向慶東，王文龍，王前江，施蘭君，畢天威，齊鳳軍，4*

癌痛是由癌癥本身或由于癌癥患者精神、心理、病理等因素所造成的常見癥狀［1］。2017年國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)顯示，我國城市居民一生中患癌概率為35%，目前我國每日約有1萬人確診為癌癥，而70%～87%的癌癥患者具有不同程度的癌痛［2］，嚴重影響其生存質(zhì)量。中醫(yī)治療癌痛具有一定的優(yōu)勢，近40年來，中醫(yī)治療癌痛的臨床研究逐漸增多，但中醫(yī)治療癌痛選穴配穴尚無規(guī)律可循。本研究運用描述性分析、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針灸等中醫(yī)療法治療癌痛的相關(guān)文獻進行分析，為探索中醫(yī)治療癌痛的臨床取穴規(guī)律提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為臨床癌癥患者；（2）具有國際或國內(nèi)公認的病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛由癌癥引起，與手術(shù)或其他治療方式無關(guān)；（3）以針刺、艾灸或其他療法作用于人體穴位（包括阿是穴），有具體的穴位處方；（4）臨床試驗設(shè)計為隨機對照試驗，作用于穴位的治療方式有較好的鎮(zhèn)痛效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）針灸治療癌癥術(shù)后疼痛或癌癥患者術(shù)前、術(shù)中運用針刺緩解疼痛的臨床研究文獻；（2）運用針刺治療癌痛的同時配合其他西藥治療癌痛的文獻；（3）會議論文、名家經(jīng)驗介紹、綜述等非臨床研究文獻。

1.2 文獻檢索 2017年3—5月，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、Cochrane Library、EMBase等數(shù)據(jù)庫關(guān)于針刺、艾灸或其他療法作用于人體穴位治療癌痛的臨床隨機對照試驗。根據(jù)研究內(nèi)容確定文獻檢索主題詞及與之相應(yīng)的自由詞，如以“針刺”“鎮(zhèn)痛”“癌痛”“艾灸”“穴位”等為主題詞配合“緩解疼痛”“腫瘤”“選穴”等自由詞，通過高級檢索中合集與交集的運算檢索中文數(shù)據(jù)庫，以（“Analgesia，Acupuncture” OR “Acupuncture anesthesia”）AND（“Cancer pains”O(jiān)R“Cancer-associated pain” OR “Neoplasm-related pain”O(jiān)R“Pains，oncological”）AND（“Acupoint” OR“Acupuncture point”）等為檢索式，根據(jù)PubMed、Cochrane Library、EMBase數(shù)據(jù)庫不同特點進行檢索，時間限定為1980年3月—2017年2月。手工檢索2016年9月—2017年4月《中華腫瘤雜志》《實用腫瘤學(xué)雜志》《腫瘤研究與臨床》《中國腫瘤》《腫瘤防治研究》。

1.3 數(shù)據(jù)的提取 由兩名研究人員獨立提取文獻有效信息，如有分歧協(xié)商解決。具體信息包括：（1）一般特征：文獻作者、發(fā)表年份、文獻來源期刊、文獻題名，（2）研究特征：納入文獻的質(zhì)量、試驗設(shè)計方案、盲法選擇、發(fā)表偏倚及預(yù)防措施，（3）研究內(nèi)容：癌癥類型（部位）、試驗組與對照組例數(shù)、干預(yù)措施、選穴方法、腧穴名稱、有效例數(shù)、無效例數(shù)、脫落例數(shù)、療效評定標(biāo)準(zhǔn)、有效率、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 參照《針灸學(xué)》［3］對經(jīng)絡(luò)、穴位、治療方式進行統(tǒng)一規(guī)范整理，對整理好的穴位信息資料用Excel表格規(guī)范儲存，并進行描述性分析；采用Apriori算法［4］對提取的穴位信息進行關(guān)聯(lián)分析，探索針灸治療癌痛取穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則；采用SPSS 23.0軟件通過Hierarchical Clustering聚類法［5-6］，選用最鄰近距離和歐式距離［7］類型對提取的穴位進行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究通過CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺獲取107篇文獻，通過PubMed、Cochrane Library、EMBase獲取9篇文獻，手工檢索獲取3篇文獻，其中87篇文獻具有明確的治療癌痛穴位處方，涉及穴位處方291首。

