朱小烽， 陳為瑋， 陳 強(qiáng)， 葉 群，馬 云， 涂春景， 向劍鋒

( 1.嘉興學(xué)院 師范學(xué)院,浙江 平湖 314200； 2.嘉興市婦幼保健院,浙江 嘉興 314000；3.上海體育學(xué)院 運動科學(xué)學(xué)院,上海 200438；4.國家體育總局 運動醫(yī)學(xué)研究所,北京 100061；5.杭州師范大學(xué) 錢江學(xué)院,浙江 杭州 310012；6.西南石油大學(xué) 體育學(xué)院,四川 成都 610500)

體力活動是骨骼肌收縮產(chǎn)生的身體運動。根據(jù)其不同的模式可以分為：職業(yè)/勞動性體力活動(如運動員、搬運工人等)、日常家務(wù)性體力活動(如：園藝、洗衣、做飯等)、交通性體力活動(如步行去工作、騎行去工作等)和閑暇性體力活動(各種鍛煉和運動行為等)[1]?？茖W(xué)研究表明[2]：規(guī)律的孕期體力活動與先兆子癇、妊娠期糖尿病、下背痛及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險降低有關(guān)。此外，對子代的長遠(yuǎn)健康也具有積極的效應(yīng)[3,4]。

美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部(Department of Health and Human Services, USDHHS)2008年更新的體力活動指南，建議健康孕婦在孕期和產(chǎn)后進(jìn)行每周2.5小時(150min)的中等強(qiáng)度的體力活動[5]。然而，妊娠期是女性身體、心理和行為變化的關(guān)鍵時期，通常會導(dǎo)致體力活動水平的下降。一些研究表明，隨著妊娠的進(jìn)展，LTPA參與減少并且體力活動的下降在產(chǎn)后或在更長的一段時間內(nèi)將持續(xù)存在，對女性運動行為有顯著的影響[6]。2014年WHO指出15歲以上女性人群，有34%的體力活動不足，尤其在妊娠時，大多數(shù)女性體力活動量有所減少[2]。

建成環(huán)境在體力活動促進(jìn)領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用，自2002年開始，在公共衛(wèi)生，運動科學(xué)、城市規(guī)劃、交通運輸?shù)葘W(xué)科的刊物上，報道了大量該領(lǐng)域的相關(guān)研究[7]。建成環(huán)境通常被定義為人類或人造環(huán)境，諸如社區(qū)、工作場所和道路的環(huán)境等[8]。交通運輸、城市設(shè)計和規(guī)劃文獻(xiàn)研究通常支持建成環(huán)境與步行或騎行身體活動相關(guān)的假設(shè)[9]?，F(xiàn)階段，建成環(huán)境的評價手段主要有主觀感知量表、實地客觀測量、以及地理信息系統(tǒng)(Geographic information systems,GIS)和全球定位系統(tǒng)(Gobal positioning systems,GPS)技術(shù)等[10-12]。健康促進(jìn)行為的生態(tài)模型強(qiáng)調(diào)多層次的影響來解釋包括身體活動在內(nèi)的行為[13]。基于這種理論，許多研究將建成環(huán)境與身體活動聯(lián)系起來，并且研究證實了建成環(huán)境屬性與體力活動行為的相關(guān)性[7,11]。較多學(xué)者建議采取環(huán)境與政策層面的干預(yù)措施來促進(jìn)體力活動，因為它們可以影響到更多人群，從而實現(xiàn)全民族的健康促進(jìn)[12,14]。

