陳 艷，陳仕友，方友琴

(重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院 404000)

住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院安全管理的重要內(nèi)容之一，其結(jié)果直接影響醫(yī)院安全質(zhì)量，采用跌倒評(píng)估量表識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并針對(duì)性實(shí)施干預(yù)措施是預(yù)防跌倒的最主要的策略之一[1]。目前國(guó)外跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表較多[2-4]，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)Morse跌倒評(píng)估量表與HendrichⅡ跌倒評(píng)估量表等的漢化及應(yīng)用做了一些研究[5-8],為臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。但由于其評(píng)估重點(diǎn)各有不同，受人群的種族、教育、素質(zhì)等不同因素的影響，其評(píng)估量表的預(yù)測(cè)結(jié)果也不同。國(guó)內(nèi)學(xué)者也對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的研制進(jìn)行了探索性的研究，取得了一些成效[1，9-11]，但由于各評(píng)估量表的評(píng)估內(nèi)容不一，條目較多，缺乏同質(zhì)性，增加臨床護(hù)士工作量，不易推廣。本研究旨在提高護(hù)理人員跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效率，將護(hù)理分級(jí)依據(jù)之一的Barthel指數(shù)應(yīng)用于住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，整合并簡(jiǎn)化住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，測(cè)試其信度、效度，評(píng)估其在跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的使用價(jià)值，為臨床應(yīng)用該量表評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究評(píng)估患者為2016年4月至2016年6月住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)清楚；(2)具有閱讀理解能力，且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)深昏迷，生活完全不能自理者；(2)不同意參加調(diào)查者。入選患者共計(jì)405例，平均年齡(61.976±16.750)歲，其中男225例，女180例；腫瘤科49例，呼吸內(nèi)科54例，神經(jīng)內(nèi)科49例，心內(nèi)科46例，骨科49例，胸外科50例，泌尿科科49例，普外科59例。參與本研究的405例住院患者在住院期間有7例(1.72%)發(fā)生跌倒，其中6例來(lái)自內(nèi)科，1例來(lái)自外科。咨詢專家選取標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)甲等及以上綜合醫(yī)院，大專以上學(xué)歷，主管護(hù)師以上職稱，護(hù)齡在10年以上的臨床護(hù)理專家、對(duì)預(yù)防住院患者跌倒有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理管理者，反饋積極，愿意接受專家咨詢問卷。參加咨詢的專家共計(jì)49人，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院11人，二級(jí)甲等綜合醫(yī)院38人，平均年齡(41.79±6.38)歲，本科38人，?？?1人，主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師24人，主管護(hù)師23人，均為護(hù)士長(zhǎng)以上管理者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(區(qū)醫(yī)倫審[2015]第8號(hào))，患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1改良住院患者跌倒評(píng)估量表的形成 本研究確立了由護(hù)理部及臨床科室護(hù)士長(zhǎng)共計(jì)11名組成的研究小組，通過(guò)分析本院近年住院患者跌倒相關(guān)因素，結(jié)合國(guó)內(nèi)外關(guān)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表相關(guān)文獻(xiàn)資料分析，形成初始問卷?xiàng)l目，邀請(qǐng)49名護(hù)理專家進(jìn)行問卷咨詢，形成以年齡、精神狀態(tài)、用藥情況、患者自理能力評(píng)分、有無(wú)跌倒史、有無(wú)陪伴6項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容為主的初始問卷，量表計(jì)分方法采用Likert 4級(jí)標(biāo)度法，應(yīng)答得分由正向到負(fù)向排列，對(duì)應(yīng)分值為0～3分。完成量表評(píng)估時(shí)間需要3～5 min。

