洪樹(shù)偉　張?zhí)健堥_(kāi)全　董浩剛　楊進(jìn)偉

[摘要]目的評(píng)價(jià)四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定物斷裂的原因，探討預(yù)防斷裂的對(duì)策。方法方便選取該院于2007年2月-2017年2月期間所收治的骨折內(nèi)固定物斷裂患者共50例。對(duì)50例患者進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)的分析，其骨折多發(fā)生于四肢長(zhǎng)骨處，主要區(qū)域?yàn)閒emur、脛腓骨、肱骨，有2例患者出現(xiàn)合并性腰椎骨折，骨折內(nèi)行手術(shù)的過(guò)程中，將髓內(nèi)釘或鋼板螺絲系統(tǒng)作為固定材質(zhì)。將原有斷裂的固定物拿出，再次進(jìn)行復(fù)位處理，對(duì)50例患者骨折內(nèi)固定物斷裂原因進(jìn)行分析。結(jié)果50例患者中位隨訪時(shí)間為14個(gè)月，所有患者的骨性愈合，未再次發(fā)生內(nèi)固定物材料松動(dòng)以及斷裂的情況。結(jié)論內(nèi)固定物斷裂的主要發(fā)生原因?yàn)楣钦畚礉M足解剖復(fù)位以及加壓固定的要求，其內(nèi)固定物應(yīng)用不合理，未對(duì)患者及時(shí)治療，骨不連情況發(fā)生，手術(shù)后未及時(shí)進(jìn)行功能訓(xùn)練，或過(guò)度的功能鍛煉以及過(guò)早的進(jìn)行負(fù)重，造成內(nèi)固定物斷裂，因此掌握預(yù)防措施，能夠保證骨折手術(shù)的完整性。

[關(guān)鍵詞]四肢長(zhǎng)骨；骨折內(nèi)固定；斷裂原因；預(yù)防對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)]R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2017）10（a）-0092-03

臨床中對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，雖然采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠有效對(duì)患者的病癥進(jìn)行救治，但同時(shí)手術(shù)后所發(fā)生的鋼板或者螺釘斷裂的發(fā)生幾率顯著上升，不但給患者造成了巨大的傷害和痛苦，同時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該院在2007年2月-2017年2月期間，共接收骨折內(nèi)固定物斷裂患者50例。為提升手術(shù)質(zhì)量，減輕患者的病痛感，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生幾率，該文將研究四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定斷裂的原因，評(píng)價(jià)預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

該次研究方便選取患者50例，其中男性36例，女性14例，最大年齡69歲，最小年齡21歲，中位年齡（36.2±2.2）歲。骨折位置：8例肱骨干骨折、20例股骨骨折、17例脛腓骨骨折、5例腰椎合并脛腓骨骨折。20例開(kāi)放性骨折、30例為閉合性骨折。41例粉碎性骨折、5例壓縮性骨折、斜形骨折3例、橫行骨折3例。內(nèi)固定物斷裂時(shí)間最長(zhǎng)為19個(gè)月，最短為1個(gè)月。初次治療時(shí)行內(nèi)固定物加壓鋼板為46例、行加鎖髓內(nèi)釘4例。糖尿病5例、風(fēng)濕病2例。體重超重40例、斷裂2次5例。

1.2方法

10例患者行基礎(chǔ)療法，采用石膏托外固定。40例患者行手術(shù)治療，再次手術(shù)中，將內(nèi)固定物取出，在骨折斷裂的位置進(jìn)行魚(yú)鱗狀的剝皮處理，拿取髂骨植骨，5例患者加鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行重新固定，其中3例為內(nèi)固定鋼板斷裂；2例再次復(fù)位后進(jìn)行雙鋼板固定內(nèi)固定，其余患者均屬于單側(cè)鋼板固定。

2結(jié)果

50例患者經(jīng)過(guò)處理后，中位隨訪時(shí)間為14個(gè)月，進(jìn)行x線片檢查，其骨折端為骨性愈合，愈合良好，未再次出現(xiàn)內(nèi)固定材料松動(dòng)斷裂的情況。2例膝關(guān)節(jié)屈曲<90°。

3討論

①為滿足解剖復(fù)位加壓固定的標(biāo)準(zhǔn)。該次研究的50例患者中，41例粉碎性骨折、5例壓縮性骨折、斜形骨折3例、橫行骨折3例，因?yàn)槭中g(shù)未能夠達(dá)到解剖復(fù)位而導(dǎo)致手術(shù)完成后的內(nèi)固定失去效果。右骨折端也未能夠進(jìn)行解剖復(fù)位，無(wú)論是髓內(nèi)釘還是鋼板處理，都需要超負(fù)荷的去承載本身由骨干所承擔(dān)的一部分壓應(yīng)力、剪應(yīng)力以及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，上述應(yīng)力在長(zhǎng)期以及反反復(fù)復(fù)的作用下對(duì)內(nèi)固定物產(chǎn)生效果，會(huì)因?yàn)槠诘男Ч斐蓮澢蓜?dòng)甚至是斷裂情況發(fā)生，最終造成內(nèi)固定物未能達(dá)到本身的效果，而相對(duì)于來(lái)說(shuō)，骨折解剖復(fù)位骨折端內(nèi)固定后，在原本內(nèi)固定物上的負(fù)荷失去了相應(yīng)的效果，以此達(dá)到了骨骼保護(hù)內(nèi)固定物的目的。