關(guān)于體力活動和建成環(huán)境的研究大都在西方發(fā)達(dá)國家，特別是北美地區(qū)、歐洲、日本和澳大利亞等[15]?，F(xiàn)階段，我國處在城鎮(zhèn)化進(jìn)程的快速發(fā)展階段，了解與體力活動促進(jìn)的相關(guān)建成環(huán)境因素，可為基礎(chǔ)設(shè)施、交通和道路規(guī)劃設(shè)計等城市建設(shè)部門提供借鑒，為健康城市建設(shè)提供理論依據(jù)。另外，孕期被定義為“可教化時刻(Teachable moment)”，孕婦可能更容易為寶寶的健康改變生活方式[16]。尤其是閑暇性體力活動，被認(rèn)為對人體健康最有益處，與建成環(huán)境感知最為密切，同時也最易被干預(yù)，理應(yīng)作為體力活動促進(jìn)的重點領(lǐng)域進(jìn)行關(guān)注[17]。其次，與普通人群相比，孕婦體力活動有其特色的一面，對于環(huán)境感知是否有別于其他人群尚不明確。而且國內(nèi)外關(guān)于孕期閑暇性體力活動與環(huán)境感知的實證研究還未見報道。因此，本研究具有一定的理論和現(xiàn)實意義。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2016年5月至2016年7月采用隨機(jī)抽樣的方式抽取嘉興某三級甲等醫(yī)院來院產(chǎn)科建檔或產(chǎn)檢的患者56人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～42周歲，本市戶籍城鎮(zhèn)常住居民，具有正常的認(rèn)知能力，無其它妊娠期糖尿病、高血壓、心血管疾病等臨床妊娠合并癥。知情同意后，對所有調(diào)查者進(jìn)行一對一的訪談。此次抽取的56名孕婦分別來自于本市8個街道，28個小區(qū)，具有多樣化的居住格局、土地利用組合和街道特性。

1.2 研究方法

1.2.1 人口學(xué)特征?；颊咴趤碓涸衅诮n和產(chǎn)檢時，調(diào)查員與產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)作詢問并記錄患者的社會人口學(xué)信息。第一部分包括身高、體重、孕前體重(自我報告，計算孕前BMI)、受教育水平、生育狀況等；第二部分包括參與運動情況的一般信息，如孕期是否有產(chǎn)科醫(yī)生的鍛煉建議、家人的鍛煉習(xí)慣等。在患者充分了解本課題研究目的和步驟后，讓患者均簽署知情同意書。

1.2.2 體力活動測量與評價。采用孕期體力活動自填式量表(Pregnancy Physical Activity Questionnaire, PPAQ)進(jìn)行孕期閑暇體力活動測量與評價。PPAQ是Chasan-Taber開發(fā)的孕期體力活動回顧性調(diào)查問卷[18]，該量表包含36個條目(32項體力活動)，包括家務(wù)或看護(hù)性體力活動13個，職業(yè)性5個，鍛煉或閑暇性8個，交通性3個及另外3個靜坐活動的問題。每個問題的回答從沒有至每周大于等于3h，或從沒有至每天大于等于6h，共6個選項。根據(jù)每個活動的強(qiáng)度值、頻率和持續(xù)時間，來計算體力活動的能量消耗。國內(nèi)張燕等在2013年引入了中文版的PPAQ，中文版的PPAQ包含31個條目，其內(nèi)容效度為0.940、重測信度為0.944[19]。此前，PPAQ已在多個國家進(jìn)行過驗證，其信效度良好[20,21]。每位孕婦PPAQ自填式量表的時間控制在10～15min。

1.2.3 建成環(huán)境感知。孕期閑暇性體力活動的主要形式是步行，所以采用鄰里環(huán)境步行量表簡表(Environment Walkability Scale Abbreviated，NEWS-A)來評價鄰里環(huán)境感知狀況。NEW-A量表是Cerin E研究團(tuán)隊開發(fā)的與步行及騎行相關(guān)的建成環(huán)境感知量表[22]。經(jīng)多項研究證實其信、效度較好，并被翻譯成多國語言[23-26]。國內(nèi)劉慶敏2015年研究顯示該量表8個維度的重測信度良好[27]。課題組在間隔2周后，每一組別中隨機(jī)選擇了5位進(jìn)行了量表的重測，重測信度較好(ICC:0.71～0.83)。