1.2.2資料收集 對(duì)研究小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查方法掌握評(píng)估表的評(píng)估方法，并能正確應(yīng)用，對(duì)患者做出正確、客觀的判斷，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在評(píng)估前做到知情告知，如不同意接受評(píng)估，則采用原有評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估完成后由研究小組成員保管，最后由護(hù)理部統(tǒng)一回收分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采取SPSS19.0軟件進(jìn)行處理與分析，量表項(xiàng)目分析采用極端組比較其決斷值、題項(xiàng)與總分相關(guān)系數(shù)、同質(zhì)性檢驗(yàn)等進(jìn)行評(píng)價(jià)； 量表信度采用Cronbach′s α系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)量表的內(nèi)在一致性；通過(guò)重測(cè)信度評(píng)價(jià)其量表的穩(wěn)定性，因素分析檢驗(yàn)量表的建構(gòu)效度，ROC曲線分析量表的靈敏度和特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1量表項(xiàng)目分析 根據(jù)量表總分區(qū)分出高分組與低分組，通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行量表題項(xiàng)的差異比較，結(jié)果顯示各條目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除陪護(hù)題項(xiàng)決斷值小于或等于3.0外，其余條目均大于3.0。將6個(gè)題項(xiàng)的得分與總分進(jìn)行Pearson相關(guān)系數(shù)分析，結(jié)果顯示跌倒史和陪護(hù)情況相關(guān)題項(xiàng)的積差相關(guān)系數(shù)值小于或等于0.400，該題項(xiàng)與總分間呈低度相關(guān)性。本量表Cronbach′s α系數(shù)為0.478，刪除陪護(hù)題項(xiàng)Cronbach′s α系數(shù)可達(dá)0.580。結(jié)果顯示跌倒史與陪護(hù)情況題項(xiàng)共同性小于或等于0.200，因素負(fù)荷量小于或等于0.450。見表1。

表1 改良住院患者跌倒評(píng)估量表的項(xiàng)目分析

根據(jù)量表項(xiàng)目分析，跌倒史題項(xiàng)與陪護(hù)情況題項(xiàng)有3～5項(xiàng)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)數(shù)，予以刪除，最終形成4個(gè)題項(xiàng)16個(gè)賦值子題項(xiàng)，見表2。

表2 改良住院患者跌倒評(píng)估量表應(yīng)用版

2.2量表的信度分析 去除跌倒史及陪護(hù)題項(xiàng)后量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.593。本研究于調(diào)查1周后選取參與過(guò)本研究且尚未出院的患者47例進(jìn)行重測(cè)。將兩次測(cè)量的總得分情況和各測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析，總分重測(cè)信度為0.947，各指標(biāo)重測(cè)信度在0.909～1.000，該量表具有良好的重測(cè)信度。

2.3量表的效度 該量表的KMO=0.636，Bartlett球形檢驗(yàn)的Sig值為0.000，表明適合進(jìn)行因子分析。因子分析共提取出2個(gè)公因子，第1個(gè)公因子包括患者年齡、用藥情況，第2個(gè)公因子包括精神狀態(tài)、患者自理能力，且每個(gè)條目在其公因子上的因子負(fù)荷均大于0.5，見表3。

表3 旋轉(zhuǎn)成分矩陣

改良住院患者跌倒評(píng)估表的總評(píng)分ROC曲線下面積(AUC)為0.543，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.037，量表總體評(píng)估老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)有顯著性差異(P=0.032)，得分值越高發(fā)生跌倒的可能性越大，見圖1。95%CI:0.507～0.616，不包括0.5，得出相同的結(jié)論。

圖1 改良住院患者跌倒評(píng)估表ROC曲線

當(dāng)預(yù)測(cè)臨界值為5時(shí)，靈敏度和特異度比較平衡，靈敏度為100.00%，特異度為81.16%，此時(shí)改良住院患者跌倒評(píng)估表的預(yù)測(cè)意義較大，見表4。

表4 改良住院患者跌倒評(píng)估表的靈敏度與特異度(%)

3 討 論

項(xiàng)目分析的主要目的在于檢驗(yàn)編制的量表或測(cè)驗(yàn)個(gè)別題項(xiàng)的適切或可靠程度[12]。在項(xiàng)目分析的判別指標(biāo)中，本研究主要通過(guò)極端法和同質(zhì)性檢驗(yàn)法進(jìn)行量表的項(xiàng)目分析。

在項(xiàng)目分析的判別指標(biāo)中，最常用的是臨界比值法，此法又稱為極端值法，主要目的在于求出問卷個(gè)別題項(xiàng)的決斷值，又稱臨界比[12]。它是根據(jù)測(cè)驗(yàn)總分區(qū)分出高分組與低分組，再求高、低分組在每個(gè)題項(xiàng)的平均數(shù)差異的顯著性，其原理與獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)相同，臨界比值大于3.0作為題目篩選的依據(jù)，t值越高表示題目的鑒別度愈高[12]。本研究中陪護(hù)情況臨界比值小于3.0，因此考慮刪除。

個(gè)別題項(xiàng)與總分的相關(guān)愈高，表示題項(xiàng)與整體量表的同質(zhì)性愈高[12]，個(gè)別題項(xiàng)與總分的相關(guān)系數(shù)未達(dá)顯著的題項(xiàng)，或二者為低度相關(guān)(相關(guān)系數(shù)小于0.4)，表示題項(xiàng)與整體量表的同質(zhì)性不高，本研究中住院患者“跌倒史”與“陪護(hù)情況”與總分呈低度相關(guān)性，屬考慮刪除項(xiàng)。