②骨缺損未能及時(shí)處理。該次研究的46例首次手術(shù)治療時(shí)未能夠及時(shí)行自體松質(zhì)骨移植，對(duì)骨缺損導(dǎo)致的鋼板斷裂進(jìn)行修復(fù)，導(dǎo)致第二次手術(shù)過(guò)程中均行自體骼骨修復(fù)骨缺損，在這之中較大的自體骼骨塊不僅僅能夠?qū)?fù)位后的骨缺損進(jìn)行填充，同時(shí)又為內(nèi)固定螺釘提供咬合以及支撐點(diǎn)，讓骨折固定變得更加堅(jiān)強(qiáng)，以此將骨骼的連續(xù)性以及力學(xué)的完整性有效恢復(fù)，讓骨折部位達(dá)到骨性愈合的效果。

③內(nèi)固定物選擇不適。該次研究的股骨粉碎性骨折以及脛腓骨粉碎性骨折患者因放置的鋼板過(guò)短，造成短固定失去效果，其中肱骨骨折患者因重建鋼板出現(xiàn)內(nèi)固定物疲勞，隨后斷裂。四肢長(zhǎng)管狀骨內(nèi)固定接骨板長(zhǎng)度始終應(yīng)≥采用固定骨干直徑的4～5倍，采用動(dòng)力加壓鋼板，通過(guò)不同的角度將螺絲釘擰進(jìn)，鋼板的位置應(yīng)放置在張力帶側(cè)部處。如股骨后呈現(xiàn)在外側(cè)，則每一個(gè)骨折的位置皆應(yīng)放置8～10孔的鋼板，以此達(dá)到穩(wěn)定的效果。同時(shí)該文研究可知，因鋼板螺釘固定系統(tǒng)為偏心性的固定處理方法，其抗彎曲旋轉(zhuǎn)能力弱，因此長(zhǎng)段粉碎性骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定能力相對(duì)髓內(nèi)釘軸心性固定可靠性來(lái)講效果不佳。對(duì)肱骨干粉碎性骨折患者來(lái)說(shuō)，重新對(duì)鋼板固定的強(qiáng)度僅僅和骨縫合作用相類(lèi)似，因此不能對(duì)抗骨折段端的應(yīng)力產(chǎn)生作用，易造成疲勞斷裂的情況發(fā)生。

④原發(fā)創(chuàng)傷造成的影響。內(nèi)固定物生物力學(xué)受力情況，該次研究的50例患者均屬于高能量損傷，因原發(fā)組織損傷程度過(guò)于嚴(yán)重，將造成局部骨組織血液循環(huán)能力受到損傷，造成骨愈合能力呈現(xiàn)為降低的趨勢(shì)；手術(shù)創(chuàng)傷，骨膜剝離或者是擴(kuò)髓情況加重了損傷的程度，造成骨折端血運(yùn)情況受到了嚴(yán)重的破壞。

⑤過(guò)度以及不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。當(dāng)前臨床骨折治療學(xué)提倡需要和現(xiàn)代康復(fù)學(xué)緊密結(jié)合才能取得更加顯著的臨床效果。該次研究的患者中均出現(xiàn)了不合理的功能鍛煉問(wèn)題，部分患者出院后為依據(jù)醫(yī)囑要求前來(lái)該院復(fù)查，部分患者因過(guò)早的進(jìn)行負(fù)重而不采取任何外固定的保護(hù)療法，造成鋼板出現(xiàn)疲勞折斷的情況。因此患者手術(shù)完成后應(yīng)依據(jù)要求進(jìn)行復(fù)查處理，并根據(jù)X線片的檢查情況來(lái)決定患者在哪一種階段進(jìn)行輕負(fù)重，合適進(jìn)行負(fù)重需要前來(lái)復(fù)查時(shí)根據(jù)恢復(fù)程度，詢問(wèn)醫(yī)師。為了避免患者手術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙的情況，在住院治療期間，患者應(yīng)行BPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，讓患者既能夠?qū)?nèi)固定物折斷程度避免.同時(shí)能夠?qū)颊叩年P(guān)節(jié)功能程度進(jìn)行恢復(fù)。對(duì)于體重超出常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的患者來(lái)說(shuō)，依據(jù)X線片檢查的結(jié)果來(lái)決定患者在哪種情況下進(jìn)行負(fù)重，什么時(shí)間段采取負(fù)重，或者是為了保證患者手術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙程度好轉(zhuǎn)，患者應(yīng)該在住院期間行BPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，讓患者既能夠保證內(nèi)固定物折斷進(jìn)行避免，同時(shí)保證功能鍛煉的時(shí)間以及強(qiáng)度正常，既能夠促進(jìn)骨折的愈合，又能夠降低內(nèi)固定物斷裂。