該量表分為53個條目，8個不同的維度(代表不同的潛在因素和結(jié)構(gòu))，包括感知住宅(人口)密度(6條目)、土地使用多樣性(3條目)、公共服務(wù)可及性(23條目)、街道連通性(3條目)、步行與騎行的基礎(chǔ)設(shè)施(6條目)、美觀性(4條目)、交通安全(3條目)及社區(qū)治安(3條目)，此外，還有“死路”與路障2條。其中前2項為1～5分5級計分，后面6項為4級計分。每個維度得分越高則表示主觀感知越好[26]。本課題中采用以孕婦家為中心，步行10～15min區(qū)域內(nèi)的建成環(huán)境進(jìn)行主觀感知評分。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法。根據(jù)PPAQ評分規(guī)則[18,19]獲得孕期總體力活動水平及職業(yè)性、交通性、閑暇性及家務(wù)性4種體力活動分類情況。由于閑暇性體力活動與建成環(huán)境的關(guān)系最為密切[8]，故本研究只分析孕期閑暇性體力活動。將孕期閑暇性體力活動水平按不同階段的M值分為2組。根據(jù)NEW-A量表的評分規(guī)則[26,28]，獲取建成環(huán)境各維度的主觀感知得分。將數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計，以體力活動量為因變量，建成環(huán)境各維度感知得分為自變量，同時納入年齡、受教育水平、家庭經(jīng)濟(jì)收入等人口學(xué)特征及家人運動習(xí)慣、醫(yī)生建議等混雜因素。利用多變量Logistic回歸法分析孕期不同階段閑暇性體力活動與建成環(huán)境感知之間的相關(guān)性；組間比較采用方差分析。以 P<0.05和P<0.01定為差異顯著性和非常顯著性差異水平的界值。

2 研究結(jié)果

2.1 一般情況

納入分析的56名孕婦中，階段一(孕早期)的14人、階段二(孕中期)23人、階段三(孕晚期)19人，年齡為19～42周歲，表1?？傮w力活動水平分別為：階段一254.36±105.78 MET.h.wk-1、孕中期221.22±112.24 MET.h.wk-1、階段三201.89±107.56 MET.h.wk-1，組間具有非常顯著性差異(P<0.01)。孕期體力活動強(qiáng)度以中小強(qiáng)度為主，無大強(qiáng)度活動報告，三個階段的閑暇性體力活動(中位數(shù))分別為24.09 MET.h.wk-1、24.88 MET.h.wk-1、26.14 MET.h.wk-1，組間無統(tǒng)計學(xué)意義，表2。孕期閑暇體力活動形式(入選標(biāo)準(zhǔn)為活動時間≥0.5h～1h/周)以散步為主，偶有跳舞、游泳等項目的參與。

2.2 孕期不同階段建成環(huán)境感知得分比較

在孕早期，交通安全、社區(qū)治安兩項是影響孕期閑暇性體力活動的主要指標(biāo)(P<0.01)，此外，住宅密度與體力活動呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；孕中期，土地使用多樣性、公共服務(wù)可及性、美觀性、交通安全、社區(qū)治安和住宅密度6項維度與體力活動顯著相關(guān)；孕晚期，除街道連通性外，其余7項維度與孕期閑暇性體力活動顯著相關(guān)，見表3。

2.3 孕期閑暇性體力活動與建成環(huán)境主管感知的多因素Logistic回歸分析

在控制年齡、婚姻狀況、雇傭狀況、受教育水平、家庭年收入、生育狀況、孕前BMI、總體健康水平、居住地居住年限、家人運動習(xí)慣、醫(yī)生鍛煉建議和總體力活動水平變量后Logistic回歸分析顯示：在孕前期，土地使用多樣性與孕期閑暇性體力活動呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，公共服務(wù)可及性、步行與騎行基礎(chǔ)設(shè)施、美觀性、交通安全4項維度與體力活動正相關(guān)(P<0.05)；孕中期，步行與騎行基礎(chǔ)設(shè)施、美觀性和交通安全3項維度與體力活動正相關(guān)；在孕晚期，公共服務(wù)可及性、步行與騎行基礎(chǔ)設(shè)施、美觀性、交通安全與體力活動正相關(guān)。在三個階段中，住宅密度、街道連通性和社區(qū)治安與孕期體力活動無統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)，見表4。

