王金榜

胃上部癌指的是胃上1/3部腫瘤，對(duì)進(jìn)展期胃上部癌，在臨床上仍以全胃切除術(shù)或近側(cè)胃大部切除術(shù)為準(zhǔn)，且近些年隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)保脾淋巴結(jié)清掃在并發(fā)癥和5年生存率上和切脾相似[1]。故目在基層醫(yī)院仍以保脾為常見(jiàn)手術(shù)方式。且脾門(mén)位置深在，血管變異多，術(shù)者操作空間小，且脾臟質(zhì)地脆弱，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，在開(kāi)放手術(shù)時(shí)要將脾、胰尾充分游離才能徹底行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃。但操作難度大，術(shù)中易損傷脾動(dòng)脈，并發(fā)癥多。李恩等[2]稱，腹腔鏡下操作視野增大，且超聲刀良好止血分離效果，使得在術(shù)中能清晰辨認(rèn)筋脈、血管等，能清晰進(jìn)行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃，且并發(fā)癥顯著下降。但目前爭(zhēng)議點(diǎn)在于腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃在進(jìn)展期胃上部癌根治術(shù)適應(yīng)癥問(wèn)題，是否所有進(jìn)展期胃上部癌根治術(shù)患者均能適宜，本次研究基于此進(jìn)行探討，為臨床診治提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

前瞻性選擇2010年1月至2013年6月118例進(jìn)展期胃上部癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，按照住院號(hào)單雙平均分成2組，對(duì)照組59例，男性32例，女性27例；年齡45～79歲，平均(57.9±2.1)歲；腫瘤大小43.4～76.2 mm，平均(53.7±6.7)mm；病理組織學(xué)類型：分化型胃癌41例，未分化型胃癌18例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期26例，Ⅲ期14例；手術(shù)類型：根治性全胃切除術(shù)55例，近側(cè)胃大部切除術(shù)4例。觀察組59例，男性30例，女性29例；年齡47～80歲，平均(57.7±2.3)歲；腫瘤大小43.6～76.4 mm，平均(53.9±6.5)mm；病理組織學(xué)類型：分化型胃癌43例，未分化型胃癌16例；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期25例，Ⅲ期13例；手術(shù)類型：根治性全胃切除術(shù)53例，近側(cè)胃大部切除術(shù)6例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期、病理類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡下活檢證實(shí)為胃上部癌；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腹主動(dòng)脈周圍無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)、無(wú)腫瘤侵犯胰腺，脾臟等；術(shù)后病理學(xué)診斷胃切緣顯微鏡無(wú)癌細(xì)胞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中見(jiàn)腫瘤腹腔播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病理學(xué)資料不完善者；未簽署知情同意書(shū)者。

1.2 治療方案

觀察組行腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)。全身麻醉成功后患者取人字頭高腳低15～20度體位，采用五孔法，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手置于右側(cè)，扶鏡手置于患者兩腿中間。首先由橫結(jié)腸上緣無(wú)血管區(qū)開(kāi)始分離胃結(jié)腸韌帶，向左至結(jié)腸脾曲，分離脾結(jié)腸韌帶，充分暴露胰尾、脾下極，用超聲刀分離血管表面脂肪和淋巴組織，胰尾處分離胃網(wǎng)膜病結(jié)扎，清掃脾門(mén)淋巴結(jié)。然后按照“從下至上、由右至左”原則分離胃后壁胰腺被膜至胰腺上緣，顯露腹腔干、脾動(dòng)脈近端，胃左動(dòng)靜脈，在根部結(jié)扎切斷胃左動(dòng)靜脈，清掃7、8、9、11組淋巴結(jié)，沿此上緣進(jìn)入食管裂孔，向左至脾門(mén)分離，解剖出脾動(dòng)靜脈，結(jié)扎胃后動(dòng)脈血管，清掃11淋巴結(jié)。將胃向右上當(dāng)傾斜45°并牽拉，用超聲刀裸化脾門(mén)及血管，結(jié)扎胃短血管，徹底清掃脾門(mén)前脂肪和淋巴組織，結(jié)束手術(shù)，關(guān)閉創(chuàng)面。

