陳慶瑩，鮑鯤，王秀冬，陳金龍

調(diào)查顯示，2015年全球糖尿病患者約4.15億人［1］，20%的糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足［2］。由于上肢血管神經(jīng)支配較下肢豐富，糖尿病手部創(chuàng)傷發(fā)病率遠(yuǎn)低于糖尿病足［3］。但糖尿病手部創(chuàng)口感染后果較糖尿病足更為嚴(yán)重，可導(dǎo)致壞疽、截肢，甚至死亡等嚴(yán)重后果［4］，截肢率遠(yuǎn)高于糖尿病足［5-7］。本文報(bào)道1例牙簽傷致2型糖尿病手部感染患者，符合截肢指征，但在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，創(chuàng)面局部使用重組溶菌酶-抗菌肽融合蛋白，創(chuàng)面修復(fù)良好，保肢成功。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，34歲，既往2型糖尿病病史8年余，口服二甲雙胍及阿卡波糖治療，未規(guī)律服用，血糖控制不佳。于2016-07-15牙簽扎傷右手掌，于外院進(jìn)行止血、清洗、口服抗菌素、外用藥膏、切開(kāi)引流等治療，均無(wú)法控制病情，醫(yī)師建議截肢，患者拒絕截肢。為求進(jìn)一步診治，于2016-07-25就診北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心。入院檢查見(jiàn)右手及腕部腫脹嚴(yán)重，手掌可見(jiàn)一長(zhǎng)約8 cm不規(guī)則創(chuàng)口，手背可見(jiàn)長(zhǎng)約3、6、3 cm的3個(gè)縱行創(chuàng)口（見(jiàn)圖1，本文彩圖見(jiàn)本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章）。創(chuàng)口周?chē)茲?yán)重，膿性分泌物滲出較多，呈黃綠色，有明顯惡臭，壓痛明顯。各指末梢血運(yùn)可，淺表感覺(jué)麻木，拇、示、中、環(huán)、小指指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)分別為4、35、34、30、5 mm。尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，各指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可。余肢體無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間14.2 s（參考范圍10.0～14.0 s），纖維蛋白原4.88 g/L（參考范圍1.80～4.00 g/L），凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度79.7%（參考范圍75.0%～130.0%）；谷氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶30 U/L（參考范圍0～44 U/L），肌酐57.88 μmol/L（參考范圍59.00～104.00 μmol/L），葡萄糖7.50 mmol/L（參考范圍3.89～6.17 mmol/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14 U/L（參考范圍0～40 U/L），降鈣素原＜0.1 μg/L（參考范圍0～0.5 μg/L），糖化血紅蛋白9.90%（參考范圍4.27%～6.07%），紅細(xì)胞沉降率66.4 mm/1 h（參考范圍0～15.0 mm/1 h）；血紅蛋白141 g/L（參考范圍130～175 g/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.45×109/L〔參考范圍（4.00～10.00）×109/L〕，血小板計(jì)數(shù)243×109/L〔參考范圍（100～300）×109/L〕，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.842（參考范圍0.400～0.750），C反應(yīng)蛋白117.8 mg/L（參考范圍0～10.0 mg/L）。細(xì)菌鑒定結(jié)果：鏈球菌（兼性厭氧）、多殺巴斯德桿菌。

圖1 患者右手掌面及背面（2016-07-26）Figure 1 Palm and back of the 34-year-old male patient's right hand on July 26，2016

圖2 患者右手掌面及背面（2016-08-17）Figure 2 Palm and back of the 34-year-old male patient's right hand on August 17，2016

分別于2016-07-27、2016-08-17（見(jiàn)圖2）和2016-08-26（見(jiàn)圖3）對(duì)創(chuàng)面壞死組織和壞死肌腱進(jìn)行清除，肌腱周?chē)每晌蔗t(yī)用膜防止粘連，創(chuàng)面均勻噴灑生物消毒液重組溶菌酶-抗菌肽融合蛋白噴劑（，北京三戎科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)150728），1次/d，必要時(shí)采用0.9%氯化鈉溶液、過(guò)氧化氫溶液、碘伏交替沖洗。創(chuàng)面曠置，凡士林紗布、無(wú)菌敷料包扎創(chuàng)面。同時(shí)藥物控制血糖并輔以其他全身治療，如口服氨酚羥考酮片止痛，2次/d，1片/次；七葉皂苷鈉注射液10 mg溶于0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，1次/d，用于減輕創(chuàng)口腫脹；注射用頭孢曲松鈉2 g溶于奧硝唑氯化鈉注射液200 ml靜脈滴注，1次/d，用于抗菌治療。

2016-08-20，患者右手背第1掌骨尺側(cè)創(chuàng)口及第3、4掌骨之間創(chuàng)口愈合；2016-10-03，第2、3掌骨之間創(chuàng)口基本愈合（見(jiàn)圖4）；2016-10-09治愈出院。

