孫保玉，孫朝玉

呼吸暫停指自主呼吸停止，如陳—施呼吸、Biot呼吸，常為暫時性或自限性，但部分患者可出現(xiàn)致命性呼吸暫停，需要緊急治療[1]。呼吸暫停可由多種原因引起，藥物過量、支氣管痙攣、吸入異物、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心搏驟停以及外傷等為常見病因。對于早產(chǎn)兒，由于其器官功能和適應(yīng)能力較足月兒為差，呼吸中樞發(fā)育不成熟，在出生后極易發(fā)生呼吸暫停[2-3]，威脅患兒生命。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣是治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的有效手段，多采用仰臥位操作以便于觀察患兒情況。如患兒采取俯臥位可穩(wěn)定胸壁，可改善胸腹呼吸運動協(xié)調(diào)性，且不影響呼吸方式或氧飽和度。為探討對反復(fù)呼吸暫停早產(chǎn)兒采取經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合俯臥位治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2016年6月至2017年5月收住我院的反復(fù)呼吸暫?；純?0例，均接受經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療。俯臥位45例為觀察組，其中男性24例，女性21例；出生體質(zhì)量(1 572.6±383.5) g，胎齡(31.5±2.1)周；仰臥位45例為對照組，男性25例，女性20例，出生體質(zhì)量(1 594.6±378.6) g，胎齡27～34周，平均(31.3±1.8)周。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標準①經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準及患兒家屬知情同意；②早產(chǎn)兒胎齡≤34周；③出生后48 h內(nèi)發(fā)生呼吸暫停；④1 h內(nèi)呼吸暫停反復(fù)發(fā)作超過3次；⑤呼吸停止時間≥20 s，并伴有青紫。

1.3排除標準①新生兒窒息復(fù)蘇后；②電解質(zhì)紊亂、先天性心臟病、顱內(nèi)出血、肺部病變、血液系統(tǒng)疾病、嚴重感染等疾病導(dǎo)致的呼吸暫停；③合并其他系統(tǒng)和臟器嚴重病變；④治療期間并發(fā)新生兒肺透明膜病；⑤先天性發(fā)育異常性疾病。

1.4方法兩組均接受經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療，采用德國馬奎呼吸機，根據(jù)出生體質(zhì)量確定鼻塞大小，空氣、氧氣初始流量分別設(shè)定為6～8 L·min-1，3～6 L·min-1；吸入氧濃度(fractional concentration of inspired oxygen,FiO2)調(diào)整使經(jīng)皮血氧飽和度保持在90%～95%，氧濃度控制于21%～40%，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)設(shè)定為3～6 cmH2O(1 mmH2O=0.009 81 kPa)，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整流量。氨茶堿針維持治療2 mg·kg-1，每日2次。其中觀察組采用俯臥位治療，而對照組采用仰臥位治療。

1.5觀察指標觀察兩組患兒臨床療效，分別在治療前后檢測血氣分析指標，包括動脈血CO2分壓(arterial carbon dioxide tension,PaCO2，1 mmHg=0.133 kPa)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、氧合指數(shù)(oxygenation index,PaO2/FiO2)、PEEP、FiO2。臨床療效：①顯效：呼吸暫停持續(xù)時間縮短，次數(shù)較前明顯減少(每日<3次)，治療后72 h內(nèi)呼吸暫停癥狀消失。②有效：治療后呼吸暫停持續(xù)時間縮短，每日發(fā)作次數(shù)仍大于3次，但72 h后呼吸暫停偶有發(fā)生。③無效：呼吸暫停無減輕或加重?？傆行?顯效+有效。

1.6統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料行χ2或秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效兩組均順利完成治療，治療期間無死亡病例。觀察組有效率為93.33%(42/45)，其中顯效28例，有效14例；對照組有效率為73.33%(33/45)，其中顯效20例，有效13例。觀察組有效率優(yōu)于對照組(Z=-2.183,P=0.029)。

2.2血氣指標治療前兩組PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、PEEP、FiO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組PEEP和FiO2無明顯變化(均P>0.05)，但觀察組PaO2、PaO2/FiO2較對照組升高(均P<0.05)，而PaCO2較對照組降低(P<0.05)，見表1。

表1　兩組血氣指標比較(n=45,±s)

