陳善豪，鄭樂樂，曹衛(wèi)軍，徐鑫，張哲民

(上海市肺科醫(yī)院，上海市 200433)

醫(yī)師臨床工作績(jī)效評(píng)價(jià)是醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)價(jià)的重要組成部分[1]。然而，目前對(duì)醫(yī)師的臨床工作能力評(píng)價(jià)，多是套用某些定性的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，由領(lǐng)導(dǎo)和專家們憑印象而定，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有評(píng)價(jià)方法，采用手術(shù)人次、出院人次數(shù)、門診量等相對(duì)“籠統(tǒng)”指標(biāo)。這在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)生過度追求業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)，無法兼顧收治病種的難度以及廣度，不利于疑難危重病例診治水平的提高，甚至可能會(huì)出現(xiàn)推諉重患的現(xiàn)象。

基于疾病診斷相關(guān)組(DRGs)的付費(fèi)及醫(yī)療管理模式，目前已被應(yīng)用到美國、歐洲、澳大利亞及亞洲部分地區(qū)，在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[2]。基于DRGs的考核評(píng)價(jià)方法，考慮了病種的差異以及疾病的嚴(yán)重程度，使縱向、橫向比較具有科學(xué)性和可操作性，是現(xiàn)代醫(yī)療管理的一種新工具。本研究借鑒病種管理理念，擬構(gòu)建三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床工作績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)歸納分析

系統(tǒng)查閱與工作能力評(píng)價(jià)相關(guān)的研究論文，明確指標(biāo)收集與篩選的方法、原則和過程，以及指標(biāo)界定的內(nèi)容等，為本研究提供借鑒；系統(tǒng)收集與醫(yī)師工作績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)的技術(shù)文獻(xiàn)、法律法規(guī)、操作手冊(cè)等，為指標(biāo)的系統(tǒng)收集、篩選、界定和權(quán)重設(shè)置提供資料基礎(chǔ)。

1.2 德爾菲法

根據(jù)研究目的，本研究遴選了30位上海市三甲醫(yī)院的資深臨床專家和醫(yī)務(wù)管理者組成專家組。專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)10年以上臨床工作或醫(yī)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)；(2)本科以上學(xué)歷；(3)中級(jí)以上技術(shù)職稱。通過兩輪專家咨詢對(duì)遴選指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分。其中，“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”分別賦值為1、2、3、4、5分。并對(duì)專家意見進(jìn)行分析匯總，確立了納入的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 層次分析法

采用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，即首先建立各項(xiàng)指標(biāo)重要性兩兩比較的矩陣，然后按照公式分別計(jì)算各指標(biāo)“初始權(quán)重系數(shù)”和“歸一化權(quán)重”。層次單排序及其一致性檢驗(yàn)：解出判斷矩陣的最大特征值及其對(duì)應(yīng)的特征向量，對(duì)特征向量標(biāo)準(zhǔn)化。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

運(yùn)用SPSS和Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。

2 結(jié)果

2.1 專家組基本情況

專家組由30位專家組成，其中工齡>30年的15人，20～30年的10人，10～20年的5人；博士5人，碩士16人，本科9人；正高10人，副高12人，中級(jí)8人。

2.2 指標(biāo)初步篩選

通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)資料的分析，完成指標(biāo)的系統(tǒng)收集、篩選、界定，并初步擬定了專科醫(yī)師工作績(jī)效評(píng)價(jià)體系的基本框架，包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)11個(gè)。30位專家對(duì)課題組初選的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果見表1。其中“藥占比”平均分在3.5分以下，首輪專家咨詢后將其剔除。

有專家考慮到內(nèi)、外科的不同特點(diǎn)，建議將“非計(jì)劃再次手術(shù)率”修改為“7天再入院率/非計(jì)劃再次手術(shù)率”，將“疑難手術(shù)比例”修改為“疑難病種比例/三、四級(jí)手術(shù)比例”；多位專家提出“醫(yī)療質(zhì)量”中應(yīng)體現(xiàn)合理用藥情況，建議增加指標(biāo)“重點(diǎn)病種抗菌藥物使用強(qiáng)度”。并對(duì)新的14個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了第二輪的重要性評(píng)分，結(jié)果見表2。

表1 第一輪各指標(biāo)重要性平均分分布情況

表2 第二輪各指標(biāo)重要性平均分分布情況

2.3 權(quán)重的確定

使用層次分析法確定各指標(biāo)初始權(quán)重系數(shù)、歸一化權(quán)重。一級(jí)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、病種難度與廣度的權(quán)重分別為0.232 9、0.439 1、0.328 0。本研究將指標(biāo)的權(quán)重值擴(kuò)大100倍，按照百分制賦予各指標(biāo)分值，具體見表3。

使用一致性指數(shù)CI檢驗(yàn)各指標(biāo)的相對(duì)優(yōu)先順序有無邏輯混亂，一般認(rèn)為，當(dāng)CI<0.10時(shí)，可以認(rèn)為無邏輯混亂，即各項(xiàng)權(quán)重可以接受。經(jīng)檢驗(yàn)，本研究CI均小于0.10，權(quán)重系數(shù)符合邏輯。

2.4 指標(biāo)權(quán)重的校正

因?yàn)椤熬钨M(fèi)用”“重點(diǎn)病種死亡率”“7天再入院率/非計(jì)劃再次手術(shù)率”與收治病人的疑難危重程度有關(guān)，對(duì)于該類指標(biāo)，需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)校正后再作比較。本研究選用CMI值作為校正系數(shù)：校正后的指標(biāo)=校正前的指標(biāo)/CMI。

