馬駿 馬晨麟 顧惠真 杜玉霞 何福邦

牙列缺損（Dentition defect）是口腔科的常見(jiàn)疾病，牙周疾病、外傷、齲齒是造成牙列缺損的常見(jiàn)原因。牙列缺損會(huì)影響患者的咀嚼功能、發(fā)音功能以及日常生活，需要及時(shí)進(jìn)行治療[1]。義齒修復(fù)是臨床治療牙列缺損最常用的方法，牙齦炎以及牙周炎等牙周疾病合并存在牙列缺損會(huì)致牙齦出血、炎癥以及牙周袋形成，大大增加義齒修復(fù)的難度[2]。固定義齒修復(fù)以及可摘性活動(dòng)義齒修復(fù)是兩類(lèi)常用的義齒修復(fù)方式[3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者多從修復(fù)效果上展開(kāi)研究，本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討固定義齒修復(fù)重建對(duì)牙列缺損患者牙周組織及治療效果的影響。

資料與方法

1 一般資料

選擇2012年5月～2013年10月期間在我院接受義齒修復(fù)的56例牙周病伴牙列缺損患者，所有患者均符合牙周疾病以及牙列缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)，牙槽骨吸收達(dá)到根長(zhǎng)的1/2～2/3、基牙松動(dòng)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，均符合義齒修復(fù)的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行頜骨放射線(xiàn)治療；②頜骨缺損型種植義齒修復(fù)重建；③口腔黏膜疾?。虎苤委熓芫窕蛐睦碛绊懛磻?yīng)；⑤侵襲型牙周炎。本研究經(jīng)第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。告知患者固定義齒修復(fù)以及可摘性活動(dòng)義齒修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)并選擇修復(fù)方式，根據(jù)修復(fù)方式不同分為觀察組31例和對(duì)照組25例。觀察組：男19例，女12 例；年齡 32～76（64.36±7.12）歲；缺損部位：上頜缺損17例，下頜缺損14例。對(duì)照組：男15例，女10例；年齡 34～75(64.28±7.34)歲；缺損部位；上頜缺損13例、下頜缺損12例。兩組患者性別、年齡、缺損部位等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

兩組患者均在修復(fù)前進(jìn)行牙體以及牙周檢查，在實(shí)施義齒修復(fù)前，對(duì)口腔進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括拔除松動(dòng)牙齒，對(duì)殘根殘冠進(jìn)行根管治療，處理齲齒、牙周牙齦炎癥。完成上述準(zhǔn)備工作后進(jìn)行義齒修復(fù)。觀察組進(jìn)行固定義齒修復(fù)，方法如下：根據(jù)患者牙槽骨的吸收程度以及牙齒松動(dòng)程度來(lái)選擇固定義齒，制作基牙、臨時(shí)冠以及可拆卸代型義齒、內(nèi)外冠，將佩戴后最為舒適的代型義齒、內(nèi)外冠置于硅橡膠印模中，確定義齒并固定、佩戴。對(duì)照組進(jìn)行圓錐型套筒冠活動(dòng)義齒修復(fù)，根據(jù)患者牙槽骨的吸收程度以及牙齒松動(dòng)程度來(lái)確定義齒內(nèi)聚的角度、人工牙排列、基托范圍，將缺牙間隙一端或兩端的牙根及天然牙作為修復(fù)時(shí)的基牙，在牙根及天然牙上制作對(duì)應(yīng)的固定體，而后將固定體與人工牙相連接，再使用粘結(jié)劑進(jìn)行固定。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床療效

參照梁穎等[4]文獻(xiàn)資料擬定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：牙列缺損患者義齒基本上能夠使用大多數(shù)功能，偶有松動(dòng)、脫落，但能夠自動(dòng)復(fù)位；②有效：牙列缺損患者的義齒固位較前明顯提高，但是各項(xiàng)功能行使過(guò)程中受到一定限制，有松動(dòng)、脫落，無(wú)法自動(dòng)復(fù)位；③無(wú)效：未達(dá)到顯效和有效的患者。有效率為顯效、有效所占總例數(shù)的百分比。

3.2 牙周組織情況

治療前和治療后1、2及3個(gè)月時(shí)，使用口鏡、鑷子、探針檢測(cè)牙齦指數(shù)（gingival index,GI）、菌斑指數(shù)（plaque index,PI）、齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index,SBI）進(jìn)行評(píng)估，GI根據(jù)牙齦病變程度分為4級(jí)，0～3分，PI根據(jù)牙菌斑分為4級(jí)，0～3分，SBI根據(jù)齦溝出血或潰瘍情況分為4級(jí)，1～4分，得分越高、牙齦情況越差。

