石美琴 韓朝

不同于頭頸部其他腫瘤，鼻咽癌由于其特殊的組織學(xué)、流行病學(xué)和生理學(xué)特性而成為惡性程度極高的惡性腫瘤。其在東南亞人群中尤為多見(jiàn)，因其區(qū)域不同，發(fā)病率也差異較大，每年每10萬(wàn)人群中新發(fā)病例少則1人，多達(dá)20余人[1]。目前患者的治療結(jié)局隨著放化療綜合方案的實(shí)施、放療技術(shù)的更新以及影像學(xué)診斷技術(shù)的提高而不斷改善。誘導(dǎo)化療+同步放化療是其主要的治療手段之一，然而化療會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐及血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，常有患者因副反應(yīng)而終止治療[2，3]。據(jù)研究顯示，患者因化療副作用而終止治療的比例高達(dá)9%[4]。已經(jīng)有很多研究顯示艾灸在輔助放化療的顯著療效，但艾灸作為單一療法治療腫瘤的文獻(xiàn)極少報(bào)道。如何保證這些脫落病例的生存質(zhì)量，是否有其他非損傷性治療能夠減輕化療引起的副反應(yīng)，甚至抑制腫瘤進(jìn)展，改善病人臨床結(jié)局？本文報(bào)道一例鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中止化療轉(zhuǎn)而艾灸治療的經(jīng)驗(yàn)，目前患者已經(jīng)達(dá)到完全臨床緩解，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

圖1 （艾灸前）

患者，男，34歲，因回縮性血涕3余年，左頸部腫塊1周于2016年4月21日來(lái)院就診，初次就診時(shí)頸部觸及多枚腫大的淋巴結(jié)，最大約2.5cm×2.5cm，頸部穿刺顯示轉(zhuǎn)移性低分化癌（鱗癌）。4月29日經(jīng)過(guò)鼻咽部MRI、鼻咽部活檢病理結(jié)果顯示鼻咽癌非角化性癌，未分化型。左頸部淋巴結(jié)明顯腫大，直徑3cm×3cm，間接鼻咽鏡顯示鼻咽部新生物。根據(jù)AJCC第7版《鼻咽癌分期系統(tǒng)》為標(biāo)準(zhǔn)，該患者分期為T3N2M0,目前屬于III期（局部晚期）?；颊哂?016年5月4日開(kāi)始接受化療，化療一個(gè)療程后因副反應(yīng)終止化療?；熃Y(jié)束后5日來(lái)診，主述：神疲乏力、鼻咽部及頸部疼痛、進(jìn)食后嘔吐、口腔不適伴嚴(yán)重脫發(fā)。怕冷、面色萎黃、納差、眠差、舌淡、苔白，脈沉細(xì)。診斷：鼻咽癌化療后。辨證：肝木犯脾，寒濕凝滯，氣血兩虛。治以補(bǔ)脾土、瀉寒濕。主要通過(guò)艾灸治療，結(jié)合飲食指導(dǎo)和心理護(hù)理。艾灸治療，方法：溫和灸；穴位：至陽(yáng)、上印堂、太沖、丘墟、陽(yáng)輔、神闕、關(guān)元、太白；時(shí)間：每次持續(xù)1個(gè)半至2個(gè)小時(shí)；治療13次后來(lái)院復(fù)診，頸部腫塊面積變小，直徑約0.5×0.5cm，耳悶、鼻塞、疼痛及胃腸道反應(yīng)消失；治療34次后，患者主述鼻咽部癥狀及化療所致副反應(yīng)完全消失，腫大淋巴結(jié)未觸及，MRI結(jié)果示：鼻咽頂壁、后壁，左側(cè)壁增厚較前退縮，左側(cè)咽隱窩堵塞、咽旁間隙變小，多發(fā)性淋巴結(jié)較前縮小，顱底骨質(zhì)無(wú)明顯破壞，兩次核磁檢測(cè)結(jié)果如圖1，2所示。目前隨訪10個(gè)月，無(wú)任何不適主訴，全身狀況可。

