盧滔 方敏 彭春仙 盧偉力 吳志宇

[摘要] 目的 探討產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的臨床感染分布特點(diǎn)及中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)效果。 方法 收集臨床多個(gè)科室標(biāo)本，共篩查出產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌株523株，分析其臨床分布情況及病區(qū)分布情況。將配置好的頭孢三嗪、魚腥草注射液、穿琥寧注射液分別單獨(dú)或與西藥配伍加入適當(dāng)濃度的產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌落中，經(jīng)動(dòng)態(tài)比濁法測(cè)定內(nèi)毒素含量。 結(jié)果 在臨床分離出的523例產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌株中，來(lái)自于呼吸道標(biāo)本所占的比率最高，其次為中段尿液、膿液及傷口分泌物、血液。在各標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性率最高的為呼吸道標(biāo)本，其次為膿液及傷口分泌物、血液、中段尿液。產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的臨床病區(qū)分布情況：呼吸科所占比率最高，其次為ICU、感染科、泌尿外科。產(chǎn)ESBLs情況也存在明顯差異，ICU所占百分比最高，其次為腫瘤科、呼吸科、感染科。魚腥草組、穿琥寧組及與西藥配伍組內(nèi)毒素產(chǎn)生的量均明顯低于西藥組（P<0.01）。 結(jié)論 產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的臨床分布有一定特點(diǎn)，中藥抗菌藥物配伍西藥對(duì)產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌內(nèi)毒素的釋放有明顯的抑制作用。

[關(guān)鍵詞] 肺炎克雷伯菌；肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶；內(nèi)毒素；感染

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）03-0015-04

Characteristics of infection distribution of KPC-producing klebsiella pneumoniae and its inhibitory effect on integrated traditional Chinese medicine and western medicine

LU Tao1 FANG Min2 PENG Chunxian1 LU Weili1 WU Zhiyu1

1.Department of Infection， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China； 2.Department of Oncology， Quzhou Kecheng District People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of infection distribution of KPC-producing Klebsiella pneumoniae and its intervention effect of integrated traditional Chinese and western medicine. Methods A total of 523 strains of KPC-producing Klebsiella pneumoniae were screened from various clinical departments， and its clinical distribution and distribution of disease areas were analyzed. Ceftriaxone， Houttuynia injection， and Chuanhuning injection which were well-prepared were added into appropriate concentration of KPC-produing Klebsiella pneumoniae colony alone or combined with western medicine. The endotoxin content was determined by dynamic turbidimetry. Results In the clinically isolated 523 cases of KPC-producing Klebsiella pneumoniae strains， the highest proportion was from respiratory specimens， followed by the middle segment of urine， pus， wound secretions， blood. The highest ESBLs-producing positive rate in each specimen was from respiratory specimens， followed by pus， wound secretions， blood， middle segment of urine. The distribution of clinical ward of KDS-producing Klebsiella pneumoniae： Respiratory rate accounted for the highest rate， followed by ICU， department of infectious diseases， and urology. ESBLs production was significantly different. ICU accounted for the highest percentage， followed by the Department of Oncology， Respiratory Medicine， and Infectious Diseases. The amount of endotoxin produced in Houttuynia group， Chuanhuning group and integrated western medicine group was all significantly lower than that in western medicine group（P<0.01）. Conclusion The clinical distribution of KPC-producing Klebsiella pneumoniae has certain characteristics. Anti-bacterial Chinese medicine combined with Western medicine has a significant inhibitory effect on the release of endotoxin in KPC-producing Klebsiella pneumoniae.