2.2 描述性分析

2.2.1 癌癥類型（部位） 87篇文獻中，研究對象為多種癌癥53篇（60.9%），胃癌11篇（12.5%），肝癌7篇（8.0%），肺癌3篇（3.5%），大腸癌、皮膚癌、甲狀腺瘤、子宮肌瘤、食道癌、乳腺癌、卵巢癌各1篇（1.1%），未明確提及6篇（6.9%）。

2.2.2 治療方法 87篇文獻共涉及113組治療方法，針刺+藥物（18.6%）、單純針刺（16.8%）是癌痛最常用的治療方法。其中，2008年之前的文獻以單純針刺治療癌痛為主，2008年及以后的文獻以針刺+藥物的綜合療法為主（見表1）。

2.2.3 癌痛取穴與歸經(jīng) 納入文獻共選用14條經(jīng)脈，其中足陽明胃經(jīng)取穴頻次多達93次，其次為足太陽膀胱經(jīng)，除人體十四經(jīng)脈穴位外，還選用了6個耳穴、3個奇穴、3條頭皮針穴位線、2個全息穴位、2個腕踝針穴位（見表2）。

2.2.4 取穴頻次 取穴頻次＞8次的穴位有11個，足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、阿是穴的取穴頻次＞20次（見表3）。2.3 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則 將取穴頻次＞8次的穴位進行關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果顯示，相關(guān)性較好的穴位有合谷與足三里、內(nèi)關(guān)與三陰交、內(nèi)關(guān)與合谷（見圖1）。

將支持度（前項、后項同時出現(xiàn)的概率）設(shè)為＞15.000%，置信度（前項出現(xiàn)時，后項出現(xiàn)的概率［8］）設(shè)為80.00%，得到具有高相關(guān)性的穴位組合14條，如太沖、內(nèi)關(guān)出現(xiàn)時，足三里出現(xiàn)的概率為100.00%，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的穴位處方占18.072%（見表4）。

表1 2008年前后發(fā)表的文獻中采用的治療方法頻次（次）Table 1 Number of methods of therapies for treating cancer pain published before and after 2008

表3 納入文獻取穴頻次＞8次的穴位（次）Table 3 Acupoints used more than 8 times for treating cancer pain in the included studies

2.4 聚類分析 對取穴頻次≥8次的穴位進行聚類分析，穴位可聚為兩大類：第一大類為足三里，第二大類為阿是穴及其他配穴；兩中類：內(nèi)關(guān)、中脘、三陰交聚為一類，合谷、太沖聚為一類；兩小類：血海、梁丘聚為一類，丘墟、支溝聚為一類（見圖2）。

3 討論

圖1 取穴頻次≥8次的穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖Figuer 1 Network diagram of association rules of acupoints used more than or equal to 8 times for treating cancer pain in the included studies

表2 經(jīng)脈取穴總穴次及穴位數(shù)統(tǒng)計Table 2 Frequencies of channels and their own sets of acupoints used in the treatment for cancer pain

針刺鎮(zhèn)痛與西藥鎮(zhèn)痛相比，具有療效確切、費用低廉、無成癮性的優(yōu)勢，并且可減輕由鎮(zhèn)痛西藥引起的不良反應(yīng)［9］。本研究納入的文獻中，多數(shù)文獻對不同部位的癌痛采用了相近的針刺選穴治療方法。在2006年以前，文獻以臨床觀察為主，試驗設(shè)計中干預(yù)措施較單一，未進一步探討針灸治療癌痛的作用機制，在2006年以后，有關(guān)針灸治療癌痛臨床機制的研究增多，試驗設(shè)計的干預(yù)措施多為兩種及以上，這種變化符合針灸學(xué)的發(fā)展趨勢。