同質(zhì)性檢驗(yàn)是項(xiàng)目分析的另一指標(biāo)。本研究主要是通過(guò)信度檢驗(yàn)、共同性與因素負(fù)荷量進(jìn)行驗(yàn)證。信度代表量表的一致性或穩(wěn)定性，信度系數(shù)在項(xiàng)目分析中，也可作為同質(zhì)性檢驗(yàn)指標(biāo)之一，如果題項(xiàng)刪除后的量表整體信度系數(shù)比原先的信度系數(shù)高出許多，則此題與其余題項(xiàng)所要測(cè)量的屬性或心理特質(zhì)可能不相同，代表此題項(xiàng)與其他題項(xiàng)的同質(zhì)性不高，在項(xiàng)目分析時(shí)可考慮將此題項(xiàng)刪除[12]。本研究Cronbach′s α系數(shù)為0.478，刪除陪護(hù)情況Cronbach′s α系數(shù)可達(dá)0.580。共同性表示題項(xiàng)能解釋共同特質(zhì)或?qū)傩缘淖儺惲?，其共同性的?shù)值愈高(≥0.2)，表示與量表的同質(zhì)性較高，相反則較低；而因素負(fù)荷量則表示題項(xiàng)與因素關(guān)系的程度，題項(xiàng)在共同因素的因素負(fù)荷愈高(≥0.45)，表示題項(xiàng)與共同因素(總量表)的關(guān)系愈密切，相反則越不密切，本研究提示跌倒史與陪護(hù)情況均不符合要求。通過(guò)以上項(xiàng)目分析結(jié)果，且回顧近年住院患者跌倒案例中，有無(wú)跌倒史與住院患者跌倒的發(fā)生并無(wú)直接關(guān)系，反而有跌倒史的患者在落實(shí)預(yù)防跌倒措施上的依從性更高。另一方面筆者認(rèn)為，有無(wú)陪護(hù)在影響住院患者跌倒發(fā)生時(shí)的嚴(yán)重程度上關(guān)聯(lián)性更大，即作為預(yù)防跌倒發(fā)生措施較評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)更為適合，因此最終確定刪除量表中跌倒史與陪護(hù)情況的評(píng)估條目。

信度是指使用某研究工具重復(fù)測(cè)量某一研究對(duì)象時(shí)所得結(jié)果的一致程度[13]。一致程度越高，則該工具信度就越高。穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性是信度的主要特征。一般認(rèn)為相關(guān)系數(shù)最好在0.700以上，如果使用的問卷項(xiàng)目數(shù)少時(shí)，在0.600或0.500的相關(guān)系數(shù)也可接受[13]。本研究量表的總體Cronbach′s α系數(shù)為0.593，說(shuō)明測(cè)量指標(biāo)組間相互獨(dú)立，即4個(gè)指標(biāo)的評(píng)估無(wú)重復(fù)性，量表的結(jié)構(gòu)合理。重測(cè)信度是指同一評(píng)定者在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)相同的對(duì)象進(jìn)行兩次評(píng)定，然后比較兩次的測(cè)量結(jié)果，驗(yàn)證量表在不同時(shí)間應(yīng)用的穩(wěn)定性。兩次測(cè)量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)大于0.700，可認(rèn)為重測(cè)信度較好，量表的穩(wěn)定性高。本研究總分重測(cè)信度為0.947，各指標(biāo)重測(cè)信度在0.909～1.000，表明該量表具有良好的重測(cè)信度。