注：PaCO2：動脈血CO2分壓；PaO2：動脈血氧分壓；FiO2:吸入氧濃度；PEEP:呼氣末正壓。

3　討論

呼吸暫停是早產(chǎn)兒出生后所需面臨的一個嚴峻挑戰(zhàn)，因新生兒呼吸中樞胎齡至43～44周時才發(fā)育成熟，故早產(chǎn)兒因呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟而極易出現(xiàn)呼吸暫停，且胎齡越小，呼吸暫停的發(fā)生率越高，患兒病情越嚴重[4-5]。反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)氧合下降、呼吸衰竭、肺出血，并進一步造成缺血缺氧性腦病，影響患兒神經(jīng)發(fā)育，嚴重者危及生命。

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣并輔助給予氨茶堿是目前治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的有效手段之一。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣通過鼻塞輸送持續(xù)的空氧混合氣體，促使其在反復(fù)呼吸暫停早產(chǎn)兒氣道產(chǎn)生壓力[6]，降低了上氣道塌陷和阻塞的風(fēng)險，保持咽部氣道開放，改善呼吸模式，增加肺內(nèi)功能殘氣量，不改變對CO2的通氣反應(yīng)，并降低阻塞性和混合性呼吸暫停的發(fā)生[7]。對于該項措施治療失敗者，常需在氣管插管下呼吸機輔助呼吸，增加支氣管發(fā)育不良、肺損傷以及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險[8]。因此，必須采取有效措施，提高經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療的成功率。

治療期間保持患兒合適的體位有助于提高治療效果。常規(guī)多采用仰臥位以便于觀察患兒情況，但患兒常難以較長時間保持仰臥位姿勢，且胸廓起伏明顯，對治療造成干擾。本研究中患兒采用俯臥位姿勢進行治療，總有效率為93.3%，而仰臥位者僅為73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血氣指標顯示，治療后兩組PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2均獲得顯著改善，但俯臥位治療者改善程度較仰臥位明顯。

目前對于俯臥位姿勢下提高治療效果的機制尚未完全清楚，可能為俯臥位時通過降低胸膜腔壓力梯度，背側(cè)萎陷的肺泡復(fù)張，跨肺壓的分布更為均勻，背部肺單位通氣增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值。此外，俯臥位時可穩(wěn)定胸壁，改善胸腹呼吸運動協(xié)調(diào)性，血流灌注受肺血管結(jié)構(gòu)和重力影響也更為均勻，且不影響呼吸方式或氧飽和度。發(fā)生呼吸暫停時肺換氣不足是因為早產(chǎn)兒肺容量小，難以保證機體組織和器官的氧需求，將患兒頭部抬高時，受腹內(nèi)容物影響減小，膈肌下降，肺容量增加，從而改善了肺通氣。因此，俯臥位時氧合的改善可能反映了肺泡的復(fù)張和無效腔的減少，提高了臨床療效。

總之，呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合俯臥位治療可顯著改善肺通氣功能，提高臨床療效。

參考文獻：

[1]高育健,廖亮榮,江少明,等.濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療早產(chǎn)兒反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停的臨床研究[J].中國新生兒科雜志,2016,31(6):433-437.

[2]劉經(jīng)飄,曾倩,梁臘梅,等.俯臥位經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸暫停中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(18):2352-2354.

[3]邱學(xué)榮,崔曉,饒紅萍.間歇與持續(xù)經(jīng)鼻氣道正壓通氣治療極低和超低出生體重早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的療效比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2016,13(3):93-95.

[4]趙磊,田園園,侯鈺佩,等.濕化高流量雙鼻導(dǎo)管吸氧與鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣對呼吸暫停早產(chǎn)兒鼻部損傷的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合護理(中英文),2016,2(7):5-7.

[5]李華.早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)治療的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2016,16(1):139.

[6]曾倩,劉經(jīng)飄,曾秋月.探討早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停鼻塞持續(xù)正壓通氣的護理及體位選擇[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2017,41(7):709-711.

[7]劉業(yè)軍,張承宏,劉建設(shè),等.持續(xù)氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血液流變學(xué)及炎性因子變化的研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,22(4):336-339.

[8]王穎潔,劉俊莉,楊柳,等.鼻塞式同步間歇指令通氣在早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停中的應(yīng)用[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,37(2):173-176.