癌痛取穴數(shù)居前3位的經(jīng)脈中，足陽明胃經(jīng)屬多氣多血之經(jīng)，胃為后天之本，氣血生化之源；足太陽膀胱經(jīng)為人身之藩籬，兼為外邪入侵與正氣驅(qū)邪外出的關(guān)隘，本經(jīng)多血少氣，與足少陰腎經(jīng)相表里，腎為先天之本，且背俞穴均位于膀胱經(jīng)，故膀胱經(jīng)可以調(diào)理人體各臟腑的功能；任脈為陰脈之海，任脈虛則人體氣血失于濡養(yǎng)，任脈阻滯則氣滯瘕聚、少腹積塊。據(jù)此可知，針刺治療癌痛重點在于培補人體正氣，調(diào)理臟腑，行氣和血。

本研究中治療癌痛的取穴主要有：（1）特定穴，如胃經(jīng)下合穴足三里、膽經(jīng)原穴丘墟、大腸經(jīng)原穴合谷、胃經(jīng)募穴中脘、三焦經(jīng)穴支溝、八脈交會穴內(nèi)關(guān)等；（2）以痛為俞，如阿是穴或病變局部經(jīng)脈上的取穴；（3）辨證取穴，如胃癌痛多取用足三里、天樞、豐隆等，肝癌痛多選用太沖、期門等，肺癌痛多選用孔最、列缺等。

表4 取穴頻次＞8次的穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則表Table 4 Association rules of acupoints used more than 8 times for treating cancer

圖2 取穴頻次＞8次的穴位聚類樹形圖Figure 2 Clustering dendrogram of acupoints used more than 8 times for treating cancer pain

穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，具有強關(guān)聯(lián)性的前3個穴位組依次是太沖、內(nèi)關(guān)與足三里，合谷、三陰交與足三里，三陰交、內(nèi)關(guān)與足三里，可見，足三里與太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷在針灸治療癌痛方面具有較強相關(guān)性。足三里屬多氣多血的足陽明胃經(jīng)，胃主肅降；三陰交歸屬于少氣多血的足太陰脾經(jīng)，脾氣主升，脾胃為后天之本，兩穴相配具有補益氣血、行氣止痛之效；內(nèi)關(guān)即“內(nèi)部關(guān)卡也”，有寬胸理氣之功，屬心包經(jīng)，通陰維脈，是手、足三陰經(jīng)脈之綱維，經(jīng)言“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心包經(jīng)與心經(jīng)相表里，《靈樞·邪客》云：“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！惫蕛?nèi)關(guān)與足三里、三陰交相配，可增強二穴行氣止痛的效果。合谷、太沖相配稱為“開四關(guān)”，分屬于大腸經(jīng)與肝經(jīng)，位于肘、膝關(guān)節(jié)以下，是經(jīng)脈本部即脛氣街之所在。大腸為六腑之一，其氣以降為和，肝屬木，其氣升發(fā)，合谷與太沖相配陰陽互用，臟腑相得，升降相因，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣和血、化瘀止痛之功，對癌痛有較好的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，合谷、太沖穴對改善機體的免疫功能、緩解疼痛具有較好效果［10-11］。綜上所述，中醫(yī)治療癌痛所選關(guān)聯(lián)性較大的穴位多具有行氣和血、舒經(jīng)活絡(luò)、化瘀止痛、調(diào)理臟腑、補益氣血的作用。

