劉文濤，何智勇，劉康，梁建基

[中山大學附屬中山醫(yī)院（中山市人民醫(yī)院） 骨一科，廣東 中山 528403]

老年人髖部骨折風險大，術后第1年死亡率＞30%[1-2]。許多研究集中在髖部骨折手術后死亡率的危險因素，但無證據(jù)表明術前因素能預測術后死亡率[3]。營養(yǎng)不良容易引起髖部骨折，為骨折常見的誘發(fā)因素，也對骨折術后第1年死亡率有預測價值[4-5]。營養(yǎng)不良對手術切口愈合有影響[6]，多項研究中提及的血清白蛋白、淋巴細胞計數(shù)（total lymphocyte count，TLC）、血紅蛋白及年齡等因素，是術后死亡率的獨立預測因素[7-8]。本研究回顧性分析術前血液參數(shù)和年齡等指標，為＞65歲轉子間骨折患者術后1年的死亡率提供預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2016年1月中山市人民醫(yī)院收治的99例患者，平均年齡（80.9±7.2）。納入標準：①經(jīng)X射線或CT檢查證實為粗隆間骨折；②年齡＞65歲；③采用髓內(nèi)釘手術治療；④至少1年完整隨訪。排除標準：①其他手術方式，例如動力髖螺釘、人工股骨頭置換等；②年齡＜65歲；③多發(fā)骨折或病理骨折；④不成功的手術。患者手術統(tǒng)計數(shù)據(jù)（年齡、性別）和8個術前血參數(shù)（血清白蛋白、總蛋白、球蛋白、前白蛋白、TLC、血紅蛋白、血清鉀及鈣）。髓內(nèi)固定手術治療股骨粗隆間骨折在本院完成；采用近端股骨釘（PFNA或Inter Tan），操作程序相似，由經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)生完成。

1.2 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)標±準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示；影響因素分析采用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同性別骨折患者年齡和血液參數(shù)的比較

99例患者有營養(yǎng)參數(shù)和人口數(shù)據(jù)。其中，女性67例（67.7%），男性32例（32.3%）。不同性別骨折患者平均年齡和血液參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 骨折患者手術后1年的生存率和死亡率相關因素比較

99例患者，35例患者死于術后1年內(nèi)，整體死亡率為32.3%。63例營養(yǎng)不良患者的血紅蛋白水平＜110 g/L。單變量分析比較老年粗隆間骨折患者手術后1年生存和死亡情況。兩組變量之間的年齡、血清白蛋白水平及血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

2.3 骨折患者術后1年死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析

采用逐步多因素邏輯回歸分析與變量選擇顯示，因變量為術后1年后死亡情況，自變量是年齡、白蛋白及血紅蛋白，準入標準是骨折患者手術后1年生存率相關因素的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），剔除標準是各種變量中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表1 不同性別骨折患者年齡和血液參數(shù)比較 （±s）

表1 不同性別骨折患者年齡和血液參數(shù)比較 （±s）

血鉀/（mol/L）男性（n =32） 79.72±6.5263.57±6.68 36.32±4.24 27.27±6.50161.57±49.02103.91±19.11 1.18±0.54 2.09±0.20 4.06±0.63女性（n =67） 81.48±7.4362.35±7.30 35.30±4.16 27.05±4.68161.79±54.13101.54±19.49 1.31±0.60 2.11±0.13 4.04±0.51 t值 -1.145 0.799 1.125 0.191 -0.029 0.569 -1.127 -0.320 0.239 P值 0.255 0.426 0.263 0.849 0.977 0.571 0.263 0.750 0.811組別 年齡/歲 總蛋白/（g/L）白蛋白/（g/L）球蛋白/（g/L）前白蛋白/（g/L）血紅蛋白/（g/L）淋巴細胞總數(shù) /（×109/L）血鈣/（mol/L）

表2 骨折患者手術后1年的生存率和死亡率相關因素比較

續(xù)表2

表3 不同血紅蛋白含量骨折患者術后1年死亡率比較

表4 骨折患者術后1年死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

老年粗隆間骨折發(fā)生率高，髓內(nèi)釘治療能減少并發(fā)癥發(fā)生，但粗隆間骨折術后死亡率較高。因此，有必要對粗隆間骨折進行術后死亡率分析。通常轉子間骨折患者稍年長，比股骨頸骨折患者病情重[8-9]。目前,已有研究進行老年髖部骨折營養(yǎng)指標對術后1年死亡率預測分析，但較少對粗隆間骨折單一病種分析。股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折之間存在差異（病人特點、手術治療及結果），因此有必要對單一風險預測評估。

