叢 林 姜海濤 苑 新

阜新市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 阜新 123000

腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumo-nia，SAP)是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，急性缺血性腦卒中后SAP發(fā)病率為5%～26%[1-2]。SAP是卒中患者不良預(yù)后和死亡的重要危險因素，不但導(dǎo)致致殘率和致死率升高[2-3]，且顯著延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用[4]。腦白質(zhì)疏松癥(leukoaraiosis，LA)是一影像學(xué)概念，用于描述腦室周圍或皮質(zhì)下區(qū)(半卵圓中心)CT上的彌漫性低密度帶或MRIT2加權(quán)像上的彌漫性高信號區(qū)。LA多見于60歲以上的老年人，即使在無癥狀人群中，LA的檢出率亦可分別高達(dá)7%～30%和8%～100%[5]。LA主要的病理表現(xiàn)為導(dǎo)致皮質(zhì)下白質(zhì)纖維疏松和膠質(zhì)細(xì)胞增生[5]，可導(dǎo)致皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)連接中斷，是卒中后吞咽功能障礙的重要發(fā)病機制[6]。大量研究表明，SAP發(fā)生的原因可能與卒中期間吞咽困難、意識障礙及免疫功能抑制有關(guān)[7]。SAP的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機體的功能障礙有密切關(guān)系，因此在SAP的預(yù)防和治療中需要特別關(guān)注患者的危險因素，針對性制定臨床策略。本研究回顧性分析2015-01-01—2017-10-31在阜新市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病24 h就診的338例急性缺血性卒中患者的臨床資料，探討急性缺血性卒中后SAP與LA之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1．1研究對象本項研究共連續(xù)納入2015-01-01—2017-10-31在阜新市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病24 h就診的338例急性缺血性腦卒中患者，死亡4例。所有患者均經(jīng)頭部CT或MRI 檢查，確定責(zé)任病灶的位置?；颊咭话阗Y料見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲；(2)符合1995 年全國第 4 次腦血管病學(xué)術(shù)會議急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均經(jīng)頭部CT和(或)MRI檢查確診；(3)卒中發(fā)生距入組時間24 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者24 h內(nèi)出院或死亡；(2)因大面積梗死致嚴(yán)重腦水腫行去骨瓣減壓的卒中患者；(3)近期有慢性細(xì)菌感染性基礎(chǔ)疾病(如支氣管擴張、膿腫、皮膚感染、尿路感染等)；(4)近期有肺外器官或組織的感染；(5)發(fā)病前生活已不能自理。

1．2調(diào)查內(nèi)容由2名醫(yī)師負(fù)責(zé)收集研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)資料(性別、年齡)，入、出院時NIHSS評分，意識水平，個人史(高血壓史、糖尿病、高脂血癥[8]、吸煙史和房顫史)。根據(jù)頭部CT或MRI確定責(zé)任病灶的位置及是否為腔隙性梗死，將病灶位置分為幕上、幕上，卒中Toast分型，A2DS2評分，是否接受溶栓治療及臨床結(jié)局。入院后24 h內(nèi)行實驗室檢查，包括血白細(xì)胞計數(shù)和高敏C反應(yīng)蛋白水平。