對(duì)照組予全胃切除術(shù)并脾門(mén)淋巴結(jié)清掃。術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，采用傳統(tǒng)手術(shù)入路，逐層暴露，徹底止血，暴露食管并切斷，左手觸及脾-膈韌帶后方后將脾臟托起，切斷脾-膈韌帶，充分游離脾臟上極，脾窩墊濕沙墊后沿胰腺尾部和脾臟切開(kāi)，游離周圍脂肪和淋巴組織，切斷胃-脾韌帶并結(jié)扎，將脾門(mén)淋巴結(jié)連同脾臟切除。

術(shù)后兩組均常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染治療3 d，觀察生命體征變化，對(duì)出現(xiàn)體溫升高、切口周圍紅腫等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗菌藥物；予奧美拉唑40 mg配0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈注射，每天一次；予10%葡萄糖注射液500 ml加入維生素C2.0和維生素B60.2補(bǔ)充能量等治療，糖尿病者禁用。

1.3 觀察指標(biāo)

參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、首次進(jìn)半流質(zhì)時(shí)間、住院時(shí)間變化。觀察術(shù)后1年內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，如感染、出血等情況。以電話或門(mén)診隨訪形式觀察兩組患者在出院前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月、30個(gè)月生存率比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血、首次進(jìn)半流質(zhì)時(shí)間、住院時(shí)間上顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)，而在首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間相近，比較無(wú)差異性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.63%，觀察組為8.46%，觀察組顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

2.3 兩組生存期比較

全組無(wú)失訪，兩組出院前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月、30個(gè)月生存率比較無(wú)顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組生存期比較(例，%)

3 討論

隨著臨床上對(duì)進(jìn)展性胃上部癌的認(rèn)識(shí)加深，以及外科器械和技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，手術(shù)理念逐漸趨向創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高，對(duì)全身臟器損傷小的手術(shù)方式。傳統(tǒng)全胃切除術(shù)已經(jīng)不能滿足人民需求[6]。脾臟是人體最大外周免疫器官，能參與調(diào)節(jié)血液、免疫和內(nèi)分泌運(yùn)轉(zhuǎn)，其內(nèi)有大量的免疫細(xì)胞，在抗腫瘤免疫上有重要價(jià)值，這為保脾腫瘤胃上部癌提供了理論依據(jù)[7-8]。腹腔鏡下進(jìn)行保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃作為近些年治療進(jìn)展期胃上部癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其手術(shù)視野明顯擴(kuò)大，超聲刀有很好的止血分離作用，術(shù)中對(duì)胃周筋脈、筋脈間隙、血管和分支等均能顯著分辨出來(lái)，能全程顯露脾血管和各分支，能順利、高效精準(zhǔn)完成對(duì)脾動(dòng)脈旁和脾門(mén)淋巴結(jié)清掃[9]。結(jié)果顯示，采用腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次進(jìn)半流質(zhì)時(shí)間、住院時(shí)間上顯著縮短，輸血例數(shù)明顯減少，這說(shuō)明該術(shù)后創(chuàng)傷小，手術(shù)切口小，出血量少，加上在并發(fā)癥上僅為8.46%，未出現(xiàn)胰瘺、殘胃無(wú)力、腸梗阻等并發(fā)癥，這說(shuō)明安全性高。

在手術(shù)操作流程上，張廣壇[10]、于波等[11]指出采用黃氏三步法，即第一步清掃脾下極區(qū)域淋巴結(jié)，第二步清掃脾動(dòng)脈干區(qū)域淋巴結(jié)，第三步清掃脾上極區(qū)域淋巴結(jié)，該方式能將原來(lái)復(fù)雜步驟簡(jiǎn)單化，而本次研究中采用的是胰后入路方式，即先離斷脾胃韌帶和胃短血管，游離胰腺下緣等后在清掃淋巴結(jié)。Ting-Yu Mou[12]指出，該術(shù)式不符合腫瘤整塊原則。但筆者認(rèn)為，此方式能借助韌帶進(jìn)行牽拉，有助于保證手術(shù)局部區(qū)域張力，且在腹腔鏡下視野清晰，對(duì)腫瘤能顯示清楚，某些程度上也符合整塊切除概念。而這點(diǎn)在出院前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月、30個(gè)月生存率上能明顯體現(xiàn)出來(lái)，和開(kāi)腹比較，其在生存率上無(wú)明顯差異性，可見(jiàn)腹腔鏡保脾脾門(mén)清掃淋巴結(jié)對(duì)進(jìn)展期胃上部癌的遠(yuǎn)期效果是相近的。結(jié)合經(jīng)驗(yàn)和Kosuga[13]、Chen,Rui-Fu[14]報(bào)道，該術(shù)式強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，因脾門(mén)位置深在，腹腔鏡在左上腹處容易因器械較多產(chǎn)生筷子效應(yīng)，此時(shí)扶鏡手可通過(guò)旋轉(zhuǎn)光纖和鏡頭，通過(guò)調(diào)整角度，獲得最佳手術(shù)視野。另外，該術(shù)式要求對(duì)解剖結(jié)構(gòu)清楚，脾門(mén)位置深，且質(zhì)地脆，和毗鄰組織器官關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中容易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，且脾門(mén)血管解剖變異常見(jiàn)，在臨床上術(shù)前要完善相關(guān)檢查，如血管造影并重建，以明確脾血管分布，減少脾門(mén)周圍組織損傷[15-16]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求高。學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，筆者認(rèn)為對(duì)初學(xué)者可在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下，選擇全身情況好、年輕、合并癥少、腫瘤體積小等患者積累經(jīng)驗(yàn)，以降低手術(shù)操風(fēng)險(xiǎn)性，增加手術(shù)醫(yī)師信心，從而獲得更好成長(zhǎng)。