本研究將取穴頻次＞8次的穴位聚為6類，即（1）血海、梁丘，（2）丘墟、支溝，（3）合谷、太沖，（4）中脘、內(nèi)關(guān)、三陰交，（5）阿是穴，（6）足三里。血海穴有健脾祛濕、養(yǎng)血活血等功效，《醫(yī)學(xué)入門》言，其“能治一切之血疾及諸瘡”；梁丘為胃經(jīng)郗穴，穴位所在為肉之大會，可囤積胃經(jīng)經(jīng)水，針刺梁丘穴，能快速調(diào)節(jié)胃經(jīng)氣血的虛實狀態(tài)。血海屬脾經(jīng)為陰，梁丘屬胃經(jīng)為陽，血海與梁丘相配，一陰一陽、一臟一腑，共同調(diào)理人體氣血運行，脾胃為后天之本，兩者相配還能改善癌痛患者虛弱的身體狀態(tài)。支溝穴為三焦經(jīng)之經(jīng)穴，五行屬火，《難經(jīng)·六十六難》云，“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，癌癥本質(zhì)是由于濕熱瘀毒堵塞于經(jīng)脈，取三焦經(jīng)之經(jīng)火穴位支溝可以調(diào)氣、理氣，引導(dǎo)原氣出納運行正常，促使氣血津液運行、輸布正常，從而減輕癌痛；丘墟穴是足少陽膽經(jīng)之原穴，原穴是臟腑原氣輸注、經(jīng)過與留止之處，三焦為原氣之別使，因此原穴與三焦有密切聯(lián)系?！峨y經(jīng)·六十六難》云：“五臟六腑之有疾者，皆可取其原也?！惫是鹦媾浜现蠈Π┩椿颊吲K腑功能失常、陰陽失衡、氣血失調(diào)等病理狀態(tài)有較好改善作用。

中脘穴是胃之募，腑之會，六腑“以通為用，以降為順”，《難經(jīng)》曰：“腑會中脘。疏曰：腑病治此?！睎|垣曰：“胃虛而致太陰無所稟者，于足陽明募穴中引導(dǎo)之?！逼⑽笧槿梭w氣機升降之樞紐，故中脘具有疏利中焦氣機，化滯和中，補益中氣之效?，F(xiàn)代研究認為，艾灸中脘穴有提高機體免疫力的作用［12］。內(nèi)關(guān)穴功能為寧心安神鎮(zhèn)痛，寬胸理氣。三陰交為血癥要穴，可活血化瘀，調(diào)氣通絡(luò)。現(xiàn)代研究表明，針刺三陰交可激活皮質(zhì)、皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)、小腦與疼痛相關(guān)腦區(qū)，緩解對癌痛的主觀感受［13］。此三穴有調(diào)暢氣機，化瘀止痛兼具補益的特點。

足三里穴具有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之功，常用于治療胃腸病和身體痛癥，《通玄指要賦》云，“三里卻五勞之羸瘦”。此外，足三里穴被古代醫(yī)家廣泛應(yīng)用于痛證的治療，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里穴的止痛效果與足陽明經(jīng)經(jīng)脈上的Ca2+濃度相關(guān)［14］。阿是穴自古就用于灸治痞塊，如《針灸逢源》卷五積聚門所說：“痞之最堅處，或頭或尾，或突或動處……灸之無有不愈者?！卑陌⑹茄ň哂袦亟?jīng)通絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛之效，目前臨床多采用阿是穴周圍浮針治療癌痛。

綜上所述，本研究挖掘出中醫(yī)治療癌痛具有高相關(guān)性穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)則14條，并將取穴頻次＞8次的穴位聚為6類。中醫(yī)治療癌痛取穴方法有規(guī)律可循，數(shù)據(jù)挖掘探索中醫(yī)取穴規(guī)律具有可行性，本研究可為中醫(yī)治療癌痛取穴、配穴規(guī)律提供一定的數(shù)據(jù)支持。但本研究存在納入文獻未能對癌痛的部位進行細分、癌痛分級標(biāo)準(zhǔn)差異大、療效評價標(biāo)準(zhǔn)多樣等不足，多數(shù)臨床研究缺乏標(biāo)準(zhǔn)的試驗設(shè)計方案，治療方案不甚規(guī)范，使納入文獻質(zhì)量不高，進而影響了本研究挖掘的取穴規(guī)律的質(zhì)量和數(shù)量。鑒于此，中醫(yī)治療癌痛臨床取穴規(guī)律的挖掘尚依賴后續(xù)更多多中心、大樣本、標(biāo)準(zhǔn)的臨床隨機對照試驗。

志謝：感謝天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院李丹老師在數(shù)據(jù)挖掘過程中給予的幫助。

作者貢獻：向慶東、王文龍進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文及修訂；向慶東、王前江、畢天威進行數(shù)據(jù)收集；王前江、施蘭君進行數(shù)據(jù)整理；向慶東進行統(tǒng)計學(xué)處理，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；齊鳳軍負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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