1．3評分方法由2名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師或以上職稱的人員完成吞咽功能、SAP、LA的評估，根據(jù)洼田飲水試驗，將吞咽功能障礙分為輕、中、重度。SAP的診斷符合改良的CDC標(biāo)準(zhǔn)[7]：至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1項：(1)無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱 (體溫>38 ℃)；(2)白細(xì)胞減少 (12 000 個/mm3)；(3)年齡≥70歲老人，無其他明確原因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意 2 項：①新出現(xiàn)的膿痰，或 24 h 內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加。②新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促 (呼吸頻率>25 次/min)。③肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音。④氣體交換障礙 [如低氧血癥 (PaO2/FiO2≤240)，需氧量增加]，并且≥2次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意 1 項：新出現(xiàn)或進(jìn)展的持續(xù)性浸潤性病變、實變或空洞形成。既往無心肺基礎(chǔ)疾病患者，單次胸片具有上述表現(xiàn)中任意 1 項即可。根據(jù)患者頭CT或MRI結(jié)果采用Fazekas評分法[9]分別對腦室周圍及皮質(zhì)下區(qū)域進(jìn)行評分，側(cè)腦室 周圍及深部白質(zhì)區(qū)LA：0分無病損(包括對稱性、清晰帶帽或條帶狀)；1分局灶性病損；2分病損開始連接；3分彌漫累計整個區(qū)域，伴或不伴有U形纖維受累?；坠?jié)區(qū)LA：0分無病損；1分單個局灶性病灶，病灶直徑≥5 mm；2分2個或2個以上局灶性病損：3分病損已連接。評分后將兩部分評分相加，根據(jù)評分結(jié)果確定LA的嚴(yán)重程度，0～2分為輕度LA，3～6分為重度LA[10]。

2 結(jié)果

338例患者均完成隨訪，無失訪病例，死亡4例。其中確診為SAP患者46例，LA295例?；颊叩囊话闱闆r具體見表1。以SAP為因變量，以表1中P<0.1的變量為自變量，校正年齡、性別及卒中病因?qū)W分型后多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，房顫、基線NIHSS、意識障礙、吞咽功能障礙、A2DS2評分(5～10)及重度LA是急性缺血性腦卒中發(fā)生SAP的危險因素。見表2。

表1 患者相關(guān)資料分析

表2 LA與SAP多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腦卒中給全球帶來的沉重疾病負(fù)擔(dān)中，中國所占比重最高，我國每年新增2 400 000腦卒中患者[11]，75%的存活者因腦卒中而遺留有不同程度的殘疾[12]。雖然中國腦卒中(年齡標(biāo)化)病死率無論城市還是農(nóng)村地區(qū)近年均呈下降趨勢，但腦卒中仍然是我國居民首位死亡原因[13]。卒中后感染是卒中患者最常見的內(nèi)科并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)21%，是卒中的主要死亡原因，而SAP占卒中后感染的首位[14]。SAP是指原無肺部感染的卒中患者在急性期所患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[15]，多出現(xiàn)于卒中發(fā)病后1周之內(nèi)，尤其是發(fā)病后3 d左右。卒中并發(fā)SAP的臨床常見危險因素[1-2，16-17]包括：老年、男性、吸煙史、糖尿病、高血壓、心房顫動、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、吞咽困難、喂養(yǎng)方式、機械通氣、應(yīng)用抑酸藥物、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、卒中類型、部位和嚴(yán)重程度等?；谏鲜鑫ｋU因素，國內(nèi)外學(xué)者通過研究分析提出了多項SAP風(fēng)險評估工具，但各個評估量表的敏感性和特異性均有待于臨床進(jìn)一步驗證。A2DS2評分量表系由HOFFMANN等[18]于2012年基于德國15 335例缺血性卒中病例研究后制定以評估SAP風(fēng)險，A2DS2評分量表總分為10分。SAP發(fā)生率隨著A2DS2評分增加顯著上升，A2DS2評分為0分時SAP的發(fā)生率為0.3%，而A2DS2評分為10分時SAP的發(fā)生率高達(dá)39.4%。李琳等[18-19]研究證實了A2DS2評分可為缺血性卒中SAP危險分層提供依據(jù)。最新的研究證實，A2DS2評分量表評估SAP風(fēng)險敏感性最高[20-21]，是我國急性缺血性腦卒中患者SAP和院內(nèi)死亡的強有力預(yù)測因子[22-23]。本項研究中共納入33例急性缺血性腦卒中患者，發(fā)生SAP46例，發(fā)生率為13.6%，統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示A2DS2評分(5～10分)是SAP的危險因素，這與以前類似的研究結(jié)果相一致[1-2，18]。