對(duì)于量表的效度,首先用KMO抽樣適度測(cè)量值和Bartlett球形檢驗(yàn)值判斷量表是否適合進(jìn)行因子分析。KMO值越大，表示變量間的共同因素越多，越適合進(jìn)行因素分析[12]。該量表的KMO=0.636，Bartlett球形檢驗(yàn)的Sig值為0.000，表明適合進(jìn)行因子分析，利用主成分分析法對(duì)量表提取公因子，再通過(guò)正交旋轉(zhuǎn)變換，以求得最佳分析效果，在選擇測(cè)量項(xiàng)目時(shí)，均以因子負(fù)荷值大小作為保留和刪除該項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)。在同一研究維度中，因子負(fù)荷值越大(通常為0.5以上)，表示會(huì)聚效度越高。本研究因子分析結(jié)果提示每個(gè)條目在其公因子上的因子負(fù)荷均大于0.5，表明量表具有良好的構(gòu)建效度。評(píng)價(jià)一個(gè)量表的預(yù)測(cè)效度如何，一般從量表的靈敏度、特異度、AUC等指標(biāo)來(lái)衡量。AUC反映量表預(yù)測(cè)的整體準(zhǔn)確性，面積越大，準(zhǔn)確性越高。AUC在0.50～0.70表示診斷價(jià)值較低，>0.70～0.90表示診斷價(jià)值為中等，高于0.90時(shí)表示具有很高的診斷價(jià)值[14]。本研究AUC為0.543，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.037，量表總體評(píng)估老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)有顯著性差異(P=0.032)。當(dāng)預(yù)測(cè)臨界值為5時(shí)，靈敏度和特異度比較平衡，靈敏度為100.00%，特異度為81.16%，此時(shí)改良住院患者跌倒評(píng)估表的預(yù)測(cè)意義較大。

Barthel指數(shù)是對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，包括進(jìn)食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，共10項(xiàng)內(nèi)容，總分在0～100分，≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無(wú)需依賴，是目前護(hù)理分級(jí)的重要依據(jù)之一。改良住院患者跌倒評(píng)估表通過(guò)利用Barthel指數(shù)評(píng)估結(jié)果，評(píng)估內(nèi)容涵蓋面廣、簡(jiǎn)便、省時(shí)、易于掌握，評(píng)測(cè)時(shí)間為2～3 min，較好地解決了護(hù)理人員評(píng)估內(nèi)容繁雜、評(píng)估信息互不關(guān)聯(lián)的現(xiàn)象，且該表具有較好的重測(cè)信度、良好的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測(cè)效度，可成為臨床評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的初步篩查工具。

本次調(diào)查不足之處在于取樣范圍有限，調(diào)查的廣度與深度還有一定的局限性，調(diào)查醫(yī)院層次較單一，還需進(jìn)一步擴(kuò)展，盡管量表的信度達(dá)到可接受的范圍，但還需在實(shí)踐中不斷地對(duì)其進(jìn)行改良和完善。

[1]黃惠根，劉智利，魏麗君，等．老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的構(gòu)建及驗(yàn)證[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(19)：30-34．

[2]MORSE J M,BLACK C,OBERLE K,et al.A prospective study to identify the fall-prone patient[J].Soc Sci Med,1989,28(1):81-86.

[3]OLIVER D,BRITTON M,SEED P,et al.Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall:case-control and cohort studies[J].BMJ,1997,315(7115):1049-1053.

[4]HENDRICH A L,BENDER P S,NYHUIS A.Validation of the hendrich II fall risk model:a large concurrent case/control study of hospitalized patients[J].Appl Nurs Res,2003,16(1):9-21.

[5]張聰聰，吳欣娟．住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的漢化及信度評(píng)價(jià)[J]．醫(yī)學(xué)信息，2015，28(5)：11-15．

[6]王姍姍，劉彥慧．中文版老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的信效度研究[J]．中華護(hù)理雜志，2012，47(10)：927-929．

[7]唐瑋，甘秀妮，劉章會(huì)，等．漢化Morse跌倒評(píng)估量表在中國(guó)臨床護(hù)理中應(yīng)用的可行性[J]．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，39(11)：943-946．

[8]丁輝蓉，王紅萍．跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分表的漢化及信度、效度評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)護(hù)理管理，2015，15(12)：1442-1445．

[9]郝燕萍，劉雪琴，鄧勝萍．老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的測(cè)試研究[J]．護(hù)理研究，2007，21(20)：1873-1876．

[10] 陳影潔,賀婷,顏國(guó)慧.住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的研制[J].齊魯護(hù)理雜志,2016,22(13):56-58.

[11]黃昌惠，申啟蘭，郭菊．基層醫(yī)院自制跌倒/墜床評(píng)估量表的信效度檢驗(yàn)[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20(7)：887-889．

[12]吳明隆．問卷統(tǒng)計(jì)分析實(shí)務(wù)-SPSS操作與應(yīng)用[M]．重慶：重慶大學(xué)出版社，2010：244．

[13]肖順貞．護(hù)理學(xué)研究[M]．長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001：23-27．

[14]陳影潔,賀婷,顏國(guó)慧.住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的研制[J].齊魯護(hù)理雜志,2016,22(13):56-58.