集束化干預(yù)策略對預(yù)防老年高危壓力性損傷患者發(fā)生壓力性損傷的效果研究

陳 娟,陳文君,李仕君,黃雪蓮,甘秀妮△

(1.重慶市巫溪縣人民醫(yī)院護(hù)理部 405800；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 400010)

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)水平的逐年提高，老齡化問題日趨嚴(yán)重，住院危重老年患者越來越多，受老年人皮膚彈性下降、血管硬化、肌肉萎縮、營養(yǎng)狀況不良、合并多種疾病或伴神經(jīng)功能障礙等多種因素的影響，其壓力性損傷的發(fā)生率達(dá)4%以上，是壓力性損傷發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群[1-2]。臥床老年患者一旦發(fā)生壓力性損傷，其創(chuàng)面修復(fù)再生難度較大，不僅會增加患者的痛苦，還可能繼發(fā)感染引發(fā)敗血癥，甚至危及患者生命[3]。目前，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的方法仍是臨床護(hù)理的難題之一。集束化干預(yù)策略是指集合有循證依據(jù)的治療及護(hù)理措施來處理臨床疾患的一系列方法，其每項(xiàng)措施經(jīng)證實(shí)可提高管理結(jié)局，而共同實(shí)施上述措施則能顯著提高管理效果[4]。本文對集束化干預(yù)在降低老年高危壓力性損傷患者發(fā)生壓力性損傷中的作用進(jìn)行了探討，以期為臨床有效預(yù)防壓力性損傷發(fā)生提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市巫溪縣人民醫(yī)院2014年10月至2016年10月收治的老年高危壓力性損傷患者300例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲；Braden評分6～23分；因病需長期臥床患者；均實(shí)施壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估(患者入院時8 h內(nèi)，護(hù)士依據(jù)Braden量表進(jìn)行一次系統(tǒng)性評估，并根據(jù)評分結(jié)果定期復(fù)評，≤9分為極高危，每班評估1次，10～12分為高度危險(xiǎn)，復(fù)評1次/天；13～14分為中度危險(xiǎn)，3 d復(fù)評1次；15～18分為低度危險(xiǎn)，1次/周；19分表示無危險(xiǎn))。排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生壓力性損傷的患者；依從性差，不能配合研究的患者；不同意參加本研究者。按就診順序編號將其分為觀察組(奇數(shù)號)和對照組(偶數(shù)號)，每組150例。其中觀察組有男97例，女53例，年齡60～89歲，平均(74.52±11.74)歲，其中腦梗死患者82例，晚期腫瘤患者39例，慢性肺部疾病患者21例，其他8例；對照組有男91例，女59例，年齡64～92歲，平均(75.21±10.93)歲，其中腦梗死患者78例，晚期腫瘤患者36例，慢性肺部疾病患者25例，其他11例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：為患者安置氣墊床，并保持床單位清潔干燥；每2小時翻身一次，平臥、左右側(cè)臥交替進(jìn)行，如因病情限制翻身則每2小時抬高患肢臀部一次，以解除壓力；改善營養(yǎng)狀況；尿失禁患者予以留置導(dǎo)尿。

