孫秀云

商丘市中心醫(yī)院急診科，河南 商丘 476000

他汀類藥物在腦卒中預(yù)防中的重要性已被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)[1]。阿托伐他汀在我國(guó)是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的他汀類藥物，具有不依賴調(diào)脂作用的多效性，輔助治療心腦血管疾病療效顯著，早期干預(yù)可有效降低腦血管疾病的致死率和致殘率[2]。但由于個(gè)體差異和基因多態(tài)性，強(qiáng)化降脂治療的效果也存在差異[3]。我們應(yīng)用不同劑量阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死患者，觀察不同劑量他汀對(duì)hs-CRP、頸動(dòng)脈粥樣斑塊及神經(jīng)功能缺損的的影響。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2015-03—2016-09商丘市中心醫(yī)院收治的急性腦梗死患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各42例，對(duì)照組男24例，女18例，年齡40～79 (62.5±3.2)歲；合并高血壓19例，糖尿病17例，冠心病11例。觀察組男25例，女17例，年齡41～80 (61.8±4.5)歲；合并高血壓18例，糖尿病19例，冠心病13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有急性腦梗死癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、DWI檢查證實(shí)為急性腦梗死，病灶與神經(jīng)系統(tǒng)定位體征相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝腎功能不全、嚴(yán)重心肺功能不全者，嚴(yán)重感染、代謝性疾病、自身免疫性疾病者，有精神性疾病及智力障礙者，治療依從性差和有藥物過(guò)敏史者。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選患者簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1．2方法2組給予管理血壓和血糖、減輕腦水腫、抗血小板聚集、抗氧自由基、改善腦血管循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣片(立普妥)20 mg，觀察組給予阿托伐他汀鈣片(立普妥)40 mg，每晚睡前服。于入院時(shí)及治療3個(gè)月時(shí)，清晨空腹抽靜脈血，檢測(cè)其肝、腎功能，血脂、血糖、hs-CRP；由超聲科專業(yè)人員行頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查，測(cè)量IMT及斑塊厚度，操作參照標(biāo)準(zhǔn)為“中國(guó)健康體檢人群頸動(dòng)脈超聲檢查規(guī)范”[4]，記錄Crouse斑塊積分，分別對(duì)兩側(cè)頸動(dòng)脈每個(gè)孤立斑塊的最大厚度相加，即為斑塊總積分，另在距頸總動(dòng)脈分叉處1.0 cm內(nèi)測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。采取美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度。記錄觀察期間死亡事件和再發(fā)卒中事件，記錄不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2．1 2組血脂及hs-CRP比較治療前，2組血脂及hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組hs-CRP、LDL-C、TC、TG水平均低于治療前，觀察組各項(xiàng)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血脂及hs-CRP水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；治療后2組比較，bP<0.05

2．2 2組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及NIHSS評(píng)分比較治療前2組頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分及NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組均較前減少，觀察組減少程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后IMT、斑塊積分及NIHSS評(píng)分對(duì)比

注：與治療前比較，aP<0.05；治療后2組比較，bP<0.05

2．3不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)頭暈、轉(zhuǎn)氨酶升高、惡心等不良反應(yīng)5例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.9%(5/42)。對(duì)照組出現(xiàn)頭暈、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、惡心4例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.5%(4/42)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者經(jīng)對(duì)癥治療不良反應(yīng)消失。治療期間無(wú)死亡，無(wú)再發(fā)卒中。