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系合理性分析

從指標(biāo)體系的覆蓋范圍來看，一級(jí)指標(biāo)包括：醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、病種難度與廣度三個(gè)維度，基本涵蓋了醫(yī)療管理的主要方面。從各指標(biāo)分值方面分析，一級(jí)指標(biāo)中醫(yī)療質(zhì)量與安全分值最高，病種難度與廣度權(quán)重相對(duì)較低，醫(yī)療效率分值最低。這提示了在醫(yī)師臨床績(jī)效評(píng)價(jià)中，醫(yī)療質(zhì)量與安全最為重要；與醫(yī)療效率指標(biāo)相比，病種的難度和廣度維度更加重要。二級(jí)指標(biāo)中，疑難病種比例/三、四級(jí)手術(shù)比例，CMI(病例組合指數(shù))，診斷符合率/術(shù)后診斷符合率三項(xiàng)指標(biāo)分值位于前三位，前兩項(xiàng)主要反映了收治患者的難度，后一項(xiàng)反映了診斷能力?？?jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)更多地選擇過程評(píng)價(jià)指標(biāo)并增加其權(quán)重值，將績(jī)效評(píng)價(jià)延伸到醫(yī)療服務(wù)具體過程中，突出環(huán)節(jié)質(zhì)量及醫(yī)療流程質(zhì)量評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)生的績(jī)效[4]。在三級(jí)醫(yī)院臨床績(jī)效的評(píng)價(jià)，應(yīng)該更側(cè)重疑難、危重疾病的診治能力，這也符合社會(huì)對(duì)于三級(jí)醫(yī)院的功能定位。

表3 醫(yī)師臨床工作績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系指標(biāo)權(quán)重

3.2 本評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用展望

基于病種管理的醫(yī)師臨床績(jī)效評(píng)價(jià)體系可以顛覆以往以經(jīng)驗(yàn)式管理為主體的模糊評(píng)價(jià)；消除因印象因素、關(guān)系因素等人為因素影響造成的評(píng)價(jià)結(jié)果偏差?；诓》N管理的醫(yī)師臨床績(jī)效評(píng)價(jià)體系具有客觀性、可比性、實(shí)用性、可操作性。有利于鼓勵(lì)臨床科室收治疑難危重患者、引導(dǎo)更加注重臨床工作內(nèi)涵質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)能力、科技創(chuàng)新能力，從而提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。為醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作提供依據(jù)，為提高醫(yī)生工作效率和醫(yī)療質(zhì)量提供保證，同時(shí)也能為醫(yī)生自身調(diào)整和提高提供導(dǎo)向[5]。我院已將該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用到各治療組臨床醫(yī)生工作績(jī)效評(píng)價(jià)中，另外，擬將重要指標(biāo)考核結(jié)果納入臨床醫(yī)師檔案庫。

3.3 本評(píng)價(jià)體系的進(jìn)一步完善

符曉婷、袁蕙蕓[6]指出，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)應(yīng)注重定性與定量、主觀與客觀相結(jié)合的評(píng)價(jià)原則，多方共同參與，以考核評(píng)價(jià)為主、考試評(píng)價(jià)為輔。本研究評(píng)價(jià)體系指標(biāo)均為定量指標(biāo)，客觀反映臨床醫(yī)生的工作績(jī)效。還可考慮在該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，增加工作態(tài)度指標(biāo)和患者滿意度指標(biāo)[7]。

建立好評(píng)價(jià)體系后，還可以設(shè)計(jì)專門的評(píng)價(jià)軟件進(jìn)行運(yùn)算和展示。它的優(yōu)點(diǎn)在于能夠融合多種類型的數(shù)據(jù)，能夠方便地處理一系列復(fù)雜的計(jì)算過程，其結(jié)果不僅能提供數(shù)值類型的得分，還能呈現(xiàn)豐富的圖表；不僅可以對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，還可以針對(duì)某一方面來對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行評(píng)價(jià)，直觀地區(qū)分評(píng)價(jià)者的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)[8]。

[1] 徐勇,林漢城,王大平.臨床醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的國際應(yīng)用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(5):2-6

[2] Francis HRF.Case mix use in 25 countries:a migration success but international comparisons failure[J].Int J Med Inform,2003,70(2-3):215-219.

[3] 王珊，饒克勤，劉麗華.我國按病種付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)況及國際DRGs支付借鑒[J].中華醫(yī)院管理，2015，31(2)：81-83.

[4] 曾廣基，林桐榆，郭榮.腫瘤?？漆t(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[J].中國腫瘤.2008，17(11)：923-926.

[5] 滕懷金.醫(yī)生綜合素質(zhì)和工作績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立與實(shí)踐[D].北京：解放軍總醫(yī)院(軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院)，2008.

[6] 符曉婷，袁蕙蕓.三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床能力評(píng)價(jià)方法的研究[J].中國醫(yī)院，2012，16(4)：68-71.

[7] 路彥鈞，孫宇駿，莫佳，等.公立醫(yī)院臨床醫(yī)生模塊化績(jī)效分配模型構(gòu)建研究術(shù)[J].中國醫(yī)院管理，2016，36(12):73-75.

[8] 方海燕.基于證據(jù)推理的醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)方法研究[D].杭州：浙江工業(yè)大學(xué)，2013.