[Key words] Klebsiella pneumoniae； Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae （KPC）； Endotoxin； Infection

臨床抗生素的使用能夠使某些致病菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），產(chǎn)生ESBLs后的細(xì)菌容易產(chǎn)生多重耐藥性，肺炎克雷伯菌就是其中的一種。肺炎克雷伯菌是一種條件致病菌，毒力較低但臨床較為常見(jiàn)[1]。產(chǎn)肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶（KPC）肺炎克雷伯菌是在本世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)的，KPC酶能水解大部分β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，產(chǎn)KPC菌株通常由于產(chǎn)生ESBLs而對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生多重耐藥性[2]。因此加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌感染的監(jiān)測(cè)及治療研究對(duì)于臨床相應(yīng)疾病的治療及預(yù)防都至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年3月～2014年5月期間本院臨床多個(gè)科室不同患者的呼吸道（1352例）、尿液（325例）、血液（279例）、膿液（311例）、分泌物（223例），其他（70例）等標(biāo)本2560例。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 菌株篩查 收集到的臨床標(biāo)本中，分離的疑似產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌均經(jīng)藥敏鑒定系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，常規(guī)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）。分離出523株肺炎克雷伯菌株，均經(jīng)PCR擴(kuò)增和DNA測(cè)序確認(rèn)含有KPC-2型酶基因。采用半自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)進(jìn)行疑似產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌篩檢。523株肺炎克雷伯菌株篩查出產(chǎn)ESBLs菌株188株，后經(jīng)PCT擴(kuò)增和DNA測(cè)序確認(rèn)，基因型包括CTX-M型125株和SHV型63株。

1.2.2 細(xì)菌內(nèi)毒素釋放試驗(yàn) 將產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌接種于MH瓊脂板中，35℃孵育12 h，取單個(gè)菌落接種于生理鹽水中，經(jīng)比濁法將含菌量控制在0.5 CFU/mL左右。采用二倍稀釋法測(cè)得頭孢三嗪對(duì)產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的最低抑菌濃度為0.063 mg/mL。配置10倍最低抑菌濃度的頭孢三嗪溶液，分別與新魚腥草素鈉注射液、穿琥寧注射液配伍，分別加入產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌落中。置于35℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)4 h，經(jīng)動(dòng)態(tài)比濁法測(cè)定內(nèi)毒素含量。

將加入頭孢三嗪的樣本設(shè)為西藥組，加入魚腥草注射液的樣本設(shè)為魚腥草組，加入穿琥寧注射液的樣本設(shè)為穿琥寧組，加入頭孢三嗪配伍魚腥草的樣本設(shè)為西藥+魚腥草組，加入頭孢三嗪配伍穿琥寧的樣本設(shè)為西藥+穿琥寧組。每組均隨機(jī)取20個(gè)樣本數(shù)據(jù)，每個(gè)樣本測(cè)定3管，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

分析產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌臨床標(biāo)本的分布情況及病區(qū)分布情況。在產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌釋放內(nèi)毒素試驗(yàn)中，比較各組內(nèi)毒素的釋放量，以觀察藥物對(duì)人體的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行方差齊性分析，均方差齊，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌臨床標(biāo)本分布

表1中可見(jiàn)產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌株的分布，及相應(yīng)產(chǎn)ESBLs株數(shù)。在臨床分離出的523例產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌株中，來(lái)自于呼吸道標(biāo)本所占的比率最高，其次為中段尿液、膿液及傷口分泌物、血液。在各標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性率最高的為呼吸道標(biāo)本，其次為膿液及傷口分泌物、血液、中段尿液。

2.2 產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌臨床病區(qū)分布

表2中可見(jiàn)產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的臨床病區(qū)分布情況。其中呼吸科所占比率最高，其次為ICU、感染科、泌尿外科。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，各科室標(biāo)本產(chǎn)ESBLs情況也存在明顯差異，ICU所占百分比最高，其次為腫瘤科、呼吸科、感染科。

2.3 產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌釋放內(nèi)毒素試驗(yàn)

產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌釋放內(nèi)毒素試驗(yàn)結(jié)果顯示，組間內(nèi)毒素含量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單純中藥組（魚腥草組、穿琥寧組）、中西醫(yī)結(jié)合用藥組（西藥+魚腥草組、西藥+穿琥寧組）內(nèi)毒素產(chǎn)生的量均明顯低于西藥組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。中西醫(yī)結(jié)合用藥組（西藥+魚腥草組、西藥+穿琥寧組）的內(nèi)毒素產(chǎn)量與中藥組（魚腥草組、穿琥寧組）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