3.3 咀嚼功能

治療前和治療后6個(gè)月、1年、2年時(shí)，測(cè)定兩組患者的咀嚼效率并以此來(lái)反應(yīng)咀嚼功能，方法如下：準(zhǔn)備相同品牌的花生米4g，去皮后分瓣放入口內(nèi)進(jìn)行咀嚼30s，而后收集咀嚼后的殘?jiān)?，多次漱口并收集漱口水，將殘?jiān)笆谒旌喜⒂谜麴s水定容至2L，充分?jǐn)嚢?min，而后靜置2min，取液體的中下1/3懸濁液提測(cè)量590nm波長(zhǎng)處的吸光值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，牙周組織情況、咀嚼功能等計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，臨床療效等計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 整體療效

觀察組患者治療顯效19例，有效10例，無(wú)效2例；對(duì)照組患者治療顯效16例，有效8例，無(wú)效1例。兩組有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.55%vs 96.00%）(χ2=0.164，P＞0.05)。

2 牙周組織情況

治療前，兩組患者的PI、GI、SPI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 1、2及 3個(gè)月時(shí)，兩組均明顯降低，觀察組患者PI、GI、SPI均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表 1 兩組患者治療前后 PI、GI、SPI比較（±s）

表 1 兩組患者治療前后 PI、GI、SPI比較（±s）

注：與治療前比較，t＝8.138～18.854，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，t＝2.263～13.883，②P＜0.05。

組別/例數(shù) 治療前 治療后1個(gè)月 治療后2個(gè)月 治療后3個(gè)月觀察組/31 PI 3.15±0.55 1.77±0.22①② 1.42±0.17①② 1.60±0.21①②GI 2.89±0.55 1.57±0.16①② 1.27±0.12①② 1.09±0.15①②SPI 3.06±0.56 2.01±0.45①② 1.68±0.32①② 1.38±0.28①②對(duì)照組/25 PI 3.30±0.61 1.04±0.16① 0.89±0.11① 0.94±0.14①GI 2.94±0.61 0.94±0.12① 0.74±0.09① 0.77±0.12①SPI 3.07±0.62 1.85±0.42① 1.54±0.30① 1.22±0.24①

3 咀嚼功能

治療前，兩組患者的咀嚼效率比較無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 6個(gè)月、1年、2年時(shí)，兩組患者的咀嚼效率均明顯高于治療前，觀察組患者的咀嚼效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后咀嚼功能比較（±s）

表2 兩組患者治療前后咀嚼功能比較（±s）

注：與治療前比較，t＝8.802～12.983，①P＜0.05。

組別/例數(shù) 治療前 治療后1個(gè) 治療后2個(gè) 治療后3個(gè)觀察組/31 0.39±0.12 1.14±0.32① 1.09±0.27① 1.04±0.25①對(duì)照組/25 0.41±0.11 0.76±0.18① 0.74±0.14① 0.80±0.13①t 0.643 5.295 5.869 4.345 P 0.324 0.022 0.018 0.026

討論

牙周病是造成牙列缺損的常見(jiàn)原因，也會(huì)給義齒修復(fù)治療造成一定難度。牙周病是指發(fā)生于牙支持組織的病變，主要包括牙齦病和牙周炎[5]。牙周病會(huì)引起牙齦出血、炎癥以及牙齒松動(dòng)、牙周袋形成等，合并存在牙列缺損時(shí)需要進(jìn)行義齒修復(fù)治療。固定義齒修復(fù)和活動(dòng)義齒修復(fù)是兩種常用的義齒修復(fù)方式[6]。固定義齒修復(fù)以橋梁力學(xué)為原理的缺失牙修復(fù)方式，能夠恢復(fù)缺失牙的天然形態(tài)和生理功能[7]，同時(shí)兼顧舒適和美觀；活動(dòng)義齒修復(fù)通過(guò)卡環(huán)將活動(dòng)義齒固定在剩余的天然牙上，利用剩余天然牙作為支持并在適當(dāng)?shù)奈恢眯迯?fù)缺失牙[8]。

關(guān)于固定義齒和活動(dòng)義齒用于牙列缺損修復(fù)治療的效果一直存在爭(zhēng)議，目前多數(shù)學(xué)者傾向于固定義齒修復(fù)[9]。本文研究中，兩組患者的整體療效無(wú)差異，說(shuō)明固定義齒修復(fù)和活動(dòng)義齒修復(fù)用于牙周病合并牙列缺損治療的療效相當(dāng)。牙周病本身存在不同程度的牙齦組織出血、炎癥，義齒修復(fù)治療會(huì)進(jìn)一步影響牙周組織的狀態(tài)[10]。牙齦組織炎癥主要取決于菌斑量，幾乎所有義齒修復(fù)均存在菌斑的威脅[11]。吳國(guó)麟[12]的研究認(rèn)為，活動(dòng)義齒修復(fù)治療后的牙齦出血指數(shù)低于固定義齒修復(fù)，本文研究中，治療后1、2及3個(gè)月時(shí)，觀察組患者牙齦指數(shù)（GI）、菌斑指數(shù)（PI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）均顯著高于對(duì)照組。提示固定義齒修復(fù)治療對(duì)牙周組織的影響較大。