⑥醫(yī)源性因素。部分醫(yī)師在臨床對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)固定物的安置中，未能夠有效對(duì)患者內(nèi)置物的適應(yīng)癥和禁忌癥進(jìn)行清楚的判定，且未按照臨床要求對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定物的應(yīng)用，在內(nèi)固定物安放過(guò)程中，使用的鉆頭比例以及螺釘直徑不相符合，造成了鉆孔完成后不能有效的進(jìn)行攻絲，導(dǎo)致手術(shù)完成后的松動(dòng)；安放位置錯(cuò)誤也會(huì)造成這一問(wèn)題的發(fā)生，一般為了有效促進(jìn)骨折能夠完全快速愈合，通常選用的鋼板長(zhǎng)度為骨骼直徑的5倍左右。

⑦患者自身因素。通常情況下，患者自身病癥如過(guò)于肥胖、骨質(zhì)疏松以及藥物應(yīng)用不當(dāng)，皆會(huì)造成骨愈合質(zhì)量?jī)?nèi)置物松動(dòng)，從而失去效果?；颊呶茨苤?jǐn)遵醫(yī)囑，按照醫(yī)生的囑咐進(jìn)行鍛煉，造成斷裂情況發(fā)生。

在羅守信等專(zhuān)家的研究中，對(duì)23例患者進(jìn)行了相關(guān)研究，其中2例患者行保守治療，由石膏托外固定。21例行手術(shù)治療，再次手術(shù)過(guò)程中，拿取內(nèi)固定物后，在骨折段端處行魚(yú)鱗狀剝皮，拿取骼骨植骨處理，4例加鎖髓內(nèi)釘重新固定。23例患者再次處理后，中位隨訪14個(gè)月，X線片檢查證實(shí)為骨折端的骨性愈合，愈合顯著，未出現(xiàn)內(nèi)固定材料松動(dòng)斷裂的情況。和該文研究數(shù)據(jù)相符。

同時(shí)對(duì)何文奇專(zhuān)家在《四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定物斷裂12例臨床分析》中的論斷可知，在研究中，選取了11例男性以及1例女性患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，對(duì)病癥分析，其中6例為閉合性骨折，6例為開(kāi)放性骨折。采用的內(nèi)固定物類(lèi)型主要為國(guó)產(chǎn)加壓限制接觸型鈦板。在對(duì)12例患者進(jìn)行分析的過(guò)程中，只有其中1例患者為上肢骨折，對(duì)病例進(jìn)行分析，主要為術(shù)后1年鋼板斷裂，骨折處出現(xiàn)了骨痂生長(zhǎng)的情況，且該次入選研究患者主要為農(nóng)村務(wù)工人員。通過(guò)術(shù)后加強(qiáng)休息，均得到明顯恢復(fù)，與該文論斷一致，具有臨床參考價(jià)值。

如果部分患者在四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療后，出現(xiàn)了臨床感染的反應(yīng)，則應(yīng)立即對(duì)壞死的位置進(jìn)行清除，并將死骨進(jìn)行剔除，從而將髓腔內(nèi)出現(xiàn)的膿腫以及炎性反應(yīng)消除。如用電刀對(duì)肌肉組織進(jìn)行刺激，出現(xiàn)反應(yīng)的地方可以進(jìn)行保留處理，除此之外，還可用生理鹽水以及苯扎溴銨進(jìn)行感染位置的清洗，而后用碘伏進(jìn)行局部位置的浸泡和消毒。根據(jù)患者的病癥發(fā)展情況將內(nèi)固定物取出.而后可以通過(guò)采用外固定支架的方式進(jìn)行處理。清創(chuàng)完成后，在創(chuàng)面覆蓋的過(guò)程中，可應(yīng)用VSD進(jìn)行覆蓋，肉芽生長(zhǎng)過(guò)后可以行創(chuàng)面修復(fù)。如果患者感染的位置過(guò)于嚴(yán)重，則自制抗生素（骨水泥，含量20g+萬(wàn)古霉素1g），將其放到創(chuàng)面的位置。

綜上所述，導(dǎo)致骨折內(nèi)固定物斷裂原因有多重，如骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定物選擇不當(dāng)、手術(shù)后進(jìn)行不適宜的功能鍛煉，超負(fù)荷的過(guò)早負(fù)重、未能夠及時(shí)的植骨、內(nèi)科病患長(zhǎng)期使用造成骨愈合的藥物以及x線檢查等造成的骨折延遲愈合情況。在治療過(guò)程中需要對(duì)患者行對(duì)癥救治效果，對(duì)骨折處出現(xiàn)間隙的位置要應(yīng)用加壓鋼板處理，讓骨折處的間隙盡可能的進(jìn)行縮短，采用自體骼骨對(duì)骨缺損的位置進(jìn)行植骨，并根據(jù)骨折的位置以及骨折類(lèi)型合理選擇優(yōu)質(zhì)的內(nèi)置物，在手術(shù)過(guò)程中要更加細(xì)致，盡可能的少剝離骨膜.同時(shí)還要更加注重術(shù)后功能性鍛煉，避免內(nèi)固定物出現(xiàn)斷裂情況。

（收稿日期：2017-07-28）