李青青 孫愛軍 張娟娟 何鑫燕 肖永濤

功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorders，F(xiàn)AD)是指構(gòu)音器官無明顯形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常，語言發(fā)育已達(dá)到4歲水平以上，但存在構(gòu)音錯(cuò)誤并呈固定狀態(tài)[1]。FAD是兒童最常見的一種構(gòu)音錯(cuò)誤類型，流行病學(xué)資料顯示，國外3～7歲兒童FAD的患病率為10%，我國有研究顯示學(xué)齡前兒童中FAD的總流行率為7.4%[2]。FAD不僅妨礙患者日常言語交流，還影響其心理及學(xué)習(xí)進(jìn)度。隨著社會(huì)發(fā)展水平和人們健康意識(shí)的提高，該病越來越引起患者家長的重視。本研究通過對(duì)22例FAD兒童進(jìn)行言語矯治，旨在為臨床開展此類言語語言障礙治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2011年2月～2016年6月因主訴口齒不清，前來浙江省兒童早期干預(yù)中心言語矯治門診康復(fù)的兒童22例。通過詢問病史，相關(guān)問卷，行為測聽、ABR聽性腦干反應(yīng)等主客觀聽力測試，韋氏幼兒、學(xué)齡兒童智力量表等智商測試，排除智力、聽力障礙，個(gè)別神經(jīng)系統(tǒng)等排除借助三級(jí)醫(yī)院；確診為功能性構(gòu)音障礙兒童，男12人，女10人；年齡4歲5個(gè)月～7歲7個(gè)月，平均5歲4個(gè)月。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息采集 自編基本情況調(diào)查表了解患者出生史、疾病史、家族史等基本情況，包括主要撫養(yǎng)人、主要撫養(yǎng)人文化程度等基本情況、家庭語言環(huán)境（語言種類、家庭成員是否存在吐字不清）、日常溝通方式、飲食習(xí)慣（是否存在喜歡軟食、經(jīng)常含飯、進(jìn)食慢、咀嚼不充分、流涎持續(xù)時(shí)間長）等。

1.2.2 口腔運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 由3位專業(yè)言語矯治師結(jié)合對(duì)家長的問詢，參照盧紅云、黃昭鳴著的《口部運(yùn)動(dòng)治療學(xué)》中下頜、唇、舌等口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估進(jìn)行評(píng)估[3]，如口腔是否敏感（進(jìn)食粗糙食物時(shí)易惡心），下頜、唇、舌等自然放松狀態(tài)及模仿運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的分級(jí)等。評(píng)估結(jié)果以主訓(xùn)矯治師為主，若出現(xiàn)結(jié)果分歧再次會(huì)診達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.2.3 語音清晰度評(píng)估 由3位專業(yè)言語矯治師采用黃昭鳴等的漢語構(gòu)音能力測驗(yàn)詞表[4]進(jìn)行測試，矯治前后分別測試一次，評(píng)價(jià)患者語音清晰度狀況。評(píng)估結(jié)果以主訓(xùn)矯治師為主，若出現(xiàn)結(jié)果分歧再次會(huì)診達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.3 訓(xùn)練方案

1.3.1 訓(xùn)練模式 以一對(duì)一的矯治模式為主，康復(fù)中心每周2～3次，每次兩個(gè)30分鐘共1小時(shí)，4周為一個(gè)療程，共計(jì)3個(gè)療程。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇相應(yīng)的基礎(chǔ)性訓(xùn)練、針對(duì)性訓(xùn)練和綜合性訓(xùn)練內(nèi)容。家庭鞏固性康復(fù)訓(xùn)練每天30分鐘，輔以日常生活中的隨機(jī)性構(gòu)音器官刺激運(yùn)動(dòng)，如早晚刷牙時(shí)的刷舌頭、漱口，刺激舌尖、舌根。

1.3.2 訓(xùn)練工具及設(shè)備 口部運(yùn)動(dòng)治療工具：如指套、壓舌板、兒童牙刷等，同時(shí)準(zhǔn)備適合患者的零食；構(gòu)音練習(xí)的材料設(shè)備：如相關(guān)視頻資料、鏡子、構(gòu)音圖卡以及情境對(duì)話性玩教具，Dr.Speech-3c啟音博士構(gòu)音訓(xùn)練儀等。

1.3.3 基礎(chǔ)性訓(xùn)練 放松訓(xùn)練，如頸部的放松練習(xí)、聲帶的放松練習(xí)；下頜的刺激、強(qiáng)化、運(yùn)動(dòng)，如下頜的上下運(yùn)動(dòng)、下頜與唇、舌的分離運(yùn)動(dòng)；唇的刺激、強(qiáng)化、運(yùn)動(dòng)，如唇的圓展運(yùn)動(dòng)；舌的刺激、強(qiáng)化、運(yùn)動(dòng)，如舌尖的抵抗運(yùn)動(dòng)，舌的上、下、左、右運(yùn)動(dòng)。