圖2 （34次艾灸后）

2 討論

2.1 艾灸對(duì)腫瘤的效果

在艾灸治療前，患者經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的誘導(dǎo)化療+同步化療，誘導(dǎo)化療可使NPC腫塊明顯縮小，控制癥狀體征, 提高放療后局部控制率[5]。然而該案例腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)穩(wěn)步縮小尚不能確定是艾灸的作用還是化療的作用。化療所帶來(lái)的腫瘤縮小是短暫的，難以維系的，況且該案例患者并沒(méi)有完全標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。在停止放療經(jīng)過(guò)2個(gè)月的艾灸治療后，患者腫塊沒(méi)有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，可以認(rèn)為，前期腫瘤的縮小是化療和艾灸治療的聯(lián)合作用。目前艾灸針對(duì)惡性腫瘤的研究主要以手術(shù)及放化療副作用的緩解、晚期惡性腫瘤癥狀的減輕、患者免疫功能及血液狀態(tài)的調(diào)整為主要臨床結(jié)局，極少以腫瘤生長(zhǎng)狀態(tài)作為結(jié)局[6]。不過(guò)周俊梅[7]研究結(jié)果顯示，艾灸能夠抑制移植小鼠早期乳腺癌生長(zhǎng)，主要由于艾灸能導(dǎo)致腫瘤內(nèi)免疫細(xì)胞和微環(huán)境中的炎性因子表達(dá)發(fā)生變化。該案例能夠明確艾灸可以減輕化療引起的胃腸道副反應(yīng)，至于艾灸是否能夠使腫瘤和淋巴結(jié)縮小，還需要隨訪進(jìn)一步證實(shí)，目前隨訪10個(gè)月，患者沒(méi)有全身及鼻腔局部不適主訴，可見(jiàn)艾灸對(duì)腫瘤的療效可持續(xù)，但還需要繼續(xù)隨訪。

2.2 艾灸對(duì)化療后副作用的效果

近期國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心隨訪調(diào)查顯示，完成三次誘導(dǎo)化療+同步放化療晚期鼻咽癌患者中，非血源性化療副作用中口腔黏膜炎、嘔吐、惡心占比最高，發(fā)生率分別是41%、24%、21%[8]。雖然本案例只經(jīng)過(guò)一次同步化療+誘導(dǎo)化療，且未經(jīng)過(guò)放療，仍然出現(xiàn)惡心、嘔吐及疲勞、脫發(fā)現(xiàn)象，這些毒副反應(yīng)經(jīng)常是患者終止化療的主要原因。經(jīng)過(guò)34次艾灸后，患者化療引起的毒副反應(yīng)基本消失。一項(xiàng)meta分析顯示，化療結(jié)合艾灸可以顯著降低食欲喪失、失眠、便秘、腹瀉癥狀，提高腫瘤患者生存質(zhì)量[9]。在既往文獻(xiàn)中，神闕、氣海、關(guān)元、足三里等補(bǔ)氣養(yǎng)元穴為主要治療穴位[10-12]。本案例主要根據(jù)患者體質(zhì)辨證選穴，并未對(duì)患者副作用進(jìn)行針對(duì)性選穴，隨著患者腫瘤的消失，毒副反應(yīng)也逐漸消失，可見(jiàn)艾灸對(duì)人體的調(diào)節(jié)是全身的。

2.3 艾灸治療思路

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》天元紀(jì)大論篇中：子午之歲，上見(jiàn)少陰；丑未之歲，上見(jiàn)太陰；寅申之歲，上見(jiàn)少陽(yáng)；卯酉之歲，上見(jiàn)陽(yáng)明；辰戌之歲，上見(jiàn)太陽(yáng)；巳亥之歲，上見(jiàn)厥陰。厥陰之上，風(fēng)氣主之；少陰之上，熱氣主之；太陰之上，濕氣主之；少陽(yáng)之上，相火主之；陽(yáng)明之上，燥氣主之；太陽(yáng)之上，寒氣主之。這就形成了風(fēng)火、燥熱、寒濕三種體質(zhì)。根據(jù)人的出生年份預(yù)測(cè)人的體質(zhì)，再根據(jù)體質(zhì)指導(dǎo)選穴?；颊呷尚缒?，天干壬。丁壬化木，壬為陽(yáng)干，則五行木運(yùn)太過(guò)，木旺則土虛，則肝臟和脾臟易受邪，取肝經(jīng)原穴太沖和脾經(jīng)原穴太白。地支戌，屬寒濕體質(zhì)，寒濕太過(guò)，則陽(yáng)氣生發(fā)不足，取膽經(jīng)原穴丘墟和足三焦經(jīng)穴陽(yáng)輔血及督脈至陽(yáng)穴。患者為鼻咽部腫物，肺開(kāi)竅于鼻，肺法相天幕，上印堂為天幕所開(kāi)。取神闕、關(guān)元固本培元，提升正氣。

