吳綺思，曹惠敏，秦新月，余 剛△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/重慶市神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 400016；2.重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 401320)

神經(jīng)病學(xué)屬于臨床二級(jí)學(xué)科，其理論性和邏輯性極強(qiáng)，要想成為優(yōu)秀的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，需要具備扎實(shí)的神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像及病理生理等多學(xué)科知識(shí)，熟練掌握各種臨床基本技能，培養(yǎng)敏銳的臨床思維能力。神經(jīng)病學(xué)是內(nèi)科中的一門亞?？疲鱾€(gè)學(xué)校的理論課時(shí)及實(shí)習(xí)時(shí)間均相對(duì)較短，但其知識(shí)點(diǎn)復(fù)雜、疾病種類繁多，診療思維獨(dú)具特色，學(xué)習(xí)難度大[1]。本文對(duì)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中理論授課、臨床帶教方法、臨床實(shí)習(xí)等不同階段的教學(xué)方法總結(jié)分析，以培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)人才。

1 奠定扎實(shí)的臨床基本功從掌握理論知識(shí)開(kāi)始

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)階段主要是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生、7年制及專業(yè)型碩士研究生傳授理論知識(shí)，該階段要求教師根據(jù)教學(xué)大綱設(shè)計(jì)針對(duì)不同類型醫(yī)學(xué)生的相應(yīng)教學(xué)方法，從每堂課的具體內(nèi)容出發(fā)，合理講解。由于初次接觸神經(jīng)病學(xué)的醫(yī)學(xué)生并不清楚哪些內(nèi)容與臨床診治相關(guān)，因此教師為其提供一個(gè)整體的知識(shí)框架尤為重要?，F(xiàn)階段，我國(guó)大部分學(xué)校仍采用以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture based learning，LBL)方式。LBL教學(xué)方式可以把重點(diǎn)知識(shí)一次性灌輸給學(xué)生，節(jié)省時(shí)間，減少工作量，教師容易安排教學(xué)進(jìn)度和內(nèi)容[2]。但該授課模式整個(gè)過(guò)程以教師講解為主，學(xué)生一直處于被動(dòng)地位，容易感到枯燥，喪失學(xué)習(xí)興趣，這種教學(xué)方式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性要求較高。筆者認(rèn)為多種教學(xué)方法相互融合的模式可以改進(jìn)LBL教學(xué)方式。(1)以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，需要掌握的內(nèi)容重點(diǎn)講解，難點(diǎn)通俗化講解，加強(qiáng)課堂互動(dòng)，通過(guò)各種問(wèn)題、視頻、圖片等方式充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。(2)運(yùn)用多媒體的教學(xué)工具制作課件，把臨床中的典型病例用文字、圖像和聲音等有機(jī)結(jié)合。(3)上課環(huán)節(jié)中采用“互動(dòng)式”教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，將總論與各論知識(shí)穿插講解，適時(shí)提問(wèn)，融入臨床中的真實(shí)病例，將理論課授課與典型臨床疾病緊密結(jié)合[3]。

2 采取不同教學(xué)方式，提高臨床教學(xué)質(zhì)量

2.1神經(jīng)病學(xué)的臨床特點(diǎn) 對(duì)于臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，神經(jīng)病學(xué)知識(shí)點(diǎn)多，內(nèi)容深?yuàn)W難懂，且與復(fù)雜的神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像等課程緊密聯(lián)系，學(xué)習(xí)難度較高。因此，在不斷的臨床實(shí)踐中，神經(jīng)病學(xué)的診治已形成了規(guī)范的模式，即定位和定性診斷[4]。帶教教師需要指導(dǎo)學(xué)生有條理地思考和分析：結(jié)合患者的神經(jīng)系統(tǒng)體征，確定病變位置；同時(shí)結(jié)合患者的病情特點(diǎn)和臨床演變過(guò)程確定病變性質(zhì)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有以下特點(diǎn)：(1)臨床中同樣性質(zhì)的病變可以出現(xiàn)在不同的解剖部位。(2)同一部位的病變，可能因病變的嚴(yán)重程度和性質(zhì)的不同而出現(xiàn)不同的臨床癥狀[5]。因此，要求學(xué)生要具備扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，在診斷疾病過(guò)程中要有全局意識(shí)，不斷總結(jié)，積累經(jīng)驗(yàn)。