肺炎克雷伯菌屬于革蘭陰性桿菌，是導(dǎo)致醫(yī)源性感染的重要致病菌，通常存在于呼吸道、腸道。產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌近年來(lái)檢出率迅速增加，有研究[3-4]稱產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌能夠?qū)е箩t(yī)院內(nèi)暴發(fā)性感染。因此加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌感染的監(jiān)控和滅菌研究一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究在臨床多個(gè)科室收集的呼吸道、尿液、血液、膿液、分泌物等標(biāo)本中共分離出523株產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌株。其中，呼吸科提供的標(biāo)本中肺炎克雷伯菌感染的所占比率最高，在痰液標(biāo)本中產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌株的檢出率也最高。分析原因，可能是由于患者機(jī)體抵抗力下降時(shí)，口咽部正常菌群遭到破壞后進(jìn)入呼吸道引起肺部感染所致。除此以外，使用呼吸機(jī)的患者還可發(fā)生肺炎克雷伯菌寄居消化道的現(xiàn)象，容易發(fā)生至下呼吸道的逆行，引發(fā)醫(yī)院感染性肺炎。在列入研究的各病區(qū)中，ICU的產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性率最高（50.41%），可能是由于ICU患者具有住院時(shí)間長(zhǎng)、頻繁侵入性操作、機(jī)體免疫力低下、長(zhǎng)期使用抗生素等原因。

頭孢三嗪屬于第三代頭孢菌素類抗生素，能夠與青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合，影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成過(guò)程，導(dǎo)致細(xì)菌停止分裂的同時(shí)，誘導(dǎo)細(xì)菌內(nèi)毒素釋放進(jìn)而發(fā)揮抗菌作用[5]。諸多研究[6]表明，頭孢三嗪能夠明顯促進(jìn)產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌釋放內(nèi)毒素。內(nèi)毒素的主要成分是革蘭陰性菌細(xì)胞壁外膜的脂多糖成分，能夠誘導(dǎo)體內(nèi)眾多細(xì)胞因子產(chǎn)生，觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)?？咕幬餁缂?xì)菌的同時(shí)，也導(dǎo)致了體內(nèi)的內(nèi)毒素水平增加，容易導(dǎo)致高內(nèi)毒素血癥，患者死亡率增加[7-8]。因此，尋找高效、低毒的抗內(nèi)毒素藥物一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

在我國(guó)，關(guān)于中醫(yī)藥在抗內(nèi)毒素方面的研究日益廣泛，研究[9-11]證實(shí)，清熱解毒作用的中藥在抗內(nèi)毒素方面效果明顯。本研究選擇了魚腥草、穿琥寧兩種清熱解毒藥物，分別采用單獨(dú)和西藥配伍方案應(yīng)用于產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的抗感染研究中。魚腥草來(lái)源于三白草科植物，能清熱解毒、消腫療瘡、利尿除濕、清熱止痢，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)魚腥草具有抗菌、抗病毒等作用[12-14]。穿琥寧屬于免疫系統(tǒng)用藥，對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素引起的發(fā)熱有較強(qiáng)的解熱作用[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，單純中藥組及中西醫(yī)配伍組的產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌釋放內(nèi)毒素的量均明顯低于西藥組，這與其他學(xué)者的研究基本一致，也證實(shí)了中藥在抗內(nèi)毒素方面的顯著效果。

綜上所述，本研究對(duì)于產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌的臨床分布特點(diǎn)有了初步的認(rèn)識(shí)，今后對(duì)于相應(yīng)的滅菌工作可以更加有針對(duì)性地開(kāi)展。在今后的研究中，將制定并執(zhí)行相關(guān)滅菌守則和操作，以期減少產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的臨床感染發(fā)生率。中藥與西藥配伍后對(duì)于產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的產(chǎn)內(nèi)毒素效應(yīng)有明顯的抑制作用，理論上能夠降低內(nèi)毒素釋放入血的濃度[18-20]，今后將開(kāi)展相關(guān)研究，探討中藥對(duì)于KPC肺炎克雷伯菌感染相關(guān)疾病方面的臨床療效及預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ali S，Wilson APR. Effect of poly-hexamethylene biguanide hydrochloride（PHMB） treated non-sterile medical gloves upon the transmission of Streptococcus pyogenes，carbapenem-resistant E.coli，MRSA and Klebsiella pneumoniae from contact surfaces[J]. BMC Infect Dis，2017，17（1）：574.