2 討論

圖3 患者右手掌面及背面（2016-08-26）Figure 3 Palm and back of the 34-year-old male patient's right hand on August 26，2016

圖4 患者右手掌面及背面（2016-10-03）Figure 4 Palm and back of the 34-year-old male patient's right hand on October 3，2016

2.1 糖尿病手深部感染是臨床治療難點(diǎn) 長(zhǎng)期糖尿病病史（＞3年）、血糖控制不佳、創(chuàng)傷是糖尿病肢體潰瘍的危險(xiǎn)因素，其創(chuàng)面修復(fù)一直是臨床治療的難點(diǎn)。目前的治療方式主要是結(jié)合糖尿病內(nèi)科治療，以常規(guī)外科清創(chuàng)、引流、換藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合介入治療［8］、蛆蟲(chóng)生物療法［9］、植皮［10］、自體富血小板血漿［11］、中藥外敷［12］、敷料、血小板源生長(zhǎng)因子、負(fù)壓吸引（VSD）［13-14］、高壓氧［15］、干細(xì)胞移植［16］等手段，盡力保全患者的肢體及促進(jìn)創(chuàng)面愈合。糖尿病手深部感染的特點(diǎn)是創(chuàng)面感染難以控制及消除，常需多次反復(fù)清創(chuàng)、換藥，療程長(zhǎng)［17］，肢體常因感染壞死而行截肢術(shù)，甚至導(dǎo)致死亡。多種細(xì)菌感染會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加截肢率［18］。本例患者創(chuàng)面深部感染，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為鏈球菌、多殺巴斯德桿菌，增加了截肢風(fēng)險(xiǎn)，雖然患者及時(shí)就醫(yī)，仍沒(méi)有阻止病情快速惡化，說(shuō)明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，需引入新的治療措施。本例患者的治療成功，說(shuō)明將生物消毒液重組溶菌酶-抗菌肽融合蛋白應(yīng)用于糖尿病手部感染是一種安全有效的手段，可使部分患者免除截肢。

2.2 重組溶菌酶-抗菌肽融合蛋白抗菌、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制 溶菌酶在臨床上主要用于慢性鼻炎、急慢性咽喉炎、口腔潰瘍、水痘、帶狀皰疹和扁平疣等，其殺菌作用主要是通過(guò)破壞細(xì)胞壁中的N-乙酰胞壁酸和N-乙酰氨基葡萄糖之間的β-1，4糖苷鍵，導(dǎo)致細(xì)胞壁破裂，內(nèi)容物逸出而使細(xì)菌死亡。陳鋒等［19］報(bào)道，將溶菌酶和康復(fù)新液聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)體表慢性潰瘍創(chuàng)面具有治療作用?？咕氖菐д姾傻囊活愋》肿佣嚯?，具有如下作用：（1）能夠和帶負(fù)電荷的細(xì)胞壁結(jié)合，使細(xì)胞壁破裂，從而具有廣譜抗菌、抗病毒、抗真菌、抗酵母菌、殺病原蟲(chóng)等作用；（2）調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和趨化因子的表達(dá)、激活白細(xì)胞等調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力；（3）參與創(chuàng)口愈合和血管生成過(guò)程［20］，因而可以加速創(chuàng)口愈合。重組溶菌酶-抗菌肽融合蛋白是利用基因工程方法，將溶菌酶和抗菌肽的基因序列連接，形成融合基因，將該基因在E.coli BL21（DE3）中表達(dá)，得到重組溶菌酶-抗菌肽融合蛋白。該融合蛋白的生物學(xué)活性較各單體極大增強(qiáng)。目前，尚未發(fā)現(xiàn)將重組溶菌酶-抗菌肽融合蛋白應(yīng)用于糖尿病手部感染的報(bào)道。

2.3 及時(shí)清除感染肌腱有利于創(chuàng)面愈合 由于示指Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)指伸肌腱及固有伸肌腱部位感染，本例患者第2、3掌骨之間縱行創(chuàng)口及示指指璞創(chuàng)面愈合較慢，共進(jìn)行了3次清創(chuàng)。肌腱因結(jié)構(gòu)的特殊性，消毒劑很難滲入，抗生素全身給藥也很難到達(dá)該部位，使得肌腱部位感染的細(xì)菌難以清除，并成為周?chē)M織的感染源。因此，應(yīng)重點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行消毒操作，根據(jù)肌腱感染程度及時(shí)清除感染部分或切除肌腱，以利于周?chē)M織的愈合。

作者貢獻(xiàn)：陳慶瑩負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；鮑鯤負(fù)責(zé)管理病例；陳金龍負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)；王秀冬負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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