老年人群缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)的效果觀察

徐　媛，陳洲平，杜敢琴，李　杰

缺血性腦卒中是指由短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成或腦栓塞等病因引起的腦組織缺血病變，或全身血液循環(huán)紊亂導(dǎo)致腦血流灌注不足所造成的神經(jīng)功能障礙。急性缺血性卒中易致死致殘，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[1]。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)[2]。我國(guó)人口眾多，隨著人口老齡化，近年來急性缺血性腦卒中發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)。積極開展針對(duì)性的綜合預(yù)防干預(yù)措施，尤其是一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防顯得尤為重要。

本研究遵循一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防原則，通過對(duì)老年缺血性腦卒中高危人群和缺血性腦卒中患者采取綜合干預(yù)措施，使患者在飲食、情緒、生活方式、治療依從性等方面建立良好的行為模式，提高患者自我管理能力和防治疾病的依從性，以降低缺血性腦卒中患病率和復(fù)發(fā)率，使疾病得到轉(zhuǎn)歸和控制。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象與干預(yù)方法

1.1.1一級(jí)預(yù)防組選取鄭州市第九人民醫(yī)院及下屬的4個(gè)社區(qū)服務(wù)站覆蓋的86例社區(qū)居民，隨機(jī)分為一級(jí)預(yù)防觀察組(A組)和一級(jí)預(yù)防對(duì)照組(B組)，各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：65～80歲；無卒中病史；頭顱影像學(xué)僅顯示老年腦改變(腦白質(zhì)脫髓鞘、腦萎縮)；具有3個(gè)以上腦卒中危險(xiǎn)因素；改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)0～3分[3]、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)>21分[4]。A組男23例，女19例，其中患高血壓者29例，高脂血癥者31例，糖尿病者11例；B組男22例，女20例，其中患高血壓者28例，高脂血癥者30例，糖尿病者12例。兩組性別比例及基礎(chǔ)病患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察時(shí)間自2015年10月至2016年4月，共計(jì)6個(gè)月。社區(qū)醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的培訓(xùn)和指導(dǎo)下根據(jù)《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》對(duì)一級(jí)預(yù)防觀察組進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和隨訪管理，對(duì)入組老人進(jìn)行分次自我管理教育，并同時(shí)進(jìn)行心理及行為干預(yù)。針對(duì)危險(xiǎn)因素采取的主要干預(yù)措施包括：①限制鈉鹽：觀察組發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)鹽勺，建議攝入鹽量每日<5 g；②控制體質(zhì)量：進(jìn)行少吃多動(dòng)健康宣教，每30 d稱重1次，指導(dǎo)觀察組體質(zhì)量指數(shù)BMI控制在24以下；③合理膳食：指導(dǎo)觀察組調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，學(xué)會(huì)計(jì)算食物熱量，控制脂肪攝入，適量補(bǔ)充鉀、鈣和優(yōu)質(zhì)蛋白；④戒煙；⑤限制飲酒；⑥加強(qiáng)體育鍛煉，參加有益身心的健康娛樂活動(dòng)等。

1.1.2二級(jí)預(yù)防組選取2015年9月至2016年3月曾在我院住院的146例缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為二級(jí)預(yù)防觀察組(C組)和二級(jí)預(yù)防對(duì)照組(D組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲；曾有1次以上卒中病史，頭顱影像學(xué)顯示多處缺血病灶(病灶數(shù)>2個(gè))；mRS量表0～3分、MMSE>21分。A組男26例，女16例，其中患高血壓者32例，高脂血癥者33例，糖尿病者19例；B組男25例，女17例，其中患高血壓者31例，高脂血癥者32例，糖尿病者18例。兩組性別比例及基礎(chǔ)病患者比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察時(shí)間自2016年3月至2017年3月，共計(jì)12個(gè)月。住院醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的培訓(xùn)和指導(dǎo)下根據(jù)《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》對(duì)二級(jí)預(yù)防觀察組進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和隨訪管理，對(duì)入組患者進(jìn)行分次自我管理教育，并同時(shí)進(jìn)行心理及行為干預(yù)。針對(duì)患者病情及存在的危險(xiǎn)因素，采取的干預(yù)措施主要包括：①戒煙限酒，改變不良行為嗜好；②生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，采用合理飲食方案，提倡低鹽、低脂、低糖飲食；③治療依從性：指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查等；④日?；顒?dòng)安全指導(dǎo)：下床、行走時(shí)防止跌倒，變換體位時(shí)宜動(dòng)作緩慢等；⑤心理支持干預(yù)：指導(dǎo)患者在出現(xiàn)焦慮情緒時(shí)，運(yùn)用放松、自我暗示等方式有效排解，指導(dǎo)患者正確看待疾病，鼓勵(lì)患者合理表達(dá)、尋求家屬的心理支持等；⑥休息與運(yùn)動(dòng)：適量運(yùn)動(dòng)、保證充足的睡眠、生活起居規(guī)律等。