[2] Cerdeira LT，Cunha MPV，F(xiàn)rancisco GR，et al. IncX3 plasmid harboring a non-Tn4401 genetic element（NTE_KPC）in a hospital-associated clone of KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae ST340/CG258[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2017，8893（17）：30213-30214.

[3] Gugliandolo A，Caio C，Mezzatesta ML，et al.Successful ceftazidime-avibactam treatment of MDR-KPC-positive Klebsiella pneumoniae infection in a patient with traumatic brain injury：A case report[J].Medicine （Baltimore），2017，96（31）：e7664.

[4] Savov E，Todorova I，Politi L，et al.Colistin resistance in KPC-2-and SHV-5-producing Klebsiella pneumoniae clinical isolates in bulgaria[J].Chemotherapy，2017，62（6）：339-342.

[5] Dardi MS，Sharma SK，Srivastava AK.Pharmacokinetics and dosage regimen of ceftriaxone in E. coli lipopolysaccharide induced fever in buffalo calves[J].J Vet Sci，2005， 6（2）：147-150.

[6] Stoesser N，Sheppard AE，Peirano G，et al.Genomic epidemiology of global Klebsiella pneumoniae carbapenemase（KPC）-producing Escherichia coli[J].Sci Rep，2017， 7（1）：5917.

[7] 任愛(ài)霞，鄭紅，邵甜，等.內(nèi)毒素耐受研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（12）：1149-1152.

[8] Chou ST，Jung F，Yang SH，et al. Antofine suppresses endotoxin-induced inflammation and metabolic disorder via AMP-activated protein kinase[J].Pharmacol Res Perspect，2017，5（4）：337.

[9] 胡屹屹，何孔旺，溫立斌.6種中藥生物堿對(duì)內(nèi)毒素誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌白介素-1α、NO和6-酮-前列腺素F1α的影響[J].華南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（3）：407-410.

[10] 萬(wàn)啟南，韋袞政，李黔云，等.清熱解毒扶正顆粒對(duì)內(nèi)毒素大鼠肺腎組織NF-κBp65蛋白的影響[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2017，38（5）：16-20.

[11] 溫桃群，王學(xué)，王鳳，等.中藥復(fù)方治療內(nèi)毒素性肺損傷的研究進(jìn)展[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2017，26（4）：64-71.

[12] 鐘君.魚腥草臨床應(yīng)用的研究概況[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，22（24）：235-237.

[13] 杜向群，陳敏燕，許穎.魚腥草成分、藥理的研究進(jìn)展[J].江西中醫(yī)藥，2012，43（2）： 66-68.

[14] 陳婧，方建國(guó)，吳方建，等.魚腥草抗炎藥理作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中草藥， 2014， 45（2）：284-289.

[15] 徐蓉，徐孝麟.穿琥寧注射液的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005，31（4）：278-280.

[16] 張波，龍隆，王莉莉，等.穿琥寧抗炎作用的血紅素加氧酶-1的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制[J].中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志，2013，27（1）：84-90.

[17] 禹玉洪，喬佛曉，玄京姬，等.注射用穿琥寧乳劑在大鼠體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)及組織分布[J]. 國(guó)際藥學(xué)研究雜志，2014， 41（2）：254-258.

[18] 徐嘉蔚，陳斌，李玲，等.肝病實(shí)脾法對(duì)肝硬化大鼠胃動(dòng)素、胃動(dòng)素受體及內(nèi)毒素血癥的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2015，25（2）：99-101，111.

[19] Szijártó V，Guachalla LM，Hartl K，et al. Both clades of the epidemic KPC-producing Klebsiella pneumoniae clone ST258 share a modified galactan O-antigen type[J]. Int J Med Microbiol，2016，306（2）：89-98.

[20] Cannatelli A，Di Pilato V，Giani T，et al. In vivo evolution to colistin resistance by PmrB sensor kinase mutation in KPC-producing Klebsiella pneumoniae is associated with low-dosage colistin treatment[J].Antimicrob Agents Chemother， 2014，58（8）：4399-4403.

（收稿日期：2017-08-31）