基于根因分析法提高單病種申報(bào)率

■文／謝岱儀 劉健文 李 超

根本原因分析（Root Cause Analysis,RCA) 簡稱根因分析，是一種結(jié)構(gòu)化的調(diào)查活動。RCA 法將分析重點(diǎn)放在整個系統(tǒng)及過程的改善。這種系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。

2017年6月1日，廣州市啟動職工醫(yī)保32個常見疾病指定手術(shù)單病種結(jié)算政策，涵蓋門診、住院業(yè)務(wù)，旨在保障參保人醫(yī)療待遇、提高臨床服務(wù)效率。然而，到當(dāng)年末，文中的案例醫(yī)院申報(bào)病例數(shù)僅147例，未達(dá)預(yù)期目標(biāo)。據(jù)悉，同級同類醫(yī)院政策運(yùn)行良好。筆者應(yīng)用根因分析法探究單病種申報(bào)率較低的近端原因與根本原因，制定了詳細(xì)的持續(xù)改進(jìn)方案，取得了一定成效。

根因分析法魚骨圖

單病種申報(bào)率較低

筆者收集案例醫(yī)院2017年6—12月期間醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)表已申報(bào)的147例明細(xì)數(shù)據(jù)，并從醫(yī)院信息系統(tǒng)篩查出疾病診斷或手術(shù)操作符合單病種申報(bào)范圍的所有可疑漏報(bào)錯報(bào)的病例230例。

為確保該項(xiàng)工作有序推進(jìn)，醫(yī)院于2018年2月底成立RCA專項(xiàng)工作小組，明確工作目標(biāo)與職責(zé)分工，組長由院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員包括醫(yī)保辦專職人員、信息科工程師、財(cái)務(wù)收費(fèi)主管、主要臨床科室醫(yī)保專管員共8人，其中醫(yī)保辦專職人員負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作推進(jìn)與聯(lián)絡(luò)，所有成員接受RCA及醫(yī)保政策、質(zhì)量控制等專業(yè)知識培訓(xùn)。小組成員結(jié)合工作實(shí)際，運(yùn)用EXCEL數(shù)據(jù)透視表對可疑漏報(bào)錯報(bào)的230例病例進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，采用“頭腦風(fēng)暴法”及“根因分析法魚骨圖”工具，從人員、方法、設(shè)備、環(huán)境等因素找出近端原因（見圖）。結(jié)果如下：

新政策推行初期，臨床科室醫(yī)務(wù)人員未主動適應(yīng)新政策，特別是對政策的適用人群、申報(bào)流程、申報(bào)意義等要點(diǎn)理解不夠深刻、認(rèn)識不夠充分，加之臨床工作繁忙，科室領(lǐng)導(dǎo)重視不足，科內(nèi)培訓(xùn)難以保證，導(dǎo)致政策掌握運(yùn)用不熟練。管理部門未充分研判臨床科室對新政策的認(rèn)識與運(yùn)用程度，深入臨床一線溝通交流不到位，未及時發(fā)現(xiàn)申報(bào)流程缺陷，未制定獎懲方案。由于管理部門與臨床科室溝通不夠密切，未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生工作站中在開具本地計(jì)價(jià)單、檢查申請單等醫(yī)囑單時無單病種結(jié)算類別勾選項(xiàng)等缺陷。同時，缺乏對可疑漏報(bào)數(shù)據(jù)的事后監(jiān)控系統(tǒng)，未能在當(dāng)月度及時糾正錯報(bào)漏報(bào)病例。

查找原因?qū)で髮Σ?/h2>

通過對近端原因的深入分析與反復(fù)論證，最終確定培訓(xùn)輔導(dǎo)不到位、信息系統(tǒng)存在缺陷、溝通渠道不夠暢通、考核通報(bào)不夠及時為申報(bào)率較低的根本原因。隨后，醫(yī)院有的放矢，制定了一系列改進(jìn)措施。

深入科室開展培訓(xùn)輔導(dǎo)。制定各科室培訓(xùn)計(jì)劃表，充分利用臨床科室早交班、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，開展專題培訓(xùn)輔導(dǎo)，與醫(yī)務(wù)人員面對面交流探討，深入學(xué)習(xí)政策要點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)，對臨床醫(yī)生容易混淆的疑惑予以現(xiàn)場解答。

改善信息系統(tǒng)優(yōu)化流程。一方面，積極與信息科工程師溝通，根據(jù)臨床醫(yī)生反饋的信息系統(tǒng)申報(bào)流程中存在的缺陷，提出信息系統(tǒng)優(yōu)化的需求；另一方面，自主研究開發(fā)醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)，對手術(shù)操作符合單病種申報(bào)范圍而未申報(bào)的病例進(jìn)行初步篩查，再進(jìn)行人工審核，及時發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)報(bào)符合申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的病例，努力做到錯報(bào)漏報(bào)病例零發(fā)生。