髖部骨折患者常常合并較多慢性基礎疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病及慢性支氣管炎等。老年患者食欲較差，因此髖部骨折患者相比一般人群的營養(yǎng)不良狀況比例較高。營養(yǎng)不良跟外傷或手術所致肌肉萎縮、術后并發(fā)癥及長期臥床等也有關聯(lián)。有研究顯示，白蛋白、血紅蛋白、TLC、年齡及性別等指標與髖部骨折患者的死亡率相關[10-11]。

白蛋白是血清中含量豐富、重要的蛋白質(zhì)，其作用很多，如維持膠體滲透壓、運輸氨基酸類化合物、轉運脂肪酸及促進術后患者傷口愈合等。研究表明，白蛋白降低增加傷口感染、肺炎及膿毒血癥等術后并發(fā)癥發(fā)生風險，導致患者住院時間增加。血紅蛋白跟人體攜帶氧氣能力有關，隨著年齡增長，血紅蛋白水平下降，容易導致慢性疾病[10，12-13]。血紅蛋白降低會導致機體氧氣儲備不足，人體需重新分配血氧，因大腦和心臟最先分配氧氣，導致其他臟器的氧含量會相對性減少，造成臟器損傷[14-15]。楊少斌等人研究中，白蛋白和血紅蛋白對髖部骨折術后死亡率有預測價值[16-19]。多項研究表明，白蛋白和血紅蛋白對老年粗隆間骨折術后1年生存率有較高預測價值。本研究對多因素分析白蛋白未體現(xiàn)和術后1年生存率有聯(lián)系，可能與樣本量不足、住院治療方案及術后護理等有關。

TLC是反映機體免疫情況和營養(yǎng)狀況的重要指標。對于住院患者而言，當TLC下降時會引起免疫功能紊亂或異常，導致醫(yī)院感染等并發(fā)癥發(fā)生概率升高，住院時間延長，術后發(fā)生感染及死亡概率增加[20-21]。BRENDAN等研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白和TLC對術后死亡率有影響[22]，但不少學者不認可淋巴細胞計數(shù)對于術后死亡率有差異[18-19]。本研究中，單變量分析TLC和術后1年死亡率無差異，可能與樣本量較少、患者并非由免疫系統(tǒng)功能減弱而導致死亡以及術后其他基礎疾病導致死亡等因素有關。

關于性別是術后死亡率的危險因素仍存在爭議，有學者認為性別對術后1年死亡率有預測價值，老年女性患者術后較男性患者有更高的死亡率，可能與女性患者比男性相對較低的平均血紅蛋白水平有關，低血紅蛋白導致較高的術后1年死亡率；也有一部分學者認為，性別對于術后死亡率并無關聯(lián)[11]，可見性別對于粗隆間骨折術后1年死亡率并無預測價值。

年齡是許多疾病的危險因素。隨著年齡增長、機體臟器功能下降及造血功能下降，導致患者攝入營養(yǎng)較少。本研究結果顯示，單變量分析年齡對術后1年死亡率有關聯(lián)，多因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡對術后1年死亡率有預測價值。

本研究有幾項限制性因素。因其是回顧性研究，關于術前并存疾病、功能狀態(tài)及認知水平等醫(yī)療記錄完整性受到限制[23]，治療的差異導致其結果出現(xiàn)差異，手術推遲也未包含在內(nèi)，骨折分型和術后并發(fā)癥也未作為討論對象[24]。假設筆者能得到準確的患者死亡天數(shù)、小時數(shù)，多變量COX回歸生存分析法會是更好的統(tǒng)計方法。

綜上所述，營養(yǎng)指標對粗隆間骨折術后1年死亡率有預測價值，年齡、血紅蛋白及白蛋白對死亡率呈正相關。對臨床醫(yī)生而言，指標的意義不僅為筆者對患者術后1年死亡率提供參考，更是為筆者對營養(yǎng)指標較差的患者提前介入、改善患者的營養(yǎng)狀況、增加手術效果以及提高患者術后1年生存率提供幫助。

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