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性與腦血管疾病有顯著相關(guān)性[5]，臨床上檢測(cè)方式包括多普勒超聲、高分辨率磁共振、CT血管成像、血管造影，檢測(cè)明確頸動(dòng)脈IMT、斑塊大小數(shù)量及穩(wěn)定性，可評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈粥樣硬化[6-7]。動(dòng)脈粥樣硬化后發(fā)生斑塊潰瘍、不穩(wěn)定斑塊脫落、血栓形成導(dǎo)致血管腔狹窄、閉塞是急性腦卒中的發(fā)病機(jī)制之一，而形成動(dòng)脈粥樣硬化的最主要直接原因是高血脂，神經(jīng)功能缺損程度與氧化低密度脂蛋白水平呈正相關(guān)，因而降脂、穩(wěn)定斑塊的治療對(duì)腦梗死的預(yù)后有重要影響[8-11]。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病基礎(chǔ)，是發(fā)生冠心病、缺血性腦卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，他汀類藥物通過(guò)反饋調(diào)節(jié)減少膽固醇的合成與儲(chǔ)存、加快清除LDL-C、減少脂質(zhì)的血管沉積，減少hs-CRP的生成，降低急性腦梗死各種炎性因子，抑制血小板聚集，改善血管內(nèi)皮的功能，進(jìn)而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成[13-15]。 阿托伐他汀是臨床常用的、調(diào)脂作用很強(qiáng)的他汀類藥物，是缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)治療藥物之一，主要通過(guò)減輕氧化應(yīng)激、減輕細(xì)胞水平和分子水平的損傷等多種機(jī)制穩(wěn)定斑塊、減輕動(dòng)脈粥樣硬化程度，降低腦卒中的發(fā)生率[16-17]。本研究應(yīng)用不同劑量的阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死患者，20 mg和40 mg劑量均能降低血脂，減輕頸動(dòng)脈IMT和斑塊程度，而大劑量他汀效果更佳。2組出現(xiàn)不同程度的惡心、頭痛、頭暈及輕度轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。說(shuō)明阿托伐他汀鈣可以逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，但對(duì)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的LDL-C目標(biāo)值目前仍未達(dá)成共識(shí)，有研究認(rèn)為，可以將頸動(dòng)脈IMT作為監(jiān)測(cè)他汀類藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化的終點(diǎn)指標(biāo)[3]。

急性腦梗死發(fā)生后由于局部腦組織缺血壞死、周圍腦水腫和缺血后再灌注引起較多復(fù)雜的病理生理變化，造成過(guò)度的炎癥反應(yīng)[18]，其中CRP是與腦組織炎癥程度關(guān)系最為密切的炎性因子，通過(guò)激活補(bǔ)體、調(diào)節(jié)免疫等炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮，增加血管通透性，進(jìn)而斑塊破裂直接導(dǎo)致腦血栓形成[19]。超敏C反應(yīng)蛋白可以準(zhǔn)確、敏感地預(yù)測(cè)斑塊的預(yù)后[20]，與腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度和病死率有高度的相關(guān)性[21]，能較好反映急性腦梗死嚴(yán)重程度及頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性[22]，可作為急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度、范圍大小及評(píng)價(jià)臨床療效的重要參考指標(biāo)。有研究顯示，他汀類藥物能縮小卒中范圍，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損程度的轉(zhuǎn)歸，且與劑量相關(guān)，可顯著改善腦梗死預(yù)后[23-24]。本研究顯示，阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死后，hs-CRP水平和NIHSS評(píng)分均明顯降低，而大劑量他汀組降低更顯著，神經(jīng)功能改善更佳。阿托伐他汀與其他藥物聯(lián)合治療也能取得較好的降血脂、hs-CRP水平及抑制斑塊進(jìn)展、改善神經(jīng)功能的作用，且未見(jiàn)不良反應(yīng)增加[25-26]，與本研究一致。劉緒龍[27]的研究也取得類似的結(jié)果。余科等[28]分別用10 mg、40 mg阿托伐他汀鈣維持治療急性腦梗死合并大腦中動(dòng)脈狹窄患者1 a發(fā)現(xiàn)，大劑量他汀能更好改善患者神經(jīng)功能，減少卒中復(fù)發(fā)事件，無(wú)不良事件發(fā)生。本研究觀察和隨訪時(shí)間短，為不足之處。

總之，不同劑量阿托伐他汀治療急性腦梗死患者均取得臨床效益，血脂、hs-CRP水平和頸動(dòng)脈斑塊改善情況均好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能損害程度減輕，40 mg阿托伐他汀鈣效果更佳。說(shuō)明阿托伐他汀具有調(diào)脂、逆轉(zhuǎn)斑塊、減輕炎性反應(yīng)的作用，可促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，且增加阿托伐他汀鈣劑量至40 mg安全有效。

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