搭建微信溝通平臺。搭建臨床科室醫(yī)保專管員微信專項(xiàng)工作溝通平臺，以圖文并茂的方式，及時分享典型案例，有針對性地點(diǎn)評提示，防范于未然。同時，定期監(jiān)控信息系統(tǒng)，對因不夠熟悉政策導(dǎo)致疑似漏報(bào)錯報(bào)的案例，認(rèn)真核查，與醫(yī)保專管員、主管醫(yī)生同步溝通，尋求患者的理解配合，力爭亡羊補(bǔ)牢更正申報(bào)，盡最大努力降低錯報(bào)漏報(bào)率。

嚴(yán)格績效考核定期通報(bào)。研究制定指標(biāo)清晰可量化的獎懲考核方案，與各科室月度績效薪酬發(fā)放掛鉤，嚴(yán)格落實(shí)考核到診療組、責(zé)任人，對每月漏報(bào)錯報(bào)的案例及時匯總，以書面形式反饋到各科室，由科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字，并要求醫(yī)保專管員在科內(nèi)工作群、交班會點(diǎn)名通報(bào)，不斷改進(jìn)。同時，在醫(yī)院每月中層干部會上，由分管院領(lǐng)導(dǎo)對全院總體情況進(jìn)行階段性總結(jié)分析，達(dá)到相互監(jiān)督、相互學(xué)習(xí)的良好氛圍。

管理效能提升

2018年1—7月份,案例醫(yī)院合計(jì)申報(bào)單病種480例,比2017年6—12月（147例）環(huán)比增長了226.53%，平均每月申報(bào)68例，月均增長31.31 %，比2017年6—12月（21例/月）增長了223.8%，其中2018年7月份首次突破三位數(shù)。從覆蓋病種數(shù)看，2018年1—7月份申報(bào)病種數(shù)23種，比2017年6—12月（18種）超過5種。從病例數(shù)最多的5個病種看，2018年分別為結(jié)腸息肉、包皮過長、乳腺良性腫瘤、輸卵管炎、外痔，合計(jì)227例，占比47.29%，其中有3種疾病在2017年、2018年均有覆蓋。值得注意的是，結(jié)腸息肉病例數(shù)從2017年的第四位躍升為2018年的第一位，翻了4倍。與此同時，2018年結(jié)余金額50余萬元，比2017年（19萬元）增長163.15%，運(yùn)營效益明顯提升。

醫(yī)保政策更新快、日益繁雜。因此，今后醫(yī)院醫(yī)保管理還需抓住以下幾方面重要環(huán)節(jié)，才能提升管理效能，提高管理效率。

深入開展新政策的培訓(xùn)輔導(dǎo)。首先應(yīng)考慮到臨床工作繁忙且醫(yī)務(wù)人員輪班制的實(shí)際情況，為確保全員掌握政策，需要合理安排培訓(xùn)時間、分批次深入臨床科室開展培訓(xùn)；同時，不能照搬照念政策，要耐心傾聽一線醫(yī)務(wù)人員的心聲和疑惑，以問題為導(dǎo)向開展培訓(xùn)輔導(dǎo)，結(jié)合實(shí)際案例、典型案例深入解讀，方能達(dá)成培訓(xùn)目標(biāo)，同時要及時跟蹤培訓(xùn)效果。

優(yōu)化診療流程改善信息系統(tǒng)。作為數(shù)字化信息管理示范醫(yī)院，完善的信息系統(tǒng)是醫(yī)院管理的基本要求，也是確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整傳輸?shù)谋貍湟亍Ｔ诔浞终{(diào)研臨床工作需求的基礎(chǔ)上，管理部門應(yīng)積極推動能有效提高臨床工作效率的設(shè)想、路徑植入信息系統(tǒng)，由事后管理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑笆轮兄悄芴嵝鸦驍r截，減少漏報(bào)錯報(bào)，更好地服務(wù)臨床、服務(wù)患者。

密切監(jiān)控，無縫溝通，動態(tài)調(diào)整。鑒于臨床一線醫(yī)務(wù)人員工作繁重，難免存在醫(yī)保政策吃不透、記不牢的情況，因此，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢，建立可移動的微信專項(xiàng)工作溝通平臺，采用即時溝通、圖文并用、語音發(fā)送等可及便捷的溝通工具，幫助臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理工作的有序高效推進(jìn)。

嚴(yán)格績效考核，定期分析通報(bào)。醫(yī)保管理應(yīng)抓住績效考核的“牛鼻子”，以明確、可量化的考核指標(biāo)為導(dǎo)向，持續(xù)跟蹤各項(xiàng)指標(biāo)的完成情況，融入項(xiàng)目管理與全面質(zhì)量管理的思維模式，有規(guī)律有計(jì)劃地做好定期分析、多層面通報(bào)點(diǎn)評，優(yōu)化工作流程，鞏固工作成效?！?/p>