表1 孕婦人口學(xué)及社會支持特征

注：階段一為孕早期(<12周)、階段二為孕中期(12～28周)、階段三為孕晚期(>28周)[29]；表3同

表2 孕期不同階段體力活動情況(N=56)

注：與階段一比較，*表示P<0.05，**表示P<0.01， M表示中位數(shù)

表3 孕期不同階段建成環(huán)境感知得分比較(N=56)

表4 孕期不同階段閑暇性體力活動與建成環(huán)境感知得分OR值(95%CI)

注：控制年齡、婚姻狀況、雇傭狀況、受教育水平、家庭年收入、生育狀況、孕前BMI、總體健康水平、居住地居住年限、家人運動習(xí)慣、醫(yī)生鍛煉建議和總體力活動水平變量；*表示P<0.05，**表示P<0.01

3 分析與討論

孕期規(guī)律的體力活動不僅短期內(nèi)影響著胎兒和母體的健康，而且在子代長期的生長發(fā)育過程中都具有一定的積極意義。女性妊娠產(chǎn)生一系列的生理與心理變化，其結(jié)果可能導(dǎo)致孕婦的久坐行為或體力活動水平低下。在過去的幾十年，國內(nèi)外孕期體力活動與健康促進(jìn)領(lǐng)域的研究呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。Newham[30]采用結(jié)構(gòu)方程模型對孕婦運動行為的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)妊娠各期孕婦的運動行為均不合理，運動形式單一，主觀行為規(guī)范通過對行為態(tài)度及行為意向的影響而間接影響孕婦的運動行為；李青[31]指出我國孕婦普遍存在體力活動低下和認(rèn)知不足的現(xiàn)象。近三年，國家社科和教育部人文社科立項了多個體力活動促進(jìn)的科研項目，同時，國家社科基金指南(體育類)中已經(jīng)明確將我國婦女體育健康干預(yù)的研究列為重點研究領(lǐng)域，提示該領(lǐng)域已逐漸受到重視。

生態(tài)學(xué)模型假設(shè)健康促進(jìn)行為變化是心理、社會、政策和物質(zhì)環(huán)境因素的綜合因素[24,32]。健康行為改變也衍生出較多的行為改變理論來解釋體力活動不足或不參與鍛煉的現(xiàn)象，如跨理論模型、計劃行為理論等[33]。許多研究者將環(huán)境和政策干預(yù)視為體力活動促進(jìn)和孕期人群干預(yù)的重要策略[34]，提出了建立健康促進(jìn)型社會、加強(qiáng)體力活動促進(jìn)型環(huán)境建設(shè)的理念，這為豐富我國孕婦體力活動促進(jìn)理論與實踐的研究提供了新思路。

與Santos的研究[29]不同的是，本研究中隨著孕期的進(jìn)行，閑暇性體力活動逐漸降低(組間無統(tǒng)計學(xué)差異)；另外，總體力活動水平也逐漸降低，孕中期、孕晚期與孕早期相比較具有非常顯著性差異(P<0.01)，這與大多數(shù)的研究結(jié)果相類似，孕期由于特定的生理和心理等原因，都會一定程度上導(dǎo)致體力活動的下降[29,30]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕期閑暇性體力活動形式單一，基本以散步為主要形式，偶有游泳、跳舞等運動的開展，這與國人的孕期科學(xué)鍛煉的認(rèn)知也有一定的關(guān)系，傳統(tǒng)的養(yǎng)胎與保胎理念，都強(qiáng)調(diào)靜養(yǎng)?；蛘卟捎孟鄬^為安全的散步作為基本的閑暇性體力活動形式。而美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)孕期體力活動推薦指南強(qiáng)調(diào)“無孕期合并癥的孕婦，中等強(qiáng)度的有氧運動都有利于胎兒和母體的健康”。大多數(shù)運動都被認(rèn)為是安全的，諸如游泳、跳舞等都是可以實施的。