LA也稱腦白質(zhì)改變或年齡相關(guān)性白質(zhì)改變(ARWMC)，是由加拿大神經(jīng)病學(xué)家HAEHINSKI等在1987年提出的一個影像診斷學(xué)術(shù)語，可由皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、血管性癡呆等各種腦血管疾病、阿爾茨海默病、一氧化碳中毒等多種疾病引起，也可見于正常老年人。大量研究表明，LA 和腦血管病的危險因素相互重疊，年齡和高血壓是最重要的危險因素，年齡與LA 的相關(guān)性最為密切，幾乎所有研究均認(rèn)為年齡是LA 的唯一獨立相關(guān)因素[24-25]。研究結(jié)果[26-27]顯示，LA的患病率隨著年齡的增長而增加，44～48歲占50.9%，60～90歲健康人群LA的患病率為95%。LA可增加癡呆、卒中、腦萎縮、步態(tài)異常、尿失禁的風(fēng)險[28-29]，導(dǎo)致殘疾，卒中的進(jìn)展性加重，生活質(zhì)量下降和醫(yī)療費用的增加[30]。LA 與卒中有關(guān)，并且獨立于其他卒中危險因素，LA最常見的卒中類型為腔隙性梗死，LA 患者的皮質(zhì)梗死和血管性死亡風(fēng)險也增高[31]。高血壓、血壓變異性與腦白質(zhì)疏松癥是缺血性卒中后早期不良事件和預(yù)后不良的危險因素，但研究表明，血壓變異性不是LA患者急性缺血性腦卒中后的不良預(yù)后之間的潛在機制[32]。

本研究中，我們采用Fazekas評分法對患者腦室周圍和皮質(zhì)下區(qū)(半卵圓中心)分別進(jìn)行評分，本項研究結(jié)果顯示LA的嚴(yán)重程度與SAP密切相關(guān)，重度LA是SAP的獨立危險因素。其原因可能與以下因素有關(guān)：(1)卒中患者通常伴有不同程度的意識障礙和吞咽功能障礙，兩者是導(dǎo)致誤吸的重要因素[1-2，18]。流行病學(xué)資料[33]顯示，30%～65% 的卒中患者在入院時即出現(xiàn)吞咽功能障礙，43%～54% 有吞咽功能障礙的患者會出現(xiàn)誤吸，其中，37% 的患者進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡。LA是急性卒中后吞咽功能障礙的獨立危險因素[5]，重度LA患者更易罹患吞咽功能障礙[34]，其原因可能與LA引起的白質(zhì)區(qū)與腦干吞咽中樞聯(lián)系中斷導(dǎo)致假性球麻痹有關(guān)[35-36]。(2)LA可減少在舌咽神經(jīng)節(jié)和頸副交感神經(jīng)節(jié)血清P 物質(zhì)的生成及多巴胺的產(chǎn)生，抑制咽、喉和氣管上皮的咳嗽反射，導(dǎo)致誤吸[37]。(3)重度LA可引起認(rèn)知功能障礙及意識障礙，增加患者誤吸的風(fēng)險，在SAP的發(fā)病機制中起著重要的作用。

本研究顯示，SAP與患者的不良結(jié)局相關(guān)，無卒中后肺炎組患者相比，有卒中后肺炎組患者臨床結(jié)局更差，住院時間更長、病死率更高、出院時神經(jīng)功能損害程度更嚴(yán)重、氣管插管率更高。這一結(jié)果與之前的研究結(jié)果相一致[2-3]。

本研究的局限性：(1)本項研究是一項單中心研究，不同的醫(yī)療機構(gòu)SAP的治療方式或預(yù)防策略不同。(2)我們沒有測量患者的梗死面積，如其他研究所示這可能對SAP很重要[2，18]。(3)在本項研究中未考慮患者卒中前的功能狀態(tài)(如改良Rankin評分，認(rèn)知狀態(tài))。(4)研究中未能根據(jù)影像學(xué)資料確定SAP的類型和性質(zhì)。

4 結(jié)論

重癥LA是急性缺血性卒中SAP的獨立危險因素，在臨床工作中不僅需要特別關(guān)注患者的危險因素，針對性制定臨床策略，而且還需通過進(jìn)一步的深入研究，改善卒中患者的結(jié)局和預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

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