商業(yè)保險(xiǎn)參與我國(guó)醫(yī)院制度改革的戰(zhàn)略思路

劉艷

一、從我國(guó)醫(yī)院制度改革的關(guān)鍵失效節(jié)點(diǎn)思考商業(yè)保險(xiǎn)如何參與醫(yī)院制度改革

（一）借助保險(xiǎn)的市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)倒逼醫(yī)療行業(yè)制度改革

目前醫(yī)療制度改革過(guò)程中壁壘重重，加之國(guó)家政策、宏觀經(jīng)濟(jì)等多重因素，更是限制和阻礙了醫(yī)療制度的快速改革，而借力保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)則可以繞過(guò)這些障礙，通過(guò)保險(xiǎn)的有效介入與融合可以直接倒逼醫(yī)療市場(chǎng)、醫(yī)療體制制度的有效快速改革。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化經(jīng)驗(yàn)豐富，服務(wù)、管理、監(jiān)督等多重渠道均完善且靈活性高，2017年，中國(guó)將成為全球第二大保險(xiǎn)市場(chǎng)，可想而知中國(guó)的保險(xiǎn)客戶群體規(guī)模以及高滲透度，結(jié)合上百年的市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)，高效、高質(zhì)、高保障、高服務(wù)將成為保險(xiǎn)的代名詞，醫(yī)療行業(yè)與保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合將直接倒逼醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的重新定位，服務(wù)改革、價(jià)格改革、政策改革、制度改革等等一系列改革將逐步完成。保險(xiǎn)的條款約束力、服務(wù)引導(dǎo)力以及保險(xiǎn)行業(yè)的服務(wù)基層、管理基層和健康宣傳指導(dǎo)等優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)和能力都是推動(dòng)分級(jí)診療、醫(yī)改和全科醫(yī)生制度建設(shè)的有效手段。

（二）信息披露是我國(guó)醫(yī)院制度改革的重中之重

我國(guó)目前的醫(yī)療系統(tǒng)并沒(méi)做到真正的信息透明、公開、便捷、高效，更談不上對(duì)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)的合理信息披露。多數(shù)渠道在醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行合理的信息獲取，更無(wú)法做到資源共享。而在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療及保險(xiǎn)等信息的聯(lián)網(wǎng)核查，信息共享，最大限度的服務(wù)患者、服務(wù)政府、服務(wù)保險(xiǎn)公司等合作機(jī)制則值得我們借鑒。信息披露不完全甚至于不披露、阻攔披露，將嚴(yán)重影響風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)獲取充足的醫(yī)療信息及健康信息，導(dǎo)致醫(yī)療協(xié)同機(jī)構(gòu)的服務(wù)職能、風(fēng)險(xiǎn)管理職能和第三方監(jiān)督職能全部失效。由此分析明確，在商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)院制度改革過(guò)程中的最重要工作就是合理、全面和共享式的信息披露制度建立，在醫(yī)院與患者、醫(yī)院與醫(yī)院、商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)院、商業(yè)保險(xiǎn)與患者以及商業(yè)保險(xiǎn)公司之間多層次、多角度、多維度建立完善的披露制度，才能使得商業(yè)保險(xiǎn)充分助力醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，醫(yī)院制度改革促進(jìn)醫(yī)療保障體系的逐步完善。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)院制度改革的一些思考

（一）信任危機(jī)引發(fā)的思考

“健康所系，性命相托”這句誓詞目前已在日趨嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾中黯然失色，醫(yī)患糾紛已成為我國(guó)社會(huì)和諧發(fā)展的突出問(wèn)題，嚴(yán)重的信任危機(jī)，失守的契約精神等等，太多的深層次體制機(jī)制問(wèn)題值得我們深思，迫切需要研究并探索一條適合我國(guó)國(guó)情的以及醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)運(yùn)行規(guī)律的制度改革模式。是否能夠彎道超車？醫(yī)院制度改革的思路是否可以跨界汲取新思路，尋求新方法？

（二）醫(yī)患矛盾引發(fā)的思考

健康是人類的基本人權(quán)，如何確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性、高效性、高質(zhì)量與安全性等目標(biāo)，無(wú)疑是醫(yī)院制度的一個(gè)重要緣由，然而醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為社會(huì)輿論的熱點(diǎn)，信任危機(jī)，道德缺失等問(wèn)題日益嚴(yán)重，如何改革，如何制度，如何才能使得醫(yī)患關(guān)系理性回歸是我們需要深思的，也是亟待我們解決的問(wèn)題，借用保險(xiǎn)的一句話，保險(xiǎn)姓保，提示我們廣大的醫(yī)療研究、服務(wù)及管理人員，醫(yī)院姓醫(yī)，服務(wù)講德，“醫(yī)德”之所在也。