1.2比較方法記錄一級(jí)預(yù)防組干預(yù)前后(6個(gè)月)飲食控制和運(yùn)動(dòng)情況，比較干預(yù)前后兩組的血脂檢驗(yàn)結(jié)果。二級(jí)預(yù)防組12個(gè)月時(shí)評(píng)定觀察組和對(duì)照組腦卒中患者的生活質(zhì)量，評(píng)定工具選用卒中影響量表(stroke impact scale,SIS)。SIS 量表結(jié)構(gòu)有生理功能、交流、移動(dòng)能力、日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)等8個(gè)維度，由8個(gè)分量表評(píng)定?？偡譃?00分，每個(gè)分量表得分越高，提示功能損害程度相對(duì)較輕，生存質(zhì)量越高。

2　結(jié)果

2.1一級(jí)預(yù)防組A組(觀察組)入組前后甘油三酯(triglyceride，TG)、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組(對(duì)照組)入組前后無明顯變化(P>0.05)。入組6個(gè)月后與B組比較，A組TG、TC、LDL-C均較低，HDL-C較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組人群干預(yù)前后血脂檢驗(yàn)結(jié)果(n=43，±s)　mmol·L-1

注：①與入組前比較，P<0.05,②與B組比較，P<0.05。TG：甘油三酯；TC：血清總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。

2.2二級(jí)預(yù)防組C組入組73人，從SIS 量表的8個(gè)維度比較干預(yù)前后的生活質(zhì)量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);D組患者入組73人，8個(gè)維度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且C組8 個(gè)維度的評(píng)分均顯著高于D組，提示干預(yù)措施有效，見表2。

表2　兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(n=73，±s) 　分

注：①與入組前比較，P<0.05；②與D組比較，P<0.05。

3　討論

3.1老年人群缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防意義

隨著我國(guó)人口老齡化加速，腦血管病在全死因順位中明顯前移，發(fā)病率和死亡率居世界前列[5]。全國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用支出給國(guó)家和患者家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，腦卒中防治任務(wù)十分艱巨[6-7]。腦卒中的一級(jí)預(yù)防是指在腦卒中尚未發(fā)生時(shí)，對(duì)其易感和高危人群，包括肥胖者、飲酒過多者等，針對(duì)其存在的特定致病因素而改變和減少不利的生活環(huán)境和行為方式，采用非藥物或藥物干預(yù)措施，最大限度地減少腦卒中的發(fā)生，以降低疾病的發(fā)病率為最終目的。缺血性卒中隨年齡增加，發(fā)病率急劇上升，是嚴(yán)重影響老年人健康的疾病。缺血性卒中的危險(xiǎn)因素比較明確，預(yù)防效果良好。中國(guó)對(duì)卒中可控危險(xiǎn)因素的控制很不如人意，加強(qiáng)危險(xiǎn)因素控制和一級(jí)預(yù)防仍然是中國(guó)面臨的最大問題[8]。因此，積極開展老年人群缺血性卒中一級(jí)預(yù)防具有重大意義。

《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》列出以下具有充分證據(jù)的可干預(yù)危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄、代謝綜合征、肥胖、體力活動(dòng)不足、飲食和營(yíng)養(yǎng)、吸煙、飲酒等[9]。我院及下屬的4個(gè)社區(qū)服務(wù)站根據(jù)《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》的要求，對(duì)社區(qū)及醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，考核合格后開展一級(jí)預(yù)防的工作。對(duì)觀察組人群面對(duì)面溝通、講解一級(jí)預(yù)防指南的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施。對(duì)存在相關(guān)高危因素的高危人群制定有針對(duì)性的干預(yù)措施，同時(shí)定期組織集體活動(dòng)，組織觀看相關(guān)科普電影，必要時(shí)給予有針對(duì)性的心理干預(yù)、行為方式干預(yù)。定期約見高危人群、定期檢查相關(guān)血脂指標(biāo)。大量流行病學(xué)的隊(duì)列研究顯示總膽固醇和 LDL-C與缺血性卒中、尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性卒中呈顯著的正相關(guān)[10]。本研究表明，高危人群干預(yù)前后TG、TC、LDL-C、HDL-C變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示本研究中采取的干預(yù)措施切實(shí)有效，并易于被社區(qū)老年人群接受。為預(yù)防老年人群缺血性卒中的具體干預(yù)措施提供了可借鑒的實(shí)踐方案。

