梁麗娜，馬亮亮，劉 佳，盧書明，孟 華，李春艷，杜建玲

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室 116011)

2012年5月，教育部、衛(wèi)生部共同發(fā)文《教育部、衛(wèi)生部關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》，正式組織實施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”，推進醫(yī)學教育改革，目的是培養(yǎng)職業(yè)思想穩(wěn)定、人文素養(yǎng)較高、學習能力較強、臨床能力全面的優(yōu)秀醫(yī)生[1]。臨床實踐是高等醫(yī)學教育的重要階段，是一名學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵一環(huán)[2]。內(nèi)科學作為一門實踐性較強的傳統(tǒng)學科，在臨床教學中具有重要地位，重視內(nèi)科臨床教學水平的提高、科學合理地評價教學質(zhì)量對于提升醫(yī)學教育質(zhì)量具有重要作用。大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院作為主要教學基地，承擔大部分臨床教學實踐任務，內(nèi)科教研室初步建立形成性評價體系并應用于內(nèi)科臨床教學實踐過程和綜合考核中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對于在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)科實習的2009級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)96名醫(yī)學生采用形成性評價體系進行臨床教學的實時評價，實習結(jié)束后綜合考核，按照評價體系進行評分，即為形成性評價組；選擇采取傳統(tǒng)的終結(jié)性出科考試評價模式的2008級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)96名醫(yī)學生為對照組，即傳統(tǒng)性評價組。

1.2方法 對形成性評價體系的實施效果進行總結(jié)、評價，比較兩組實習生考核成績，分析形成性評價在提高臨床教學質(zhì)量上的作用。帶教老師由各三級學科具有多年理論授課經(jīng)驗及臨床教學經(jīng)驗的一線臨床教師擔任。

1.2.1形成性評價體系 包括對教師及實習生的評價、教學過程中的評價、出科考核和問卷調(diào)查等。實習生內(nèi)科實踐的總成績?yōu)?00分，其中出科考核成績占60%，對實習生評價成績占20%，實踐過程中的評價成績占20%。(1)對教師及實習生的評價：從多個方面全方位對教師及實習生進行評價，具體內(nèi)容包括教師的教學能力、教學態(tài)度、專業(yè)素質(zhì)、人文素養(yǎng)、創(chuàng)新能力，每項20分，共100分，以及學生的實習紀律、實習態(tài)度、實習興趣、動手能力、人文素養(yǎng)，每項20分，共100分。(2)教學過程中的評價：針對實習生在臨床實踐過程中的重點培訓內(nèi)容進行綜合評價，如病史采集能力、病歷書寫能力、病例分析能力、體格檢查及基本技能操作能力、人文素養(yǎng)等，共100分，見表1。(3)出科考核：采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)即多站式考核。共設置5個站進行考試，分別是病史采集站、病例分析站、輔助檢查站、體格檢查站、基本操作站，具體考站內(nèi)容、測試能力及分值的設置見表2。(4)問卷調(diào)查：出科考核后對實習生進行問卷調(diào)查，了解他們對形成性評價體系在內(nèi)科臨床教學實踐中應用效果的反饋，具體內(nèi)容包括強化基礎理論知識、提高病史采集、病例分析及體格檢查的能力、提高臨床基本技能操作能力、培養(yǎng)自學能力、培養(yǎng)團隊協(xié)作精神、激發(fā)學習興趣、提高實習的效率等方面的評價。

表1 實習生在內(nèi)科實踐過程中的評價

表2 出科考核OSCE考站設置情況

實習生進入內(nèi)科實習前，由教研室教學秘書進行崗前培訓，使實習生明確內(nèi)科實習的重點即強調(diào)臨床思維能力、基本技能操作能力和醫(yī)患溝通能力等，同時使實習生明確所采用的形成性評價體系的內(nèi)容及考核方式。實習生在內(nèi)科各三級學科輪轉(zhuǎn)時間為3周，臨床教師根據(jù)教學目標采用多種教學方式、方法，著重培訓實習生的臨床能力，在三級學科輪轉(zhuǎn)結(jié)束時各科教學秘書組織完成教師對實習生的評價、實習生對帶教老師的評價，內(nèi)科實習結(jié)束后由教學秘書組織在臨床技能中心進行OSCE，考核后對實習生進行問卷調(diào)查，了解形成性評價體系在內(nèi)科臨床教學實踐中的效果。在內(nèi)科臨床教學中實施形成性評價體系的流程見圖1。形成性評價組實習生的總成績包括出科OSCE考核成績、對實習生的評價成績、實踐過程中的評價成績。