1.2.2觀察組 根據(jù)老年高危壓力性損傷患者的自身情況，實(shí)施集束化的壓力性損傷預(yù)防護(hù)理措施，內(nèi)容包括：(1)成立壓力性損傷預(yù)防集束化管理小組。小組成員有護(hù)士長(由其擔(dān)任組長，具有良好溝通、帶教及協(xié)調(diào)能力，可準(zhǔn)確評估患者皮膚狀態(tài)，主管護(hù)師以上職稱)、管床醫(yī)生、病區(qū)護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)院皮膚護(hù)理學(xué)組成員(有?？谱o(hù)師資格證書，可進(jìn)行培訓(xùn)并提供技術(shù)指導(dǎo))。(2)制訂集束化管理小組工作計(jì)劃。明確其目標(biāo)責(zé)任，組長負(fù)責(zé)管理工作，組織培訓(xùn)、查閱資料及循證等，督促科內(nèi)工作按既定標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)完成，并持續(xù)改進(jìn)；對患者及相關(guān)措施效果進(jìn)行評估，為責(zé)任護(hù)士在工作中提供指導(dǎo)，改進(jìn)其工作方式；?？谱o(hù)師負(fù)責(zé)知識培訓(xùn)工作，并提供現(xiàn)場指導(dǎo)、會診等；責(zé)任護(hù)士具體落實(shí)各項(xiàng)措施，觀察效果，并進(jìn)行宣教。(3)干預(yù)策略。①建立翻身卡。老年患者皮膚彈性下降，同時受水腫影響其皮膚組織易出現(xiàn)移位，導(dǎo)致剪切力產(chǎn)生。對于長期臥床的老年高危壓力性損傷患者應(yīng)建立翻身卡，每2小時翻身1次。翻身時注意先抬起患者身體再移動，用力應(yīng)均勻、適當(dāng)，勿強(qiáng)行拉拽。②有效減壓。安置于氣墊床；利用翻身墊保持30°側(cè)臥；床頭抬高角度小于30°，如超過30°，需相應(yīng)抬高床尾15°，以避免剪切力形成[5]。③使用預(yù)防性敷料。在受壓骨隆突處及醫(yī)療器械與皮膚接觸部位使用預(yù)防性敷料，以分散和減輕壓力，每天打開敷料檢查皮膚情況1～2次。④皮膚管理。早晚皮膚護(hù)理后在受壓的骨隆突處使用液體敷料，其可在患者皮膚上形成脂質(zhì)保護(hù)膜，改善皮膚微循環(huán)，并緩沖和減少摩擦力，減少皮下水分流失，促進(jìn)表皮細(xì)胞更新[6]。⑤大小便管理。大小便失禁是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，對老年高危壓力性損傷患者應(yīng)注意保持其肛周皮膚干燥，對于大小便失禁或頻繁腹瀉患者可在清潔皮膚后在肛周涂擦鞣酸軟膏，同時小便失禁可留置導(dǎo)尿，大便失禁根據(jù)失禁次數(shù)及性狀可選擇內(nèi)置型衛(wèi)生棉條、一次性造口袋，有效收集失禁的大小便，以減少對患者皮膚的刺激。⑥營養(yǎng)支持。部分病情危重老年患者不能自主進(jìn)食，多通過鼻飼供給，其能量攝入不足、負(fù)氮平衡失調(diào)，蛋白合成隨之減少，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，皮膚彈性差，易出現(xiàn)壓力性損傷，可通過測量體質(zhì)量、血清蛋白值，實(shí)施護(hù)理干預(yù)，并根據(jù)患者的全身營養(yǎng)情況制訂合理的膳食表，做到少吃多餐，保證脂肪、蛋白質(zhì)、糖、維生素和微量元素的供給，必要時可補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、清蛋白、新鮮血漿等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。無法經(jīng)口進(jìn)食者，可根據(jù)其耐受情況鼻飼白普力、能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)液。⑦健康教育?；颊呷朐汉螅趯ζ渲饕疹櫿叩恼疹櫮芰皦毫π該p傷防治認(rèn)知情況進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上，采用圖片、案例等多種形式講解壓力性損傷的危害性、預(yù)防等知識，使其積極配合各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)及嚴(yán)重程度 根據(jù)美國壓瘡咨詢委員會 2016年更新的定義和分期[7]，比較兩組患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)及其嚴(yán)重程度。

1.3.2患者滿意度 在患者出院時，采用重慶市巫溪縣人民醫(yī)院自制問卷調(diào)查表，調(diào)查患者或家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度，共包括護(hù)理人員行為態(tài)度、操作技能、壓力性損傷評估與指導(dǎo)和室內(nèi)環(huán)境4個類目共20個題目，各0～5分(很不滿意：0分；不滿意：1分；一般：2分；較滿意：3分；滿意：4分：很滿意：5分)，總分0～100分，分為非常滿意(≥80分)、滿意(60～80分)和不滿意(<60分)3級。

2 結(jié) 果

2.1院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況比較 對照組共發(fā)生壓力性損傷43例，壓力性損傷發(fā)生率為28.67%；觀察組共發(fā)生壓力性損傷17例，壓力性損傷發(fā)生率為11.33%。觀察組壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.371，P<0.05)。見表1。

表1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較(n=150)

2.2護(hù)理滿意度比較 對照組患者的壓力性損傷預(yù)防護(hù)理服務(wù)滿意度顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.290,P<0.05)。見表2。

表2 兩組的護(hù)理滿意度比較(n=150)

3 討 論

3.1老年患者發(fā)生壓力性損傷的原因[8-11]老年人皮膚彈性下降、血管硬化、肌肉萎縮、營養(yǎng)狀況不良、合并多種疾病或伴神經(jīng)功能障礙是其壓力性損傷高發(fā)的主要原因。老年人常伴有多種疾病，部分患者須長期臥床休息，住院時間較長，加之其身體功能衰退，易出現(xiàn)大小便失禁或失禁性皮炎等情況，壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高。隨著年齡的增長，人的感覺能力會出現(xiàn)下降，導(dǎo)致其皮膚對損害性壓迫的敏感度下降，自我防護(hù)能力降低甚至喪失，無法改變和控制體位。同時，皮膚中膠原蛋白(主要抗張力成分)的合成減少，皮膚易因不耐摩擦而破損。有文獻(xiàn)報(bào)道，低蛋白血癥患者中發(fā)生壓力性損傷者占75%，同時貧血也是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的重要原因，營養(yǎng)不良時皮下脂肪減少會降低皮膚對外來壓力的耐受性，易出現(xiàn)破損。此外，體位因素和相關(guān)認(rèn)知缺乏也是老年患者發(fā)生壓力性損傷的常見原因。