[1] 陳起躍,黃澤寧,黃昌明,等.“黃氏三步法”在進(jìn)展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華消化外科雜志,2015,14(3):187-191.

[2] 李 恩,吳祖光,李志旺,等.腹腔鏡與開(kāi)腹保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃在進(jìn)展期胃中上部癌中的療效評(píng)價(jià)〔J〕.新醫(yī)學(xué),2016,47(7):485-489.

[3] 李 平,黃昌明,林建賢,等.腹腔鏡胃中上部癌保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的相關(guān)因素分析及其對(duì)患者療效的影響〔J〕.中華消化外科雜志,2016,15(1):58-63.

[4] 張俊榕.346例胃上部癌腹腔鏡下保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床分析〔D〕.福建醫(yī)科大學(xué),2014.

[5] 陳起躍,黃昌明.進(jìn)展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的價(jià)值與策略〔J〕.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,8(5):294-297.

[6] 孫 軼,梁天偉,韋永成,等.保脾脾門(mén)淋巴清掃在進(jìn)展期近端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(1):66-67,68.

[7] 黃昌明,林建賢.腹腔鏡胃上部癌保脾手術(shù)的脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)清掃技術(shù)〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012,15(8):784-786.

[8] 徐 彬.胃癌根治術(shù)患者保留脾臟的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥,2014,54(33):103-104.

[9] 秦環(huán)龍,林超鴻.胃癌根治術(shù)保留胰脾功能清除脾門(mén)和脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)的臨床意義〔J〕.中華外科雜志,2011,39(12):904-907.

[10] 張廣壇,宋玉成,袁 遠(yuǎn),等.手助腹腔鏡保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃在胃上部癌根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華普通外科雜志,2013,28(7):546-547.

[11] 丁 波,李 忠,劉元直,等.進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的臨床意義〔J〕.中國(guó)普通外科雜志,2014,23(1):133-135.

[12] Mou TY,Hu YF,Yu J,et al.Laparoscopic splenic hilum l-

ymph node dissection for advanced proximal gastric cancer:A modified approach for pancreas- and spleen-preserving total gastrectomy〔J〕.World J Gastroenterol,2013,19(30):4992-4999.

[13] Kosuga T,Ichikawa D,Okamoto K,et al.Survival benefits from splenic hilar lymph node dissection by splenectomy in gastric cancer patients:relative comparison of the benefits in subgroups of patients.〔J〕.Gastric cancer,2011,14(2):172-177.

[14] Chen RF,Huang CM,Chen QY,et al.Why the Proximal Splenic Artery Approach is the Ideal Approach for Laparoscopic Suprapancreatic Lymph Node Dissection in Advanced Gastric Cancer? A Large-Scale Vascular-Anatomical-Based Study〔J〕.Medicine,2015,94(18):832.

[15] Hasegawa S,Yoshikawa T,Rino Y,et al.Priority of lymph node dissection for siewert type II/III adenocarcinoma of the esophagogastric junction〔J〕.Ann Surg Oncol,2013,20(13):4252-4259.

[16] Wang W,Luo L,Zheng Y,et al.Curettage and aspiration in splenic hilar lymph node dissection for spleen-preserving radical D2 gastrectomy〔J〕.Chin J Cancer Res,2013,25(4):471-473.