2.2帶教過(guò)程中靈活采用不同教學(xué)方法 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，正確識(shí)別患者的癥狀、體征，有利于正確定位、定性診斷。臨床實(shí)習(xí)中，筆者推薦以臨床案例和問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法為主[6]。其核心流程如下。(1)選定臨床病例：以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，取得患者同意后收集典型患者臨床資料。(2)準(zhǔn)備：將實(shí)習(xí)學(xué)生分組，指定組長(zhǎng)，安排學(xué)習(xí)內(nèi)容和問(wèn)題。(3)實(shí)施：以小組學(xué)生為單位，圍繞學(xué)習(xí)內(nèi)容和問(wèn)題進(jìn)行討論。每位學(xué)生必須發(fā)言，意見(jiàn)不同時(shí)可以討論。(4)總結(jié)：教師對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)，以及討論時(shí)有分歧的地方著重講解。在該階段教學(xué)過(guò)程中，為進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，可以穿插不同教學(xué)方法。如在準(zhǔn)備階段，應(yīng)采取“互動(dòng)式”教學(xué)，可以將神經(jīng)系統(tǒng)查體的準(zhǔn)確動(dòng)作、要領(lǐng)及陽(yáng)性體征展示給學(xué)生，再讓醫(yī)學(xué)生親自查體，教師在旁指點(diǎn)，糾正錯(cuò)誤，以便學(xué)生能熟練掌握查體技能[7]。同時(shí)可以選擇典型病例的影像資料，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生閱片，使醫(yī)學(xué)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病變的部位在影像學(xué)上的表現(xiàn)有更深刻的認(rèn)識(shí)。在總結(jié)知識(shí)要點(diǎn)時(shí)帶教教師要重視神經(jīng)系統(tǒng)疾病與其他學(xué)科知識(shí)的聯(lián)系。不僅僅是講解疾病的一般表現(xiàn)，還要將解剖、影像、生理等內(nèi)容穿插其中。例如：在講授最常見(jiàn)的腦血管疾病時(shí)，首先要指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，包括頭頸部血管的解剖分布，不同腦區(qū)的功能，易發(fā)生梗死、出血的部位。再聯(lián)系病理生理學(xué)知識(shí)，如急性腦梗死后前后循環(huán)梗死的溶栓時(shí)間窗為什么不一樣。通過(guò)上述的臨床帶教方法，引導(dǎo)學(xué)生將繁雜、零散的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，構(gòu)建較為全面的知識(shí)框架，掌握臨床診治的重點(diǎn)。

2.3充分利用現(xiàn)代通信工具，為臨床教學(xué)服務(wù) 近年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，網(wǎng)民中使用手機(jī)上網(wǎng)的比例高達(dá)90%左右，微信等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用軟件給社會(huì)帶來(lái)的影響極其巨大和深遠(yuǎn)，改變著人們的思維方式和行為特征，當(dāng)然也影響著醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)行為和模式[8]。利用微信等互聯(lián)網(wǎng)APP為臨床教學(xué)服務(wù)，提升教學(xué)質(zhì)量，推動(dòng)教學(xué)改革。每次實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)的學(xué)生可以專門建立一個(gè)臨時(shí)微信群。通過(guò)微信群，可以在課前上傳一些典型病例的相關(guān)圖像資料、文字資料、PPT、圖片等，供大家一起學(xué)習(xí)和討論。同時(shí)在臨床診療過(guò)程中遇到什么問(wèn)題，也可以在群里咨詢教師，相互探討、學(xué)習(xí)。通過(guò)微信群，可以實(shí)時(shí)發(fā)送通知，并得到及時(shí)反饋。不僅如此，還可以借助某些微信公眾平臺(tái)獲取相關(guān)疾病最新的診治進(jìn)展及臨床用藥等知識(shí)，更新所學(xué)的專業(yè)知識(shí)[9]。

3 提高學(xué)生的自學(xué)能力，及時(shí)更新專業(yè)知識(shí)

想要成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，僅僅掌握書(shū)本上的知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須擁有自學(xué)的能力才能在醫(yī)學(xué)道路上走得更遠(yuǎn)[10]。教師不僅要重視學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，更要加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)方法的培養(yǎng)。指導(dǎo)學(xué)生及時(shí)學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外的最新診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，了解疾病的最新進(jìn)展，掌握疾病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法，將國(guó)內(nèi)外的最新知識(shí)應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)的診斷，尤其是定性診斷和治療中[11]。筆者建議定期安排實(shí)習(xí)學(xué)生和專業(yè)型研究生進(jìn)行小組學(xué)習(xí)，由學(xué)生輪流分享學(xué)科最新知識(shí)，督促學(xué)生自己查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)新知識(shí)。同時(shí)，定期指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和閱讀，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步深造打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。雖然英文醫(yī)學(xué)教材或文獻(xiàn)均有很好的中譯本，但醫(yī)學(xué)行業(yè)最新的科技、最前沿的發(fā)展、最完整的研究等全都是以英語(yǔ)為載體最先開(kāi)始流傳，坐等別人漢化意味著嚴(yán)重的滯后。因此，鼓勵(lì)學(xué)生認(rèn)真掌握醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力，為閱讀文獻(xiàn)及以后可能的國(guó)際交流打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，神經(jīng)病學(xué)與其他學(xué)科有鮮明的不同，隨著教育模式由“知識(shí)灌輸”向“知識(shí)自主獲取”轉(zhuǎn)變，多元化教學(xué)模式受到越來(lái)越多的關(guān)注。臨床教學(xué)中，不同教學(xué)階段，應(yīng)靈活運(yùn)用不同的教學(xué)方法。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的各自特點(diǎn)，應(yīng)融合多種教學(xué)模式，提高神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，以培養(yǎng)更加優(yōu)秀的專業(yè)人才，提高神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師整體的職業(yè)素養(yǎng)。

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