1.2.2傳統(tǒng)性評價體系 實習生出科考核也采用OSCE模式，記錄考核成績。

圖1 臨床教學實踐中形成性評價路線圖

2 結(jié) 果

2.1實習生臨床能力比較 形成性評價組實習生臨床能力較傳統(tǒng)性評價組有明顯的提高，表現(xiàn)為臨床輪轉(zhuǎn)中能夠熟練掌握各科常見病、多發(fā)病的診斷、治療原則；病史采集和病歷書寫能力達到低年資住院醫(yī)師水平；體格檢查全面、手法規(guī)范；部分基本技能操作能夠在教師指導下獨立完成。兩組實習生出科時OSCE考核成績的比較也顯示形成性評價組實習生臨床能力的提高，見表3。

表3 內(nèi)科實習生在不同評價模式下的OSCE成績比較

2.2實習生的反饋情況 教研室對2009級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)96名實習生進行問卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷96份，回收有效問卷94份，回收率為97.9%。調(diào)查結(jié)果顯示，90%以上實習生認為形成性評價能夠激發(fā)學習興趣、促進自主學習，能夠培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，提高分析問題、解決問題的能力，提高臨床基本技能操作能力，見表4。

表4 形成性評價體系問卷調(diào)查結(jié)果分析

2.3臨床教師的反饋情況 絕大多數(shù)臨床教師認為形成性評價直接提高了實習生的實習興趣和參與臨床工作的積極性，使其學習態(tài)度由被動變?yōu)橹鲃樱e極主動思考臨床中遇到的問題，培養(yǎng)他們自主學習及解決問題的能力；而且臨床教師也認識到對自身的評價能夠促使他們不斷思考總結(jié)，不僅要注重專業(yè)技能的培訓，還要兼顧人文素養(yǎng)及創(chuàng)新能力的訓練，還能夠促使教師不斷探尋提高教學質(zhì)量的方式與方法，提高自身的帶教水平。

3 討 論

3.1傳統(tǒng)教學評價模式存在的主要問題 傳統(tǒng)臨床教學評價存在的主要問題是只注重終結(jié)性評價，即以實習生的出科考試成績作為教學評價的惟一指標，重視“學”的評價，而忽視了對“教”的評價，忽略了教學過程，并在很大程度上忽視了實習生在學習中的主體性、能動性和創(chuàng)造性，實習生只是被動的評價客體，直接影響他們的學習興趣和教學效果。終結(jié)性評價也是一種單向、靜態(tài)、滯后的教學評價方式，具有一定的片面性和主觀性，難以全面反映教學效果和教學質(zhì)量，不能及時、動態(tài)地調(diào)節(jié)教學活動，只起到積累教學經(jīng)驗指導下一次教學過程的作用，大大削弱教學評價的功效[3]。同時考試結(jié)果靜態(tài)化，考核通過后就標志著醫(yī)學生實習活動的終結(jié)、臨床實踐的結(jié)束，忽視對考核結(jié)果的分析、講評等后續(xù)工作，不利于教學水平的提高。因此，傳統(tǒng)的臨床教學評價模式不僅影響教師的教學、實習生的學習、醫(yī)院的管理，而且在一定程度上制約著臨床教學質(zhì)量的提高，阻礙著實習生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，不適應時代的發(fā)展和醫(yī)學教育的要求[4]。

3.2形成性評價的優(yōu)勢 形成性評價最早于1967年由美國教育學家Michael Scfiven博士提出，并由美國的教育學家B．S．Bloom應用于教學領(lǐng)域[5]。形成性評價指在教學過程即學生知識、綜合技能、態(tài)度等形成過程中檢測學生的進步情況，監(jiān)控學生知識與綜合技能的提升，評價學生的學習進展情況，最終以反饋的形式來使教師掌握信息，進而調(diào)整教學方案，提升教學質(zhì)量。在國外，形成性評價已被廣泛應用于包括醫(yī)學教育在內(nèi)的各個學科的教學。在我國形成性評價的應用起步較晚，2007年才被引入至醫(yī)學教學中，也多應用于基礎學科的理論學習中，而在臨床教學中也陸續(xù)有教學醫(yī)院、臨床學科嘗試應用，發(fā)現(xiàn)形成性評價有助于臨床教學質(zhì)量的提高[6-7]，同時形成性評價還具有諸多優(yōu)勢：(1)形成性評價關(guān)注實踐過程，通過評價學生學習過程來促進學生重視實踐，另外還關(guān)注到學生的情感態(tài)度、學習策略、合作精神等；(2)形成性評價發(fā)生在教學過程中，通過在學習過程中的測試，監(jiān)測學生掌握知識的程度，然后教師和學生均進行調(diào)整，從而促進學習；(3)形成性評價取代了過去以教師為主體的模式，而是學生的自我評價和學生之間的互評，有利于增強學生自我認知能力，實現(xiàn)學生自我完善，從而有助于學生身心的全面發(fā)展，而且對教師的評價，可規(guī)范教師在授課中的教學方法，提高教師隊伍的整體素質(zhì)；(4)形成性評價體系是一種師生雙方參與的互動式學習體系，一改過去填鴨式或灌輸式的教學模式，強調(diào)學生在學習中的主導地位，從而更加能夠激發(fā)學生學習的興趣，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維和良好的學習習慣。