與其他人群不同，孕期閑暇體力活動有其特殊性的一面。在建成環(huán)境的8個維度評價中，孕期三個階段，表現(xiàn)出不一致的感知得分。在孕早期，交通安全、社區(qū)治安兩項是影響孕期閑暇性體力活動的主要指標(biāo)(P<0.01)，孕中期，土地使用多樣性、公共服務(wù)可及性、美觀性、交通安全、社區(qū)治安和住宅密度6項維度與體力活動顯著相關(guān)；孕晚期，除街道連通性外，其余7項維度與孕期閑暇性體力活動顯著相關(guān)。這也可能進(jìn)一步說明了隨著孕期的進(jìn)程，建成環(huán)境對于閑暇性體力活動的影響可能會更加的廣泛。孕期閑暇性體力活動與建成環(huán)境主觀感知的分析中發(fā)現(xiàn)，步行與騎行基礎(chǔ)設(shè)置、美觀性及交通安全性等幾個維度與孕期閑暇性體力活動呈正相關(guān)。這也強(qiáng)調(diào)了道路綠化、自然風(fēng)光和建筑物等視覺的感官美感；人行步道和騎車道的暢通與隔離、路面的平整；社區(qū)內(nèi)的車流量、車速、行走視線等這些建成環(huán)境的因素是制約和影響孕期閑暇體力活動行為的多重因素。在城市規(guī)劃與建設(shè)中需要充分的考慮這些方面的因素，健康城市的打造除了提供方便、完善的居住條件外，還需在建筑層面提高人居環(huán)境對健康促進(jìn)的主動式干預(yù)。

近些年，建成環(huán)境對體力活動的相關(guān)研究人群主要集中在兒童與老年人，而對于孕期這一特殊人群，還鮮有報道，而孕期被定義為“可教化時刻”，孕婦可能更容易為寶寶的健康而改變生活方式，因此對于其體力活動的干預(yù)是最容易實施的。同時，國際體力活動與環(huán)境網(wǎng)站(The International Physical Activity and the Environment Network,IPEN)(http://www. ipenproject.org)也在征求不同國家和地區(qū)各類人群的數(shù)據(jù)采集，以加強(qiáng)對全人類的健康促進(jìn)建成環(huán)境數(shù)據(jù)庫的完善。到目前為止，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的大多數(shù)研究都表現(xiàn)出類似的問題，那就是雖然這些研究評估了個人對建成環(huán)境的看法，但是較少有研究涉及評估哪些建成環(huán)境因素對體力活動促進(jìn)構(gòu)成了障礙。因為不知道建成環(huán)境的感知與身體活動相關(guān)的實際環(huán)境是否具有獨立、協(xié)同或共享的聯(lián)系，所以評估建成環(huán)境的感知和實際身體活動的狀況之間的聯(lián)系就顯得特別重要。本研究中，受樣本量的制約，未能在多組別(年齡、種族、孕前體力活動水平等)展開分析與討論，未來通過大樣本、跨區(qū)域的橫截面研究來評估我國現(xiàn)階段孕期整體體力活動水平具有重要的現(xiàn)實意義。同時多部門的合作來制定適合國情的孕期體力活動具體推薦量與實施的具體策略，為全民健康促進(jìn)提供新的思路與證據(jù)。在建成環(huán)境的測量技術(shù)上，也需要利用更加客觀的的方法，如利用GIS或者GPS開展更科學(xué)合理的建成環(huán)境準(zhǔn)備測量，配合加速度計或計步器等來測量孕期體力活動對于科學(xué)研究更具有指導(dǎo)意義；單一的環(huán)境影響因素來說明孕期健康促進(jìn)行為還略顯單薄，如孕婦家庭有老人或者家里有孩子需要照顧，另外也可能與其他一些原因，比如運動習(xí)慣、家人支持、閑暇時間等有關(guān)。需要基于生態(tài)學(xué)的整體模式下，嘗試多維度的評價孕期體力活動影響因素，以期為制定科學(xué)合理的體力活動行為促進(jìn)策略提供理論依據(jù)。

4 結(jié) 論

建成環(huán)境在多個維度上影響和制約著孕期閑暇性體力活動行為，可通過改善步行與騎行基礎(chǔ)設(shè)施、建成環(huán)境美觀性和交通安全性等措施來提高人居環(huán)境對孕期人群健康促進(jìn)的主動式干預(yù)。

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