艾灸過(guò)程中艾條的選取至關(guān)重要，艾條之所以能有治療效果，在于其吸收天地精華，屬純陽(yáng)之物，切不可摻雜雜物。不純的艾條不僅沒(méi)有療愈功能，還能傷人血脈。本研究所用艾條均為純手工打造，經(jīng)過(guò)多層雜質(zhì)篩選，最終加工制成。艾灸人員均為身體健康、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的大學(xué)生。時(shí)間：每次持續(xù)1個(gè)半至2個(gè)小時(shí)；在艾灸過(guò)程中保證環(huán)境安靜，灸者和被灸者保持氣定神凝狀態(tài)。

2.4 治療過(guò)程中的護(hù)理

2.4.1 心理護(hù)理及健康教育

通過(guò)對(duì)患者癌癥知識(shí)的宣教，讓患者了解癌癥的成因和發(fā)生機(jī)制。其中一個(gè)即是癌癥的發(fā)生環(huán)境理論，患者寒濕體質(zhì)，先天陽(yáng)氣容易不足，加上后天沒(méi)有養(yǎng)成良好的生活方式，導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)虛，通過(guò)流年引動(dòng)最終發(fā)病。癌細(xì)胞的出現(xiàn)是機(jī)體本身環(huán)境出現(xiàn)偏差，癌細(xì)胞可能是對(duì)造成身體威脅的生存反應(yīng)。如果導(dǎo)致癌癥的根本原因不能得到適當(dāng)處理，癌癥就有繼續(xù)存在的可能。通過(guò)與患者的治療性溝通，了解患者是否存在不良生活方式，如熬夜、好吃冷飲、吹冷空調(diào)等耗損陽(yáng)氣的行為。告知患者艾灸是對(duì)身體環(huán)境的調(diào)整，讓患者明白身體的康復(fù)不僅需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，還需要自我身心的調(diào)節(jié)，例如靜坐、改變平時(shí)不良生活方式。

2.4.2 飲食護(hù)理

關(guān)于中醫(yī)護(hù)理極少有文獻(xiàn)記載，由于中國(guó)古代尚未出現(xiàn)護(hù)士這一角色，家屬主要承擔(dān)護(hù)士的角色。護(hù)理知識(shí)也極少在文獻(xiàn)中記載，最早的在傷寒論中所講述的服用桂枝湯后的護(hù)理策略，筆者認(rèn)為桂枝湯加煎服方法是今后中醫(yī)護(hù)理的重要研究方向?！秱摗罚悍秧汈?，啜熱粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等多物。

灸后讓患者食用熱粥，以助艾灸之力，使其微微出汗，不可讓其大汗淋漓，禁食書(shū)中所述之物。且發(fā)汗過(guò)程中，邪氣會(huì)從毛孔散出，更增加了邪氣的出路。一方面粥能夠幫助艾灸發(fā)揮功用，另一方面，艾灸本為火，粥能補(bǔ)充患者所失津液，促使陰陽(yáng)平衡。在日常生活飲食中，指導(dǎo)患者多食辛溫之物，如姜、辣椒，蒜等，以糾正人體寒濕偏差，且不可食用人工冰、牛奶、海鮮等寒涼之物，防止產(chǎn)生寒濕進(jìn)一步傷害人體陽(yáng)氣。

已經(jīng)有大量研究證實(shí)艾灸作為輔助療法能夠緩解西醫(yī)腫瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，然而艾灸作為唯一方案解決患者原發(fā)病灶極少報(bào)道[13-15]，一是灸法不符合國(guó)際現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范，二是自東學(xué)西以來(lái)，全民對(duì)中醫(yī)療法的信心不足。該案例雖然有所缺陷，尚不能證實(shí)艾灸療法能夠消除腫瘤，但是亦不能否認(rèn)其對(duì)腫瘤的短期抑制和對(duì)患者生存質(zhì)量的改善。通過(guò)心理疏導(dǎo)和飲食指導(dǎo)，讓患者共同參與到疾病的治療過(guò)程，能夠增強(qiáng)患者治療信心。最后，以五運(yùn)六氣思想闡明病因和指導(dǎo)選穴能夠快速抓住疾病本質(zhì)，提供有效可靠的治療方案。希望未來(lái)能夠通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證五運(yùn)六氣指導(dǎo)下的艾灸療法的治療效果，期望用中醫(yī)思維和方法在腫瘤治療上實(shí)現(xiàn)突破。

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