云南地區(qū)不明原因猝死心肌CD8+T細胞表達及心肌電鏡觀察

孫仲春，付　華，賈彭林，楊啟琨，瞿勇強，雷普平

不明原因猝死(sudden unexpected death,SUD)是指經(jīng)法醫(yī)病理解剖、組織學檢驗及常規(guī)毒藥物檢驗后仍不能明確死亡原因的猝死。不明原因猝死是當前法醫(yī)學領(lǐng)域研究的熱點問題之一。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有1%～5%的死亡通過法醫(yī)學系統(tǒng)尸體檢驗不能得出明確死亡原因[1]。在云南地區(qū)還存在著一類特殊的不明原因猝死類型，該猝死主要發(fā)生在云南一些偏遠山區(qū)、半山區(qū)，具有明顯的家族或家庭聚集性、空間聚集性和時間聚集性等特點，被學者稱為云南不明原因猝死(yunnan sudden unexplained death,YNSUD)[2]。YNSUD自1978年首次報道以來，先后有20多個縣的50多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)報告了400余例猝死病例[3]，因其死因不明，無有效的治療和預防措施，已成為嚴重的社會問題和法醫(yī)學鑒定難點[4]。有學者通過常規(guī)的HE染色觀察認為，部分YNSUD就是暴發(fā)性心肌炎。然而，心肌炎性損傷較為輕微的YNSUD通過常規(guī)的HE染色觀察并不能明確認定為心肌炎[5]。為探明云南地區(qū)不明原因猝死與心肌炎之間的關(guān)系，本研究對YNSUD心肌、散發(fā)性SUD心肌進行免疫組織化學染色，檢驗CD8+T細胞在心肌的表達情況，同時對YNSUD病例的心肌組織進行掃描電鏡觀察，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1材料本研究樣本均來自昆明醫(yī)科大學司法鑒定中心2013年至2015年，經(jīng)鑒定為不明原因猝死病例29例(其中包括5例為YNSUD、24例為散發(fā)性不明原因猝死)，所選案例均經(jīng)過常規(guī)HE染色后，光學顯微鏡下檢查未達到診斷心肌炎標準，其他均未發(fā)現(xiàn)異常。正常心肌對照組9例。免疫組織化學檢驗所用抗體(mouse anti-CD8)、SABC免疫組化染色試劑盒和DAB顯色試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。2例死后20 h解剖提取的YNSUD病例心肌組織進行掃描電鏡觀察。

1.2方法免疫組織化學檢驗：心肌樣品取材→包埋組織→切片→貼片→脫蠟→水化→抗原修復→血清封閉→加一抗→加二抗→顯色劑→復染→脫水→封片→顯微鏡觀察。掃描電鏡觀察：心肌樣品取材→固定→脫水→干燥→粘樣→鍍膜→掃描電鏡觀察。

1.3結(jié)果判定標準本研究按許良中的判斷標準：先將染色強度評分：無色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。再將陽性細胞所占的百分比評分：陰性為0分，陽性細胞簇10%為1分，11～50%為2分，51～5%為3分，>75%為4分。染色強度與陽性細胞百分比的乘積>3分為免疫反應陽性[6]；通過光學顯微鏡進行判斷定性，每個高倍視野≥5個炎性細胞或淋巴細胞為心肌炎，<5個為炎性細胞或淋巴細胞浸潤[7]；掃描電鏡結(jié)果由兩位專家分別進行觀察判斷。

2　結(jié)果

2.1免疫組織化學結(jié)果29例不明原因猝死病例中有2例散發(fā)性不明原因猝死心肌CD8+T細胞表達呈陽性，8例有淋巴細胞及單核細胞浸潤但無CD8+T細胞表達(其中YNSUD 1例，散發(fā)性不明原因猝死7例)但未達到心肌炎診斷標準；9例正常心肌對照組均為陰性，見表1、圖1。

表1　29例不明原因猝死心肌情況　例

A:YNSUD心肌組織;B:散發(fā)SUD心肌組織;C:散發(fā)SUD心肌組織;D:散發(fā)SUD心肌組織呈炎性改變。圖1　心肌組織中CD8+T細胞表達情況(HE,×100)

2.2心肌電鏡掃描結(jié)果2例YNSUD者心肌超微電鏡觀察得到的心肌超微結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)細胞間質(zhì)中血管、心肌細胞的病理性改變，見圖2。

A:心肌間質(zhì)自溶性改變；B:心肌肌原纖維自溶性改變；C:心肌肌原纖維自溶橫切面；D:心肌肌原纖維自溶橫切面。圖2　心肌肌原纖維電鏡掃描圖

3　討論

心肌炎性損傷較為輕微的病變?nèi)绾蚊鞔_認定為心肌炎是目前猝死心臟病病理研究的一個難點。有學者通過對云南地區(qū)不明原因猝死尸體解剖及病理組織學光學顯微鏡檢查表明，48%病例具有局灶性心肌炎改變[8,10,13]，但對其他無明顯炎性細胞浸潤的不明原因猝死是否存在心肌炎性損傷尚無研究報道。研究發(fā)現(xiàn)CD8+T淋巴細胞是免疫反應的效應細胞[8]，可介導細胞毒性作用，CD8+T細胞在病毒性心肌炎小鼠心肌組織浸潤的炎性細胞中所占的百分率與心肌組織病理積分及心肌細胞凋亡率均呈顯著正相關(guān)，與心肌細胞炎性損傷密切相關(guān)，可作為心肌炎性損傷的一個重要檢測指標[9]。