3.2集束化干預(yù)在壓力性損傷預(yù)防中的作用 集束化干預(yù)策略是一種行之有效的護(hù)理管理方法，它將各項(xiàng)有效、分散的措施歸納起來，并使其系統(tǒng)化，同時上述元素均具有可評估性，可為臨床實(shí)際操作和評估提供良好條件[12]。該干預(yù)策略的本質(zhì)是一種將臨床科室實(shí)施的常規(guī)性護(hù)理措施進(jìn)一步細(xì)化，結(jié)合循證護(hù)理，針對老年高危壓力性損傷患者實(shí)施的一系列措施和護(hù)理干預(yù)模式，通過進(jìn)行細(xì)節(jié)護(hù)理最大限度地減少壓力性損傷發(fā)生。同時，針對老年患者的自身特點(diǎn)及其病情實(shí)施針對性護(hù)理；為患者制訂科學(xué)、合理的飲食計(jì)劃，改善其營養(yǎng)水平，進(jìn)而真正降低壓力性損傷發(fā)生率。

老年臥床患者是壓力性損傷的高危發(fā)生人群，須采取多種護(hù)理措施來進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，提高皮膚護(hù)理質(zhì)量，最大限度地減少壓力性損傷發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對觀察組患者實(shí)施集束化干預(yù)后其壓力性損傷發(fā)生率明顯低于僅采用常規(guī)護(hù)理的對照組，提示采用集束化干預(yù)可有效降低老年高危壓力性損傷患者的壓力性損傷發(fā)生率，與報(bào)道相符。分析其原因，本研究認(rèn)為對照組所采取的常規(guī)護(hù)理措施存在監(jiān)控不力、未能保證措施得到有效落實(shí)、措施無針對性、相關(guān)用具無法滿足防高危壓力性損傷的需求等問題，而實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)可實(shí)現(xiàn)對壓力性損傷預(yù)防的專人全程監(jiān)控，采取針對性措施進(jìn)行預(yù)防，早期評估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)并采取行之有效地防范措施是減少壓力性損傷發(fā)生的根本。同時通過培訓(xùn)和現(xiàn)場操作示范等措施提高護(hù)理人員的專業(yè)知識水平和技能水平，增強(qiáng)壓力性損傷管理人員的能力和責(zé)任心，進(jìn)而有效控制壓力性損傷。此外，有學(xué)者指出對老年患者實(shí)施集束化干預(yù)策略可在降低壓力性損傷發(fā)生率的同時提高護(hù)理滿意度[13]。究其原因應(yīng)與經(jīng)護(hù)理人員護(hù)理后患者的壓力性損傷發(fā)生率降低，有效減輕了患者的痛苦、提高了患者的生存質(zhì)量等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對照組，與上述報(bào)道的結(jié)論相符。

綜上所述，對老年高危壓力性損傷患者實(shí)施集束化干預(yù)，針對可能引發(fā)壓力性損傷的原因進(jìn)行護(hù)理可從源頭上杜絕壓力性損傷發(fā)生，同時針對老年患者的自身特點(diǎn)和病情做好相應(yīng)護(hù)理可有效降低壓力性損傷發(fā)生率，提高患者的護(hù)理滿意度，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]沈琴,岳春華,孫巧紅,等.壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估對老年住院患者壓力性損傷發(fā)生率的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(4):483-484.

[2]黃維健,曲華.集束化干預(yù)策略在手術(shù)相關(guān)壓力性損傷跟蹤管理的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(8):36-37.

[3]郭月，余云紅，趙體玉．手術(shù)室患者壓力性損傷臨床特點(diǎn)的回顧性分析[J]．護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(24):36-39．

[4]LOPEZ-CORTES L E， DEL TORO M D， GALVEZ-ACEBAL J， et al． Impact of an evidence-based bundle intervention in the quality-of-care management and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia[J].Clin Infect Dis,2013,57(9):1225-1233．

[5]劉英,高興蓮.我國術(shù)中壓力性損傷的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(8):981-983．

[6]戴正銀,林紅霞,王彤.集束化干預(yù)策略在老年臥床患者預(yù)防壓力性損傷護(hù)理中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(20):2522-2523.

[7]鄧欣,呂娟,陳佳麗,等.2016年最新壓瘡指南解讀[J].華西醫(yī)學(xué),2016,31(9):1496-1498.

[8]蔣琪霞,管曉萍,蘇純音,等.綜合性醫(yī)院壓力性損傷現(xiàn)患率多中心聯(lián)合調(diào)研[J].中國護(hù)理管理,2013,13(1):26-29.

[9]許麗敏,郎云琴,詹才勝,等.壓力性損傷防范措施的改進(jìn)及效果分析[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(7):621-623.

[10]鄧霞,曾穎,汪敏,等.壓力性損傷安全管理在101例老年臥床患者壓力性損傷預(yù)防中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(1):109-110．

[11]何敏.集束干預(yù)策略在ICU患者壓力性損傷預(yù)防中的應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(35):380.

[12]時風(fēng)云.集束化護(hù)理對ICU患者壓力性損傷形成情況及生活質(zhì)量的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2013,32(8):1710-1712.

[13]田華.集束化護(hù)理管理在老年患者壓力性損傷護(hù)理中的應(yīng)用[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,48(4):316-317.