朱艷衛(wèi)，趙國(guó)安

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》，心血管疾病居我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位，心血管疾病的病死率仍處于持續(xù)上升階段[1]。心衰是大多數(shù)心血管疾病最終的結(jié)局，在急性失代償性心衰中15%～20%為新發(fā)心衰[2]，大部分是原有慢性心衰急性加重，臨床上以呼吸困難為主要癥狀，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5 a病死率高達(dá)60%[2]。本研究為2016年1月至2017年3月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的急性失代償性心衰60例，在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ)上加用左西孟旦后療效優(yōu)于對(duì)照組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年3月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的急性失代償性心衰60例，其中男40例，女20例，按照隨機(jī)分配原則分為觀察組和對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，性別不限；有明確的左室收縮功能不全，符合紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%；血漿N末端B型利鈉肽前體(N terminal type B natriuretic peptide,NT-proBNP)>1 000 pg·mL-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90 mmHg或>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；嚴(yán)重原發(fā)性瓣膜病變、心包疾??；嚴(yán)重肝腎功能不全；嚴(yán)重心律失常；心源性休克、血容量不足或不能用血管擴(kuò)張劑；妊娠、哺乳期婦女。兩組均給予規(guī)范心衰治療，包括去除誘因，限制液體入量，治療原發(fā)病，藥物治療上包括正性肌力藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers,ARB)、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑等。除上述治療外，觀察組給予左西孟旦注射液(齊魯制藥公司，規(guī)格5 mL∶12.5 mg)，初始負(fù)荷量12 μg·kg-1(靜脈注射10 min)，繼以0.1 μg·kg-1·min-1靜脈滴注，依據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)左西孟旦注射液用量至0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)24 h。

1.2觀察指標(biāo)①應(yīng)用超聲心動(dòng)圖于治療前和治療后72 h對(duì)所有患者分別測(cè)定每搏輸出量(stroke volume,SV)、LVEF等指標(biāo)；所有患者治療前和治療后72 h檢測(cè)血漿NT-proBNP。②根據(jù)臨床呼吸困難等癥狀分為顯效、有效、無(wú)效。③測(cè)定治療前和治療后72 h 的6 min步行距離(6 minute walking distance,6 MWD)。

2　結(jié)果

對(duì)照組和觀察組入選患者在年齡、性別、疾病、心功能分級(jí)等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　兩組臨床一般資料比較(n=30)　例

注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。

用藥后兩組NT-proBNP、SV、LVEF、6 min步行距離等指標(biāo)較治療前均有改善(均P>0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，NT-proBNP (7 246.87±4 349.61) pg·mL-1vs (8 247.56±3 938.52) pg·mL-1，SV (72.60±5.98) mL vs (68.17±4.92) mL，LVEF(37.27±3.67)% vs (34.93±4.91)%，6 MWD (354.57±31.39) m vs (370.77±21.91) m(均P<0.05)，見表2。治療后療效比較觀察組優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.230,P=0.026),見表3。

表2　用藥后兩組NT-proBNP和超聲心動(dòng)圖變化(n=30,±s)

注：①與對(duì)照組用藥后比較，P<0.05。NT-proBNP：N末端B型利鈉肽前體；SV：每搏輸出量；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；6 MWD：6 min步行距離。

表3　治療后兩組療效比較(n=30) 　例(%)

注：與對(duì)照組比較，Z=-2.230,P<0.05。

3　討論

治療心力衰竭的藥物包括正性肌力藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。傳統(tǒng)的正性肌力藥物如磷酸二酯酶抑制劑[3]，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量和Ca2+濃度提高心肌收縮力，短期治療上有較大幫助，長(zhǎng)期使用可增加心肌耗氧量和誘發(fā)心肌缺血，因此限制了正性肌力藥物的長(zhǎng)期使用。目前臨床上迫切需要一種既增加心肌收縮力又不增加心肌耗氧量和誘發(fā)心肌缺血的藥物。因而，左西孟旦，一個(gè)新的正性肌力藥物為心力衰竭的治療提供新的視角。本研究所用的左西孟旦，已在歐洲等60多個(gè)國(guó)家上市使用十余年，主要用于治療心力衰竭，2014年發(fā)布的中國(guó)心力衰竭指南指出“急性心力衰竭患者使用左西孟旦，可明顯增加心輸出量和每搏量，降低肺動(dòng)脈楔壓、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加死亡率”(Ⅱa類建議，B級(jí)證據(jù))。左西孟旦直接結(jié)合在心肌肌鈣蛋白C的末端區(qū)域，促進(jìn)橫橋和細(xì)肌絲結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力[4]，不需要增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，因而不引起心肌耗氧量增加。左西孟旦可開放ATP敏感型K+通道，引起血管擴(kuò)張，從而降低心臟前后負(fù)荷，使每博輸出量、心輸出量增加，而心率和心肌耗氧量亦不增加。

左西孟旦的臨床推薦主要源于一些大型臨床試驗(yàn)結(jié)果。研究顯示，左西孟旦可以明顯增加心輸出量、改善血流動(dòng)力學(xué)和心衰癥狀[5]。而且應(yīng)用左西孟旦的心衰患者血漿BNP濃度顯著低于安慰劑組[6]。Packer研究中觀察組心衰癥狀改善的患者顯著多于安慰劑組[7]。應(yīng)用左西孟旦的患者6分鐘步行距離增加20%，生活質(zhì)量提高15%[8]。

本研究顯示，左西孟旦可降低患者血漿NT-proBNP水平，增加患者的LVEF和SV，提高6 min步行距離，與國(guó)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究結(jié)果一致。在心衰患者中左西孟旦可以顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，緩解患者臨床癥狀，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組，值得臨床推廣，但其長(zhǎng)期應(yīng)用以及遠(yuǎn)期臨床效果尚待多中心大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由于本研究為單中心研究，樣本量少、觀察時(shí)間短，對(duì)于左西孟旦的遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

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