（三）看病難、看病貴引發(fā)的思考

高昂的醫(yī)療費(fèi)用-政府制度的導(dǎo)火索。這其中分析到“保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)影響因素是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要因素之一”，引發(fā)了筆者的思考，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療市場(chǎng)及保險(xiǎn)運(yùn)作現(xiàn)狀中存在著嚴(yán)重的帶病投保、匿名就醫(yī)等惡性騙賠騙保情形，而多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又扮演著“保護(hù)弱者”的角色，給真正的風(fēng)險(xiǎn)管控和疾病管理設(shè)置了諸多無(wú)形的障礙，最直接的結(jié)果就是醫(yī)療支出升高，醫(yī)療費(fèi)用上漲，道德品質(zhì)極度下滑。如何有效管理道德風(fēng)險(xiǎn)，如何真正做到醫(yī)療與保險(xiǎn)的深度合作，共同經(jīng)營(yíng)和管理好醫(yī)療健康值得大家深思。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)院制度改革的戰(zhàn)略思路

（一）制度改革應(yīng)借力保險(xiǎn)與醫(yī)療跨界融合

制度理論研究中提出了公共利益理論、可競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)理論、激勵(lì)性制度理論，這些理論均適用于保險(xiǎn)與醫(yī)療的跨界互聯(lián)，深度融合。它們存在著利益、競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)及風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等諸多的融合點(diǎn)，此二者之間原本就應(yīng)當(dāng)是一個(gè)命運(yùn)共同體。尤其在通過(guò)學(xué)習(xí)與研究明確，醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵是公立醫(yī)院改革，而公立醫(yī)院存在的普遍問(wèn)題主要集中在公益性質(zhì)淡化、追求經(jīng)濟(jì)利益、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療監(jiān)管薄弱的等突出問(wèn)題上。研討并深入開發(fā)一條跨界融合的新路或許可以有效解決以上諸多問(wèn)題并對(duì)醫(yī)療制度改革可以提供更好的途徑和手段。

（二）借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，保險(xiǎn)與醫(yī)院共同進(jìn)行健康管理

目前互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)已經(jīng)成為世界趨勢(shì)，合力建設(shè)一個(gè)保險(xiǎn)與醫(yī)療共贏的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)共同進(jìn)行廣大人民群眾的健康管理應(yīng)是較優(yōu)的戰(zhàn)略選擇。例如，命名為“醫(yī)元”網(wǎng)，寓意一元復(fù)始萬(wàn)象更新，寓意醫(yī)療費(fèi)用從“一元”開始，網(wǎng)站中可以將醫(yī)療初級(jí)處方的大數(shù)據(jù)整合并融入保險(xiǎn)精算和健康管理等思路，構(gòu)建出一個(gè)任何客戶可以防未病、治小病、花少錢、多保障的綜合醫(yī)療+保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，將初級(jí)處方的使用權(quán)讓利廣大客戶，通過(guò)傳送圖片、視頻等基礎(chǔ)信息即可以用一元錢解決初級(jí)健康管理需求，對(duì)不同層級(jí)的客戶可以設(shè)計(jì)并開發(fā)多元化健康保障產(chǎn)品，例如推出深度對(duì)接醫(yī)院的癌癥保險(xiǎn)、為客戶提供健康篩查和風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)、讓廣大受眾可以低費(fèi)率得到高額健康保障等等，真正做到一站式醫(yī)療、一站式結(jié)算、一站式服務(wù)，讓保險(xiǎn)與醫(yī)療共同承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，共筑“健康中國(guó)”夢(mèng)。

（三）共建“大健康”制度體系

規(guī)醫(yī)以制，制醫(yī)達(dá)規(guī)。無(wú)論制度如何制定、執(zhí)行其最終的目的一定是全民健康，應(yīng)有利于克服信息不對(duì)稱、有利于減少醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求、有利于減少市場(chǎng)壟斷、有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平和健康公平、有利于提高全民健康水平。保險(xiǎn)之所以是醫(yī)療事業(yè)合作的不二之選就源于它們的目的相同、互補(bǔ)互助等多重關(guān)系，保險(xiǎn)本身是扶危濟(jì)貧的社會(huì)穩(wěn)定器，也是構(gòu)建全社會(huì)醫(yī)療保障網(wǎng)的重要支撐，所以醫(yī)療與保險(xiǎn)共建“大健康”制度勢(shì)在必行。

“大健康”制度需要將醫(yī)療與保險(xiǎn)的信息大融合、充分共享，有效分析并合理利用以提高全民健康;需要政策支持與指引;需要給保險(xiǎn)足夠的醫(yī)療參與權(quán)和話語(yǔ)權(quán);需要全力參與并輔助醫(yī)改等政策改革;需要合力推動(dòng)健康促進(jìn)事業(yè)，建立客戶-醫(yī)療-保險(xiǎn)多方共贏的“大健康”體系。