhì)、糖原，抑制肝臟脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，抑制金屬蛋白酶組織抑制物-1（TIMP-1）進行抗纖維化，起到促進肝細胞修復(fù)與再生，提高肝臟微循環(huán)能力，保護肝細胞，改善肝功能的作用[13-16]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明健脾柔肝活血通絡(luò)方治療肝纖維化患者療效顯著，可顯著逆轉(zhuǎn)肝纖維化進程，而且具有增強機體免疫功能的功效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] AHMAD A，AHMAD R. Understanding the mechanism of hepatic fibrosis and potential therapeutic approaches[J].Saudi J Gastroenterol，2012，18（3）：155.

[2] 李明明，朱梅，何敏，等.聲學(xué)結(jié)構(gòu)定量技術(shù)評估乙肝肝纖維化程度的臨床價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（1）：25.

[3] 謝正蘭，李鐵強，熊有明.柴胡疏肝散對早期肝硬化肝纖維化血清學(xué)指標的影響[J].實用中醫(yī)藥雜志，2012，28（9）：733.

[4] 李建軍.探討補腎益氣疏肝涼血活血方對乙肝肝纖維化患者的療效及免疫功能的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（9）：70.

[5] 姚飛，周曉英，占道偉，等.益氣柔肝通絡(luò)方逆轉(zhuǎn)肝纖維化的臨床研究[J].中國中醫(yī)藥科技，2015，22（3）：248.

[6] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會.肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14（11）：866.

[7] 中華肝臟病學(xué)會肝纖維化學(xué)組.肝纖維化診斷及療效評估共識[J].中華肝臟病雜志，2002，10（5）：327.

[8] OBERTI F，VALSESIA E，PILETTE C，et al. Noninvasive diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis[J].Gastroenterology，1997，113（5）：1609.

[9] 黃東彬，管靜.龍葵承氣湯對原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后肝纖維化指標及免疫功能的影響[J].新中醫(yī)，2016，48（5）：211.

[10] 張營，陳少夫.苓桂術(shù)甘湯合三甲散加減對代償期肝硬化患者肝纖維化指標及免疫功能的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，21（14）：56.

[11] 張曉慧，白麗，劉新，等.調(diào)節(jié)性T細胞對肝纖維化小鼠肝臟免疫細胞的影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37（12）：1167.

[12] 宗蕾，陸倫根.免疫因素在肝纖維化過程中的作用的研究進展[J].世界華人消化雜志，2007，15（3）：205.

[13] 劉星堦，喻正坤.黃芪成分和藥理活性研究進展[J].上海醫(yī)藥，1995（2）：23.

[14] 夏瑾瑜，李澤.中草藥保肝作用機理的研究概況[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1994，4（4）：50.

[15] 李儀奎，姜名瑛.中藥藥理學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1992：207.

[16] 鄭麗娜，韓濤，王寶恩，等.柴胡對肝星形細胞膠原降解作用的體外研究[J].天津醫(yī)藥，2003，31（4）：235.