張愛軍，谷亞君

目前，隨著我國進入老齡化社會，老年股骨粗隆間骨折患者逐步增多，尤其高齡不穩(wěn)定性骨折患者顯著增加，且多見于合并骨質(zhì)疏松的老年人，其治療方法的選擇一直存在爭議[1-2]。該類患者長期臥床，引起并發(fā)癥較多，病死率達15%～20%[3]。因此早期手術(shù)治療被越來越多的學者接受[4]，手術(shù)方法包括切開固定復位術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。作者采用對比研究人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)內(nèi)固定術(shù)治療62例高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在多項觀察指標具有明顯優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料入選病例62例，其中男26例，女36例；年齡(78.81±4.92)歲；左側(cè)42例，右側(cè)20例；受傷前患者均能自理生活；骨折類型均為AO分型A2型；合并疾?。焊哐獕翰?8例，2型糖尿病27例，冠脈綜合征15例，慢性梗阻性肺部疾病21例；入選病例均存在骨質(zhì)疏松(Singh≤3級)。隨機分組：DHS內(nèi)固定組17例，關(guān)節(jié)置換組45例。

1.2治療方法完善術(shù)前相關(guān)檢查，患肢牽引固定，積極抗凝常規(guī)治療，請相關(guān)科室會診。術(shù)前綜合評估，積極治療內(nèi)科疾病，病情穩(wěn)定后，無手術(shù)禁忌盡早手術(shù)治療。手術(shù)方法： ①DHS內(nèi)固定術(shù)：患者仰臥位固定于骨科牽引床上，閉合復位后取髖部外側(cè)切口，逐層分離，在C型X線透視機監(jiān)護下置入DHS內(nèi)固定系統(tǒng)，固定妥善，放置引流，關(guān)閉傷口。②人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者取健側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，長約8～10 cm，逐層切開，充分顯露髖臼和股骨頭頸。自小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm水平處截斷股骨頸，保留大轉(zhuǎn)子，保護好大轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨上端之間相連的軟組織，用取頭器取出股骨頭，顯露髖臼，清除髖臼盂唇，磨除髖臼軟骨，選擇適當大小髖臼杯，外展40°前傾10°打入(根據(jù)情況選擇用否骨水泥)。股骨髓腔擴髓，滿意后沖洗髓腔，調(diào)好骨水泥，注入髓腔，前傾10°～15°打入股骨柄(根據(jù)情況選擇是否用加長柄)，維持至骨水泥固化。試頭，選擇合適高度的股骨頭，復位，活動髖關(guān)節(jié)確保假體不脫出，關(guān)節(jié)活動范圍滿意，復位大轉(zhuǎn)子骨折塊，鋼絲捆扎固定。沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流，縫合切口。如為半髖關(guān)節(jié)置換則不處理髖臼。

1.3術(shù)后治療術(shù)后規(guī)范預防性抗生素3～5 d治療；術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈣(每日2次)，防止血栓形成；鎮(zhèn)痛泵治療；根據(jù)患者情況術(shù)后第一天逐步進行肢體功能鍛煉康復。按髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后指南及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后指南指導患者進行康復治療。

1.4數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計方法通過檢索查閱病歷、患者來院復查、電話隨訪等方式記錄入選患者基本信息、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1 a的Harris評分。使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

入選病例隨訪時間均達到1 a以上。DHS內(nèi)固定組術(shù)肺部感染2 例，深靜脈血栓形成1例，DHS主釘切出1例，髖內(nèi)翻畸形1例。髖關(guān)節(jié)組：肺部感染2例，深靜脈血栓形成1例，假體下沉1例。兩組指標比較，置換組有明顯的優(yōu)勢，見表1-2。

表1　DHS內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換組計量數(shù)據(jù)比較

表2　DHS內(nèi)固定組于關(guān)節(jié)置換術(shù)計數(shù)數(shù)據(jù)比較　例(%)

3　討論

3.1人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的可行性股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率約占全身骨折的1.4%[5]，高齡患者多有骨質(zhì)疏松，輕微外力作用就會引發(fā)骨折，且多為粉碎性?；颊叨喟橛幸环N或多種內(nèi)科慢性疾病，病死率高，治療較棘手。DHS是治療轉(zhuǎn)子間骨折的標準固定方法。高齡患者因骨質(zhì)疏松，骨骼的承載支撐力下降，骨折復位困難，負重時容易發(fā)生局部塌陷、螺釘退出、頭釘穿出股骨頭等并發(fā)癥[6]，DHS內(nèi)固定失敗率達4%～16.7%[7]。且存在患者術(shù)后臥床時間長，并發(fā)癥較多，患者心理壓力大及家庭照顧不便等問題。經(jīng)過多年的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)已非常成熟，為解決DSH治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折找到了一條可行出路。近些年來部分骨科學者主張行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折[8]。

3.2人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折取得了良好臨床效果[9-10]。對比DHS內(nèi)固定，人工髖關(guān)節(jié)置換規(guī)避了老年性骨質(zhì)疏松骨把持力降低致使內(nèi)固定失敗的最大難題，大大提高了手術(shù)成功率[11]。本研究中在手術(shù)時間、術(shù)中出血方面人工髖關(guān)節(jié)置換明顯優(yōu)于DHS內(nèi)固定。手術(shù)時間短、減少術(shù)中麻醉時間可明顯降低術(shù)后患者肺部感染概率。出血少能降低輸血可能性及輸血量，減少血中白蛋白丟失量，對患者恢復有很大幫助。在術(shù)后臥床時間方面，人工髖關(guān)節(jié)置換更表現(xiàn)出極大優(yōu)勢。減少術(shù)后臥床時間、完全負重時間，早期下床活動，避免了長期臥床帶來的肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、消化系統(tǒng)功能紊亂等一系列并發(fā)癥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復良好，減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生，使患者更大限度獲得高質(zhì)量生活。

3.4人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證適應(yīng)證的把握決定患者今后的生活質(zhì)量，通過我院臨床實踐研究及歸納學習國內(nèi)外其他學者觀點高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證如下[12]：①年齡≥75歲者，活動量少；②估計生存期限在≥0.5 a且≤10 a以內(nèi)者；③股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折；④伴有骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)≤3；⑤伴有其他疾病，不宜長期臥床者；⑥骨折內(nèi)固定失敗者；⑦伴有股骨頭壞死者；⑧傷前可下床活動者。

3.5人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的不足人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)在雖技術(shù)成熟，但技術(shù)掌握較DHS內(nèi)固定難，需有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生完成，一旦失敗，后果將是災難性的[13-14]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中也存在很多困難，大小轉(zhuǎn)子移位、骨質(zhì)破碎導致解剖標志不明顯，增加了手術(shù)的難度。股骨距的破壞常需采用帶股骨距假體或長柄假體，增加醫(yī)療費用。術(shù)中應(yīng)用骨水泥可出現(xiàn)血壓下降及肺栓塞等嚴重情況。術(shù)后并發(fā)癥雖較DHS內(nèi)固定組少，但仍有骨折不愈合、假體松動的發(fā)生。

總之，針對高齡伴骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折老年患者，盡早積極采取關(guān)節(jié)置換治療，具有手術(shù)時間短、可早期下地、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可明顯提高高齡患者的生存率，顯著提高術(shù)后生活質(zhì)量，是有效的治療方法[15]。

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