劉斌斌，林 敏，章 茜，宋欣遠(yuǎn)

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院脾胃病科，湖北 武漢430074；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；4.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，湖北 武漢 430061）

《醫(yī)學(xué)入門》提出“肝病宜疏通大腸”，指出“肝病”可從中醫(yī)之大腸論治，治療應(yīng)以疏通大腸為要。臨床諸多醫(yī)家將疏通大腸法運(yùn)用在現(xiàn)代肝病的治療中，取得了良好的療效。我們從中西醫(yī)角度出發(fā)，通過理論探究、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究、臨床應(yīng)用、驗(yàn)案舉隅等角度進(jìn)行探討，以期為肝病的治療提供臨床指導(dǎo)。

1 理論探究

最早提出“肝病宜疏通大腸”乃明代著名醫(yī)家李梴。《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》云：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸”。李梴之后未見有闡釋“肝病宜疏通大腸”的專論。對(duì)于肝與大腸的關(guān)系，諸多醫(yī)家大都從氣機(jī)開闔方面來進(jìn)行闡釋。

《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！薄岸掀嫜ā保?］認(rèn)為：肝與大腸相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來，實(shí)乃臟腑氣化相通。肝屬厥陰，大腸屬陽明，陽明、厥陰為闔，故言手陽明大腸經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相別通。陳英杰［2］認(rèn)為，“肝與大腸相通”實(shí)則為肝寄腑于大腸，其生理意義在于肝借道大腸而降泄?jié)釟?，通過大腸的降濁而使肝之生理功能正常。

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行暢達(dá)、升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)平衡，從而促進(jìn)氣血津液運(yùn)行、脾胃運(yùn)化及膽汁分泌排泄等。大腸主傳化糟粕，糟粕之所以能在腸腑中及時(shí)而有節(jié)制地排出體外，全賴于大腸氣機(jī)運(yùn)行調(diào)暢。故《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳道之官，變化出焉”?！端仂`微蘊(yùn)·噎膈解》曰：“飲食消腐，其權(quán)在脾；糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發(fā)揚(yáng)，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風(fēng)力，故傳送無阻”。指出了肝亦主糞溺的疏泄，而燥屎糟粕又可影響肝的疏泄功能。大腸傳化糟粕的作用，實(shí)則為對(duì)胃氣通降功能的承接，而脾胃之氣的升降則有賴于肝的疏泄，故大腸氣機(jī)的通利勢(shì)必會(huì)對(duì)肝的疏泄功產(chǎn)生影響。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“蓋大便不通，是以胃氣不下降，而肝火之上升沖氣之上沖，又多因胃氣不降而增劇。是治此證者，當(dāng)以通其大便為要?jiǎng)?wù)，迨服藥至大便自然通順時(shí)，則病愈過半矣?！薄蹲x醫(yī)隨筆》云：“凡治病，總宜使邪有出路，宜下出者，不泄之不得下也?！比裟c腑氣滯不暢，糟粕積滯腸中，則中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)滯澀不行，從而使肝主疏泄功能失常。而腸腑氣機(jī)得暢，則邪有出路，濁邪不再擾亂臟腑，使臟腑功能得以恢復(fù)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

減少腸道內(nèi)毒素的吸收。肝臟是清除內(nèi)毒素的主要臟器，也是遭受內(nèi)毒素攻擊的首要器官。正常情況下，由于腸黏膜的屏障作用，內(nèi)毒素很少能通過腸黏膜，僅有少量?jī)?nèi)毒素可穿透腸黏膜經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，而被肝臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除。而慢性肝病時(shí)，腸道缺血低氧、炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子以及增多的NO等因素均可破壞腸黏膜上皮的完整性，從而導(dǎo)致腸黏膜通透性增高，大分子物質(zhì)、細(xì)菌和脂多糖（LPS）便可穿過損傷的腸黏膜進(jìn)入組織，發(fā)生細(xì)菌易位和內(nèi)毒素血癥［3］。移位的細(xì)菌及毒素超出了肝臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的處理能力，致使免疫耐受被破壞，釋放大量炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致肝臟炎癥及組織損傷。故慢性肝病常合并內(nèi)毒素血癥，病情越重，內(nèi)毒素水平越高，這與腸黏膜通透性的改變有關(guān)。時(shí)峰等［4］運(yùn)用通腑清毒湯保留灌腸治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)性肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥，可以使藥物直接作用于腸道，一方面可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生；另一方面可以通腑泄?jié)幔瑫惩ù蟊?，減少內(nèi)毒素吸收。王春妍等［5］研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯可改善急性肝衰竭大鼠腸道菌群失調(diào)，降低血漿內(nèi)毒素水平及核因子-kB、CD14活性，阻斷內(nèi)毒素生物學(xué)效應(yīng)。同時(shí)，其可抑制FADD表達(dá)，減輕炎性細(xì)胞因子的釋放和浸潤(rùn)，以達(dá)到抑制Caspase-8介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡過程，對(duì)急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥具有明顯干預(yù)作用，對(duì)衰竭的肝細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用。