1.3.4 針對(duì)性訓(xùn)練

1.3.4.1 感知學(xué)習(xí) 采用視覺、聽覺相結(jié)合反饋(如看口型、照鏡子、聽錄音、看視頻等)，嘗試認(rèn)識(shí)自己的發(fā)音問題，辨認(rèn)正確音和錯(cuò)誤音的區(qū)別，感知正確音的發(fā)音位置、發(fā)音方式等。

1.3.4.2 習(xí)得學(xué)習(xí) 錯(cuò)誤音的習(xí)得學(xué)習(xí)，通過音素、音節(jié)、單詞、短語、句子到連續(xù)的口語交流，反復(fù)訓(xùn)練[5]。以/g/音的習(xí)得為例：用壓舌板一端抵住患者舌葉，輕輕地往舌根方向推進(jìn)，這時(shí)患者可輕松發(fā)出/g/；也可讓患者處于仰臥位，在言語矯治師的講解示范下，嘗試正確擺放發(fā)/g/時(shí)舌的位置，舌根抬起，抵住軟腭，形成阻礙，然后突然打開，有較弱的氣流沖出。/g/音誘導(dǎo)出后，采取“洗牌”等游戲方式，遵循單音節(jié)-多音節(jié)-句子-短文的順序由簡到難地強(qiáng)化構(gòu)音。如單音節(jié)——哥、高、給、弓等；多音節(jié)——高興、哥哥、蛋糕、干什么、開關(guān)盒、釣魚竿、刮刮卡、剛剛好等；句子——哥哥比弟弟高、我喜歡吃蘑菇、姑姑在吃蛋糕等；兒歌繞口令——分果果、狗與猴、窩和鍋、花和瓜等。/g/音與其它音的語音切換練習(xí)。如/g/與/d/的語音切換，d-g：大哥、蛋糕、德國、燈光、代購、電工、訂購、點(diǎn)歌、冬瓜、地瓜等；g-d：高度、軌道、廣東、感動(dòng)、觀點(diǎn)、高低、關(guān)掉、關(guān)燈、糕點(diǎn)、古董等；d-g-d：蛋糕店、大哥大、訂購單、打個(gè)盹、德國隊(duì)等。

1.3.5 綜合性訓(xùn)練 綜合性訓(xùn)練采用設(shè)置情境性教學(xué)或利用日常生活中的相關(guān)情境引導(dǎo)主題對(duì)話，提高患者自發(fā)性語言中目標(biāo)音構(gòu)音的清晰度，例如設(shè)計(jì)“掛號(hào)看病”情境。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

19例患者存在口部運(yùn)動(dòng)下頜、唇、舌等構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)問題，矯治后均得到不同程度改善。

患者語音清晰度如表1所示，22例FAD兒童矯治前最低34.2%，最高85.5%，平均62.4%；矯治后最低73.3%，最高100%，平均92.9%，平均提高了30.5%。經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，F(xiàn)AD兒童訓(xùn)練后言語清晰度極顯著高于訓(xùn)練前（P＜0.01）。

表1 患者訓(xùn)練前后語音清晰度

3 討論

3.1 構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是針對(duì)性構(gòu)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)

構(gòu)音是通過口唇、舌、下頜、軟腭等諸多肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，包括舌位的變化、舌肌的緊張度等，改變聲道的形狀，而產(chǎn)生語言的過程，這些構(gòu)音器官利用復(fù)雜的協(xié)調(diào)性保證構(gòu)音運(yùn)動(dòng)的功能。在構(gòu)音訓(xùn)練中，構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)直接影響發(fā)聲，有學(xué)者研究顯示：FAD患兒均存在不同程度的口部運(yùn)動(dòng)功能障礙，提示FAD可能與構(gòu)音運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育落后等因素相關(guān)[6]?？诩〉葮?gòu)音器官的訓(xùn)練可以增強(qiáng)功能性構(gòu)音障礙兒童對(duì)口腔結(jié)構(gòu)的意識(shí)，促進(jìn)口腔感知觸覺正?；纳扑麄儼l(fā)音說話時(shí)口部肌肉結(jié)構(gòu)所需的自主活動(dòng)的準(zhǔn)確性，并增強(qiáng)口部肌肉的獨(dú)立活動(dòng)力，建立連續(xù)發(fā)音活動(dòng)的肌肉力量和耐力。采用口肌訓(xùn)練對(duì)兒童功能性構(gòu)音障礙的改善是行之有效的方法[7]。因此矯治構(gòu)音要以構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)。