3.3形成性評價體系對提高內(nèi)科教學質(zhì)量的促進作用 筆者根據(jù)內(nèi)科系統(tǒng)臨床實踐的特點，設計具有學科特色的形成性評價體系，并將形成性評價體系靈活地運用于內(nèi)科學臨床教學實踐中，使師生雙方共同參與、相互評價進行互動式學習，實踐顯示這種評價模式對于臨床教學質(zhì)量有很好的促進作用。

形成性評價體系更注重實踐學習的過程，通過入科前宣教、臨床學習、出科考核等多時刻評價，指導實習生正確地學習，培養(yǎng)學生點滴積累、踏實學習的良好習慣，而及時的評價反饋結(jié)果使實習生全面客觀認識自身學習的各方面問題，使其將壓力轉(zhuǎn)變呈學習動力，積極思考學習方法。實習生在實踐中由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃铀季S，更主動參與到疾病的診療過程中，在教師引導下制定診療方案，觀察治療效果和患者轉(zhuǎn)歸，通過查閱文獻、尋求解決臨床問題的新方法。實習生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力大大提高，臨床思維能力在實踐中得以提升，并具備一定的創(chuàng)新力，為今后的臨床工作奠定良好的基礎。

實習生對臨床教師的評價、對教學方法的評價、信息的反饋促使教師必須真正投入到臨床教學中來，才能深入了解實習生的學習狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)實習生在臨床實踐過程中的問題或困惑，恰當?shù)亟o予正確的引導。教師更關(guān)注自身在臨床教學中的重要作用，主動思考解決問題的方法，通過不斷完善自我、探索教學新方法，促進教學質(zhì)量的提高。內(nèi)科系統(tǒng)有6名臨床教師被評為醫(yī)院教學名師，1名教師被評為大學優(yōu)秀教師，獲批校教改項目6項，省教改項目4項，發(fā)表教學論文10余篇，臨床教師的教學水平得到很大的提高，形成了一支良好的教師團隊，為今后持續(xù)推進臨床教學改革儲備了師資力量。

綜上所述，在臨床教學實踐中建立和應用符合內(nèi)科學特點的形成性評價體系，使得培養(yǎng)的實習生在考試成績、臨床能力、綜合素質(zhì)等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的終結(jié)性評價模式，實習生在畢業(yè)后的臨床工作中必將有較強的競爭力和適應能力；臨床教師在這種新的評價模式下更積極主動投入到教學中，探尋教學新方法，而優(yōu)秀教師隊伍的形成，也為持續(xù)提高臨床教學質(zhì)量奠定了堅實的基礎?？茖W有效的形成性評價體系能客觀反映臨床教學中存在的問題，有助于改進教學方式、方法及推進臨床教學質(zhì)量和教學水平的不斷提高，未來醫(yī)院將在更多的學科采用此評價模式，形成常態(tài)化管理。但是也應該看到，形成性評價內(nèi)容較繁瑣，涉及教學方法、考核模式、教學管理等方面，對教師、學科、教研室及醫(yī)院都提出更高的要求及新的挑戰(zhàn)，此外還存在目標空洞，操作性和導向性不強的問題，還需進一步優(yōu)化，不斷改進，使其更科學合理。

[1]郜佩.卓越醫(yī)生教育中不可缺失的人文情懷[J].中華醫(yī)學教育雜志,2015,35(4):546-547.

[2]彭侃夫,吳雄飛.重視醫(yī)學生臨床教學之我見[J].重慶醫(yī)學,2009,38(2):227-228.

[3]劉麗軍,李勇.試論高等醫(yī)學院校教學中復合型評價體系的構(gòu)建[J].西北醫(yī)學教育,2011,19(1):95-97.

[4]曹妍,祁贊梅,曹雅明.形成性評價在醫(yī)學教育中應用現(xiàn)狀與分析[J].中國高等醫(yī)學教育,2013,27(2):23.

[5]李金清,李躍軍,李學擁.形成性評價在醫(yī)學本科實習教學中的應用[J].西北醫(yī)學教育，2011,19(2):402-404.

[6]龍梅,何碧輝,鞏曉蕓,等.形成性評價在醫(yī)學本科生婦產(chǎn)科教學中的應用研究[J].中國高等醫(yī)學教育,2015,29(9):49-50.

[7]何瑩,冉素娟,鄧紅梅,等.以形成性評價為導向改革兒科學課程教學評價方式[J].西北醫(yī)學教育,2014,22(1):159-162.