牙列缺損對(duì)患者最直接和最突出的影響是造成咀嚼功能受損，不完整的牙列會(huì)影響牙列對(duì)正常食物的咀嚼，有文獻(xiàn)報(bào)道牙列缺損者咀嚼效率僅為正常牙列者的25%～35%[13]，咀嚼效率的測(cè)定可以反應(yīng)咀嚼功能。本文研究中，通過(guò)對(duì)兩組長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪，治療后6個(gè)月、1年、2年時(shí)，兩組患者的咀嚼效率均高于修復(fù)前，觀察組患者的咀嚼效率高于對(duì)照組。固定義齒的優(yōu)勢(shì)在于穩(wěn)定性較高、無(wú)需反復(fù)佩戴，而可摘義齒需要反復(fù)佩戴、舒適性不佳，也會(huì)影響咀嚼功能[14]。近年有關(guān)報(bào)道表明，牙齒重度磨耗伴牙列缺損采用固定義齒進(jìn)行咬合重建的舒適性與美觀性更高，可有效恢復(fù)牙列完整，顯著改善牙齒咀嚼效能[15，16]。

本文研究結(jié)果表明，固定義齒修復(fù)對(duì)牙列缺損患者遠(yuǎn)期咀嚼功能的改善效果優(yōu)于活動(dòng)義齒，與張霞玲[2]研究報(bào)道一致；表明采用固定義齒修復(fù)遠(yuǎn)期咀嚼效能更加穩(wěn)定，但短期對(duì)牙周組織的損傷較大，應(yīng)根據(jù)患者牙周組織情況選擇義齒修復(fù)方式。本文研究的局限性在于觀察指標(biāo)較少，缺乏對(duì)牙周組織炎性因子、治療前后語(yǔ)音功能的比較研究，可能會(huì)對(duì)結(jié)論造成偏畸，有待于今后擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步的研究。

1 Pelaez J,Cogolludo PG,Serrano B,et al.A four-year prospective clinical evaluation of zirconia and metal-ceramic posterior fixed dental prostheses [J].Int J Prosthodont,2012,25(5):451-458.

2 張霞玲.2種不同修復(fù)體用于牙周病伴牙列缺損的遠(yuǎn)期療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012,21(30)：3371-3372.

3 侯文炳，張涌.固定與活動(dòng)義齒聯(lián)合修復(fù)在牙列缺損中的臨床應(yīng)用效果 [J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（33）：115-117.

4 梁穎，李春林.正畸與修復(fù)聯(lián)合矯治前牙錯(cuò)牙合畸形及牙列缺損的臨床效果研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012,6(23):36-37.

5 Scherer MD,Mcglumphy EA,Seghi RR,et al.Comparison of retention and stability of two implant- retained overdentures based on implant location[J].J Prosthet Dent,2014,112(3):515-521.

6 Da Fontoura Frasca LC,Castro Mattia PR,Botega DM,et al.Evaluation of retention forces and resistance to fatigue of attachment systems for overdentures:plastic and metal components[J].Implant Dent,2014,23(4):451-455.

7 Talley AD,Kalpakci KN,Shimko DA,et al.Effects of Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 Dose and Ceramic Composition on New Bone Formation and Space Maintenance in a Canine Mandibular Ridge Saddle Defect Model [J].Tissue Eng Part A,2016,22(5-6):469-479

8 杜順華.老年人固定義齒與可摘義齒修復(fù)近遠(yuǎn)期效果比較[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（17）：3927-3928.

9 謝方英.活動(dòng)義齒和固定義齒在牙周病伴牙列缺損修復(fù)中的應(yīng)用研究 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2016，24（6）：112-114.

10 張艷，張振海，廖湘凌.牙周基礎(chǔ)組織對(duì)冠心病位牙周炎患者血清hsCRP、IL-1β和TNF-α水平的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2013,41(12):65-66.

11 Douglas de Oliveira DW,Maravilha MN,dos Anjos TN,et al. Clinical and Radiographic Evaluation of the Periodontium with Biologic Width Invasion by Overextending Restoration Margins-A Pilot Study [J].J Int Acad Periodntol,2015,17(4):116-122

12 吳國(guó)麟.活動(dòng)和固定義齒在牙周病伴牙列缺損修復(fù)治療中的療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(1)：62-64.

13 韋舜.磁性附著體義齒固位修復(fù)與咀嚼能力的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,19(7):986-988.

14 李欣，張瀟，王資盛.固定－可摘義齒聯(lián)合修復(fù)老年牙列缺損患者的臨床療效 [J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,33(24):6318-6319.

15 于波.牙齒重度磨耗伴牙列缺損咬合重建固定義齒修復(fù)的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(2):163-165.

16 洪禮琳,羅運(yùn),俞長(zhǎng)路,等.重度磨耗伴牙列缺失的咬合重建與修復(fù)治療[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(8):1091-1093.