何 鍵

（重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院骨1科，重慶 404000）

鎖骨骨折多為直接外力所致，多數(shù)為中段（中1/3）骨折，占鎖骨骨折72%～80%。兒童青枝骨折以及成人無(wú)移位骨折可不予作特殊處理，予頸肩懸?guī)业?。移位型鎖骨骨折予手法復(fù)位后橫行8字繃帶或手術(shù)切開鋼板螺釘內(nèi)固定［1］。保守治療優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)傷。缺點(diǎn)為復(fù)位痛苦，位置難以維持，并骨折短縮，畸形愈合不可避免。8字繃帶壓迫腋窩神經(jīng)、血管，磨損皮膚，并需反復(fù)調(diào)整。手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)為復(fù)位固定確切，但有切口疤痕形成。筆者用中醫(yī)手法復(fù)位克氏針固定治療青少年鎖骨中段骨折取得滿意療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

共32例，均為2015年6月至2017年5月我院收治患者。男23例，女9例，年齡13～16歲，平均14.2歲；病程0.5h～2d，平均1d；跌倒傷26例，外力傳導(dǎo)6例；左側(cè)13例，右側(cè)19例；按allman分型［1］。Ⅰb型29例，ⅠC型3例。

2 治療方法

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純喝∽?，助手立于患兒身后，以膝部抵患兒兩肩胛骨之間，雙手緊握其上臂向后牽拉。據(jù)病情選2.0或2.5mm克氏針備用。術(shù)者用巾鉗手法提拉患兒鎖骨斷端成角，顯露遠(yuǎn)端經(jīng)皮逆向鉆入至遠(yuǎn)端鉆出，克氏針由肩峰退入鎖骨遠(yuǎn)端。術(shù)者予中醫(yī)手法提拉，折頂斷端至骨折復(fù)位滿意。助手持骨錘敲擊克氏針遠(yuǎn)端，使克氏針沿髓腔進(jìn)針。C臂透視確認(rèn)骨折斷端復(fù)位滿意，克氏針進(jìn)入髓腔長(zhǎng)度滿意，處理克氏針尾埋于皮下。難復(fù)性骨折可于斷端作一長(zhǎng)2～3cm切口協(xié)助復(fù)位。

術(shù)后頸肩懸?guī)业?～2周，并指導(dǎo)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，鼓勵(lì)行上半身前傾下肩關(guān)節(jié)振蕩活動(dòng)。在拆除內(nèi)固定前限制肩關(guān)節(jié)外展超過90°，拆除內(nèi)固定后指導(dǎo)患兒逐步加強(qiáng)功能鍛煉。

3 治療結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均20～42min，平均28min。術(shù)中出血量微。隨訪3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。2例骨折愈合于術(shù)后3個(gè)月，1例出現(xiàn)克氏針?biāo)赏耍?例出現(xiàn)克氏針尾皮膚應(yīng)激，其余病例無(wú)感染、骨折畸形愈合、骨折未愈等并發(fā)癥。取克氏針后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至外展170°，水平前舉170°。

4 討 論

因臨床經(jīng)驗(yàn)及強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，故當(dāng)前青少年鎖骨中段骨折手術(shù)治療以切開復(fù)位鋼板螺釘固定為主，偶爾也有鈦彈性髓內(nèi)針手術(shù)治療［2］。開放性鎖骨骨折及不適于內(nèi)固定物鎖骨骨折也有使用外固定架固定報(bào)道。有文獻(xiàn)指出鋼板螺釘固定優(yōu)點(diǎn)為固定牢固，控制旋轉(zhuǎn)移位好，缺點(diǎn)為組織剝離大，瘢痕大，內(nèi)固定突出。皮下髓內(nèi)固定適用于非粉碎性骨折，優(yōu)點(diǎn)為顯露和損傷小，取固定物方便，缺點(diǎn)為控制旋轉(zhuǎn)差，針易游走［4］。結(jié)合病情、術(shù)者手術(shù)熟悉程度、術(shù)后制動(dòng)及是否遵醫(yī)囑行功能鍛煉，各種切口感染、內(nèi)固定松斷等并發(fā)癥不可避免［4］。

當(dāng)前骨折的治療理念逐步由AO的“借助堅(jiān)強(qiáng)固定，一期恢復(fù)骨干骨折的解剖學(xué)連續(xù)性和力學(xué)完整性”向BO的“充分重視局部軟組織的血運(yùn)，固定堅(jiān)強(qiáng)而無(wú)加壓”轉(zhuǎn)換。有文獻(xiàn)指出，鎖骨骨折采用2.5mm克氏針固定能滿足原鎖骨的抗彎、抗扭強(qiáng)度，甚至可超出30%。直徑2.0mm的克氏針固定，能達(dá)到鎖骨的生理負(fù)荷，鎖骨的生理負(fù)荷約為極限負(fù)荷的40%［5］。青少年鎖骨骨折愈合時(shí)間短，約需5～6周。

當(dāng)前青少年鎖骨中段骨折手術(shù)治療以行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定為主，髓內(nèi)固定開展較少。筆者認(rèn)為在青少年鎖骨骨折多數(shù)骨性愈合時(shí)間為5～6周，患兒及家屬選擇行手術(shù)治療目的多為早日緩解疼痛、避免骨折短縮、畸形愈合、美觀為治療目的［6］。本術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①克氏針閉合復(fù)位固定基本可達(dá)到骨折斷端的功能復(fù)位及固定要求。②青少年鎖骨骨折愈合期約5～6周，克氏針固定不超過3個(gè)月，可實(shí)現(xiàn)早期復(fù)位、固定、功能鍛煉及早日拔針。③較其它鋼板螺釘、彈性髓內(nèi)針等固定方式經(jīng)濟(jì)，創(chuàng)傷小，對(duì)組織、血供破壞小，利于骨折愈合，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，緩解疼痛，使患兒盡早肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有助于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。