本研究通過檢測CD8+T細胞在云南地區(qū)不明原因猝死者心肌組織中的表達，結(jié)果有2例散發(fā)性不明原因猝死心肌CD8+T細胞表達呈陽性，表明其存在心肌炎性損傷，雖不能診斷為心肌炎，但其心肌炎性損傷可能與其死亡原因相關(guān)。本研究中5例YNSUD均未發(fā)現(xiàn)CD8+T細胞表達陽性，提示YNSUD與心肌炎無明確相關(guān)性。8例淋巴細胞及單核細胞浸潤表明心肌存在炎性反應應答，而淋巴細胞是特異性免疫功能的重要組成部分，淋巴細胞在抗感染免疫中發(fā)揮重要作用[9]，本研究中8例不明原因猝死心肌存在不同程度的淋巴細胞及單核細胞浸潤，提示不明原因猝死可能存在輕微心肌炎性反應。本研究掃描電鏡觀察，心肌組織主要呈自溶性改變，未發(fā)現(xiàn)其他病理性改變，其原因主要可能與檢查沒有在死者死亡后及時提取和送檢有關(guān)。掃描電鏡觀察需要機體死亡后立即取材與送檢，結(jié)合本研究結(jié)果及法醫(yī)病理尸體檢驗時通常都要死后數(shù)小時才能進行，故掃描電鏡觀察結(jié)果可能受自溶性改變影響較大。

YNSUD發(fā)病迅猛、病情變化快、突然死亡、病死率高，多數(shù)學者認其應為心源性猝死[10]。本研究中云南地區(qū)不明原因猝死者心肌CD8+T細胞的表達，僅在散發(fā)性不明原因猝死者心肌組織中存在CD8+T細胞，提示CD8+T細胞可能與心肌損傷的發(fā)生、發(fā)展存在聯(lián)系，可能與猝死的機制有關(guān)[11]。但是，這尚不能解釋云南地區(qū)不明原因猝死的發(fā)生機制，尤其是YNSUD的發(fā)生還可能與心臟離子基因變異、局灶性心肌炎、不明原因毒物(小白菌)中毒等多種原因相關(guān)[12-19]，有待進一步深入研究。

參考文獻：

[1]Tester DJ, Medeiros-domingo A, Will ML,et al.Cardiac channel molecular autopsy:insights from 173 consecutive cases of autopsy-negative sudden unexplained death referred for postmortem genetic testing[J].Mayo Clin Proc,2012,87(6):524-539.

[2]李中平,劉孝柏,宋先毅,等.云南不明原因猝死[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(5):104-105.

[3]Vincent GM, Timothy K, Fox J,et al.The inherited long QT syndrome:from ion channel to bedside [J].Cardiol Rev,1999,7(1):44-55.

[4]王紅月,趙紅,宋來鳳,等.29例云南不明原因聚集性猝死的尸檢病理學研究[J].中華醫(yī)學雜志,2007,87(31):2209-2214.

[5]吳秋萍.中國南方人群青壯年猝死的流行病學調(diào)查及致基因篩[D].廣州:中山大學,2016.

[6]許良中,楊文濤.免疫組織化學反應結(jié)果的判斷標準[J].中國癌癥雜志,1996,6(4):229-231.

[7]胡祥新.心肌炎的組織病理學診斷標準及其在法醫(yī)病理學中的應用[J].中國法醫(yī)學雜志,1998,13(2):124-126.

[8]范彥琦,何瑞玲,覃炳軍.淋巴細胞亞群對病毒性心肌炎患者生存率的預測價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2017, 14(19):8-11.

[9]郭春艷,韓波.CD8+T淋巴細胞在病毒性心肌炎發(fā)病機制中作用的研究[J].臨床兒科雜志,2007,25(10):812-813.

[10]王長虹,黃文麗,楊林.云南不明原因猝死的概況[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2008,35 (19):3867-3868.

[11]劉婧,古力娜爾·庫爾班,熱沙來提·艾米多,等.CD8+T淋巴細胞、顆粒酶B在人類病毒性心肌炎細胞凋亡中的作用[J].熱帶醫(yī)學雜志,2013,13(10):1199-1201.

[13]Watanabe H,van der Werf C, Roses-Noguer F,et al.Effects of flecainide on exercise-induced ventricular arrhythmias and recurrences in genotype-negative patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia[J].Heart Rhythm,2013,10(4):542-547.

[14]Kauferstein S, Kiehne N, Erkapic D,et al.A novel mutation in the cardiac ryanodine receptor gene (RyR2) in a patient with an unequivocal LQTS[J].Int J Cardiol,2011,146(2):249-250.

[15]王紅月,黃文麗,楊崇福,等.云南不明原因聚集性碎死中心肌炎病例的病理特點分析[J].中華病理學雜志,2007,36(12):805-809.

[16]黃京璐,郝博,王小廣,等.中國漢族人群不明原因猝死與NOS1AP基因多態(tài)性的相關(guān)性[J].法醫(yī)學雜志,2014,30(1):27-30.

[17]Zheng J,Zhou F,Su T,et al.The biophysical characterization of the first SCN5A mutation R1512W identified in Chinese sudden unexplained nocturnal death syndrome[J].Medicine,2016,95(23):3836.

[18]王云云.RYR2基因G1885E,G1886S位點多態(tài)性與不明原因心臟性猝死的相關(guān)性探索[D].武漢:華中科技大學,2013.

[19]楊進剛.約三分之一的不明原因猝死為離子通道病所致[J].心血管病學進展,2007,28(2):203-204.