3.2老年人群缺血性卒患者的二級(jí)預(yù)防

卒中除引起病死率明顯增加外,存活者伴有復(fù)發(fā)性缺血性事件的高度風(fēng)險(xiǎn),復(fù)發(fā)性卒中的死亡和心、腦血管并發(fā)癥較首次卒中者風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[11]我國(guó)缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，盡早識(shí)別高危人群和進(jìn)行個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防是減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡的有效手段之一[12]。二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患腦卒中開展積極的臨床治療措施，以及早期和恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練，以防止病情進(jìn)展加重，預(yù)防各器官或相關(guān)系統(tǒng)因傷病所致的殘疾和功能障礙，預(yù)防復(fù)發(fā)?！吨袊?guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》列出以下證據(jù)充分的可干預(yù)危險(xiǎn)因素：高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常和糖尿病、吸煙、睡眠呼吸暫停、高同型半胱氨酸血癥等。

通過對(duì)觀察組人群面對(duì)面溝通、講解二級(jí)預(yù)防指南的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施，傳授康復(fù)知識(shí)，制定有針對(duì)性的干預(yù)措施，同時(shí)定期組織集體活動(dòng)，讓卒中后患者走出家庭，把康復(fù)的內(nèi)容融入各式各樣的趣味活動(dòng)中，在互相交流中產(chǎn)生共鳴，減少負(fù)面情緒，消除抑郁等消極因素，改善不良生活方式，在輕松的環(huán)境下觀看科普電影，引導(dǎo)卒中患者主動(dòng)參與，滿足自我實(shí)現(xiàn)的心理需要，培養(yǎng)健康心理狀態(tài)和穩(wěn)定的情緒狀態(tài)，最大可能重建身心平衡，最大限度地恢復(fù)生活能力，實(shí)現(xiàn)自我照顧。本研究顯示，在實(shí)施上述干預(yù)措施12個(gè)月時(shí)觀察組交流、手動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、ADL 評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明對(duì)老年人缺血性卒中患者的二級(jí)預(yù)防能有效改善缺血性腦卒中后遺癥期患者的運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能缺損程度，提高生活質(zhì)量。

3.3老年人群缺血性卒中危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)

腦卒中是一組多危險(xiǎn)因素性疾病，當(dāng)個(gè)體存在一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)，其罹患風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[13]。對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療、控制是卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的主要策略[14]。對(duì)于具備腦卒中危險(xiǎn)因素的特定老年人群，無論是缺血性腦卒中尚未發(fā)生時(shí)的一級(jí)預(yù)防，還是針對(duì)老年缺血性卒中患者旨在降低疾病復(fù)發(fā)率的二級(jí)預(yù)防，綜合干預(yù)的基本措施和關(guān)鍵點(diǎn)在于提高干預(yù)對(duì)象的依從性。通過提高臨床醫(yī)生專業(yè)水平，切實(shí)執(zhí)行指南推薦要求，將缺血性卒中患者納入規(guī)范化治療管理組，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立合理、有效的復(fù)診機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)患者及家屬的健康宣教，以期提高缺血性卒中長(zhǎng)期綜合預(yù)防治療的依從性[15-16]。

腦卒中的危險(xiǎn)因素包括可預(yù)防和不可預(yù)防兩類，應(yīng)積極控制可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，減少腦卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)[17]。為減少腦卒中的發(fā)生、實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中的有效預(yù)防和控制，對(duì)可干預(yù)性危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制即顯得尤為重要[18]。因此，針對(duì)缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的綜合預(yù)防干預(yù)措施對(duì)于減輕因腦卒中引起的疾病負(fù)擔(dān)具有極其重要的意義，而缺血性腦卒中可控的危險(xiǎn)因素是應(yīng)該重點(diǎn)努力的目標(biāo)。

本研究在綜合預(yù)防措施的實(shí)施和患者管理、宣教方面進(jìn)行了有益的探索，使用標(biāo)準(zhǔn)化的危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)手段以改善綜合管理，并獲得了預(yù)期效果。研究結(jié)果有助于神經(jīng)?？漆t(yī)師與社區(qū)醫(yī)師共同參與，采取合理的方法和有效的預(yù)防措施，降低老年人群缺血性卒中發(fā)生率，改善卒中臨床預(yù)后，減少病死率。

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