切斷腸肝循環(huán)，減少膽紅素的重吸收。肝臟轉(zhuǎn)化膽紅素的過程是一個(gè)解毒過程。研究表明，肝臟每小時(shí)可以清除膽紅素約100mg，比單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生膽紅素的速度快十倍，所以正常人血漿游離膽紅素的濃度極低［6］。當(dāng)肝細(xì)胞受損，肝臟對(duì)膽紅素的清除速率低于膽紅素產(chǎn)生的速率時(shí)就會(huì)導(dǎo)致黃疸。人體80%～90%的膽素原在腸道隨糞便排出體外，未排出的膽素原由腸道重吸收，通過門靜脈回到肝臟。因此，疏通大腸，可以切斷腸肝循環(huán)，減少膽紅素的重吸收，從而達(dá)到治療黃疸的目的。正如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》所云：“然黃家所得，從濕得之，……當(dāng)下之?！爆F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，瀉下通便藥能使腸道蠕動(dòng)加快，加速糞便的排泄，減輕腸內(nèi)壓和膽總管內(nèi)壓，有利于膽汁排入腸道，起到利膽和減少膽紅素進(jìn)入血循環(huán)的作用［7］。

抑制腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生及吸收。目前，氨中毒學(xué)說在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中仍然占主要地位。其主要原因有：①氨的生成過多：攝入的蛋白分解后產(chǎn)生的氨吸收入血。②氨的清除減少：肝病時(shí)，由于肝功能受損或衰竭，肝臟將氨轉(zhuǎn)化為尿素的功能減弱或消失，如若存在門-體分流，則氨還可以繞過肝直接進(jìn)入體循環(huán)，并通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而對(duì)腦產(chǎn)生損害。肝病時(shí)疏通大腸，則可以使腸道內(nèi)的氨及時(shí)地從腸道排出，減少氨的產(chǎn)生及吸收，阻斷最大的產(chǎn)氨途徑。實(shí)驗(yàn)表明［8］，大黃煎劑對(duì)肝性腦病具有防治作用，其機(jī)制可能是通過抑制腸道內(nèi)細(xì)菌的繁殖，減少腸內(nèi)氨的生成；通過瀉下作用，縮短N(yùn)H3、LPS等毒素在體內(nèi)聚集、停留的時(shí)間；降低腸道pH，抑制腸道對(duì)NH3的吸收；保護(hù)肝線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)NH3的代謝。

3 臨床應(yīng)用

在肝病的治療過程中，諸多醫(yī)家發(fā)現(xiàn)肝與大腸關(guān)系密切，運(yùn)用疏通大腸的方法治療肝病通常能取得良好的臨床療效。①慢性肝炎：鄧星等［9］運(yùn)用通腑活血法聯(lián)合西藥治療慢性肝炎谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降50例，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合療法具有較好的降低慢性肝炎ALT的作用。②藥物性肝炎：孫艷［10］用通腑益氣中藥保留灌腸防治藥物性肝病，與西藥保肝治療相比較，發(fā)現(xiàn)藥物性肝炎發(fā)生率明顯降低，出現(xiàn)藥物性肝炎的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且治療后肝功能恢復(fù)的時(shí)間明顯縮短。③阻塞性黃疸：周強(qiáng)等［11］運(yùn)用茵陳蒿湯加減聯(lián)合大承氣湯保留灌腸治療阻塞性黃疸，相較于在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用茵陳蒿湯口服治療，發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、血清直接膽紅素水平均下降更明顯，總有效率明顯提高。④脂肪肝：蘆亞君等［12］運(yùn)用通腑化瘀方治療非酒精性脂肪性肝病，療效明顯優(yōu)于多烯磷脂酰膽堿，且遠(yuǎn)期療效較佳。⑤肝衰竭：李建陽等［13］研究認(rèn)為加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合內(nèi)科綜合治療慢加亞急性肝衰竭，可提高臨床療效，降低病死率，減少出血、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水和感染等并發(fā)癥，有明顯的退黃作用。⑥肝硬化：王福忠［14］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥清熱通腑利水湯治療肝硬化腹水，發(fā)現(xiàn)腹水及主要癥狀的消失快于西醫(yī)常規(guī)治療。

4 討 論

過去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，中醫(yī)學(xué)術(shù)界對(duì)《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》中“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸”一說在肝病治療中的應(yīng)用未予充分重視。從本文理論探究、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究、臨床應(yīng)用中，可以看出肝與大腸的關(guān)系密切，肝病時(shí)疏通大腸，可以增加內(nèi)毒素、膽紅素、氨等的排泄，減少其吸收，從而大大緩解肝臟負(fù)擔(dān)，有利于肝臟細(xì)胞的再修復(fù)。“肝病宜疏通大腸”在臨床應(yīng)用中應(yīng)“注意逐邪，勿拘結(jié)糞”，不僅腑實(shí)證可以用，而且腑氣不順不降者亦可以應(yīng)用。因?yàn)榇蟊愕耐a與否并非腑氣得以通暢的唯一佐證，這是臨床應(yīng)用“肝病宜疏通大腸”治療肝病的關(guān)鍵，也正合王孟英“移其邪由腑出，正是病之去路”之意。但也應(yīng)把握其適應(yīng)癥，不可以不加辨證一味使用。