當(dāng)前很多家庭存在喂養(yǎng)過于精細(xì)、包辦代替過多等現(xiàn)象，孩子大運(yùn)動(dòng)、手眼協(xié)調(diào)、手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)減少，導(dǎo)致需要更加精細(xì)運(yùn)動(dòng)的構(gòu)音器官發(fā)育也受到影響。如經(jīng)常給孩子準(zhǔn)備湯飯或細(xì)、軟食物，養(yǎng)成進(jìn)食時(shí)經(jīng)?？诤澄?、不愿咀嚼，囫圇吞食、就餐時(shí)間長等不良習(xí)慣，造成了口腔運(yùn)動(dòng)技能及舌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙而致構(gòu)音障礙。本研究通過自制基本情況調(diào)查表、評(píng)估口腔運(yùn)動(dòng)功能了解患者喂養(yǎng)及下頜、唇、舌等構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能等情況，在針對(duì)性構(gòu)音訓(xùn)練前先展開基礎(chǔ)性的放松、構(gòu)音器官刺激、強(qiáng)化、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，確保了針對(duì)性構(gòu)音訓(xùn)練開展時(shí)音位的可控性。

3.2 根據(jù)兒童的年齡特點(diǎn)設(shè)計(jì)適合的構(gòu)音游戲

幼兒具有活潑好動(dòng)、好模仿、情緒性強(qiáng)、自制力差、認(rèn)識(shí)活動(dòng)以具體形象為主的特點(diǎn)。游戲能滿足幼兒好動(dòng)、自制力差的特點(diǎn)。單純的構(gòu)音訓(xùn)練相對(duì)比較枯燥，尤其要改變異常構(gòu)音模式，建立正確的構(gòu)音模式過程。有學(xué)者認(rèn)為，口肌趣味游戲利用游戲的結(jié)合能夠讓患兒對(duì)言語訓(xùn)練更加感興趣，更加配合地進(jìn)行言語訓(xùn)練，起到事半功倍的效果[8]。

本研究的構(gòu)音訓(xùn)練設(shè)計(jì)，不僅內(nèi)容由簡到難，層層遞進(jìn)，而且采用游戲形式，利用情景對(duì)話等融入構(gòu)音訓(xùn)練于一日生活中，增強(qiáng)了訓(xùn)練的趣味性和患者的自信心。訓(xùn)練設(shè)計(jì)將基礎(chǔ)性訓(xùn)練融入患者日常生活各環(huán)節(jié)。刷牙是患者天天都要進(jìn)行的生活環(huán)節(jié)，在該環(huán)節(jié)執(zhí)行過程中直接加入口令化的刷舌頭、漱口，直接達(dá)到了刺激舌尖、舌根目的。針對(duì)性構(gòu)音環(huán)節(jié)，通過“洗牌”、“構(gòu)音設(shè)備”等游戲方式，促使患者在游戲的過程中自然而然地訓(xùn)練了發(fā)音。而綜合性訓(xùn)練采取了情境性教學(xué)或日常生活中的相關(guān)情境練習(xí)，通過引導(dǎo)主題對(duì)話，促進(jìn)了患者自主語言的練習(xí)。

3.3 重視家長指導(dǎo)的作用，確保家庭康復(fù)訓(xùn)練

家庭教育是對(duì)孩子健康成長不可缺少的一種教育，有著學(xué)校教育、社會(huì)教育不可代替的作用。孩子成長過程中的大部分時(shí)間是在家庭中度過的，孩子的全部生活與家庭小集體有密切的聯(lián)系。有研究認(rèn)為，家庭語言環(huán)境、家庭教育方式、家庭喂養(yǎng)方式、輔食添加時(shí)間等是引起學(xué)齡前兒童功能性構(gòu)音障礙的家庭因素[9]。言語康復(fù)也是一個(gè)系統(tǒng)工程，家長是重要的康復(fù)管理者和實(shí)施者。在家庭中康復(fù)的情景更為自然，康復(fù)形式的針對(duì)性也比機(jī)構(gòu)強(qiáng)。有些家庭是父母共同參與，有的則是爺爺奶奶、外公外婆一同進(jìn)行康復(fù)，家庭成員參與康復(fù)的程度和質(zhì)量對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的效果具有十分重要的作用。因此，越來越多的學(xué)者重視家庭康復(fù)和家長的指導(dǎo)。例如，蘇暢等人[10]探討了家庭口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)功能性構(gòu)音障礙的影響，研究結(jié)果顯示在康復(fù)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下以家庭為中心的康復(fù)方式療效顯著。

本研究要求家長每天堅(jiān)持開展家庭康復(fù)訓(xùn)練，在康復(fù)患者的同時(shí)指導(dǎo)家長家庭康復(fù)實(shí)踐。家庭鞏固性康復(fù)訓(xùn)練每天至少30分鐘，同時(shí)輔以日常生活中的隨機(jī)性構(gòu)音器官刺激運(yùn)動(dòng)，使得生活中的事物更易于患者理解和接受，生活中出現(xiàn)頻率高的事物練習(xí)的機(jī)會(huì)也更多，因而保證了家庭康復(fù)訓(xùn)練與機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)合，使得康復(fù)內(nèi)容得以延伸，康復(fù)效果得到了鞏固。

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