嚴彬，黃曉虹，吳元玨，王曉寧

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海 200025)

隨著電生理技術(shù)的發(fā)展，以運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)為代表的神經(jīng)電生理檢測在脊柱手術(shù)中有著廣泛應(yīng)用，而且成為確保手術(shù)安全的重要選擇[1]。與單純的體感神經(jīng)誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SSEP)僅檢測上行感覺通路不同，MEP可以反映整個脊髓下行神經(jīng)通路的完整性，對脊髓功能的檢測更加敏感有效，因而成為脊柱手術(shù)術(shù)中檢測的常規(guī)選項之一[2]。但不可忽略的一個問題是，手術(shù)中不同麻醉藥物的使用對MEP會產(chǎn)生較大的影響，甚至有時可使術(shù)中MEP無法有效引出[3]。因此，如何達到麻醉藥物的使用與術(shù)中MEP檢測的平衡，是一個值得認真思考的問題。

在臨床手術(shù)麻醉中，越來越多的麻醉醫(yī)師傾向于使用右美托咪定來進行全身麻醉的誘導與管理。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體高選擇性激動劑，是一類咪唑類衍生物，對α2受體的親和性遠遠高于α1，其藥理學作用主要為較強的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，同時還具有明顯的抑制交感神經(jīng)活性和穩(wěn)定血流動力學的作用。在全身麻醉中使用該藥物，能有效減少術(shù)中麻醉藥物的用量，保持患者術(shù)中麻醉平穩(wěn)，且呼吸抑制作用小，安全性相對較好[4]。但既往有研究顯示，不同劑量的右美托咪定對脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測存在影響，但尚未有報到闡述右美托咪定對MEP的影響。為此，結(jié)合本單位的使用，本研究擬比較不同劑量的右美托咪定對頸椎手術(shù)運動誘發(fā)電位監(jiān)測的影響，為該藥在脊髓神經(jīng)電生理檢測中的使用提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究納入2016年10月至2017年5月在我院行單節(jié)段頸椎前路減壓手術(shù)患者90例，按照隨機化原則分為高劑量用藥組、低劑量用藥組和對照組三組，每組患者30例，三組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。三組患者術(shù)前均有不同程度的影像學單節(jié)段頸椎間盤突出，伴不同程度的頸部疼痛、上肢放射性痛等，肌電圖提示均未見明顯的周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。兩組患者的人口基線學數(shù)據(jù)未見明顯差異，手術(shù)時間、節(jié)段、出血量等也未見明顯差異。

表1 患者一般情況比較

1.2 神經(jīng)監(jiān)測方法 術(shù)中三組患者均給予動態(tài)神經(jīng)電生理檢測(Nicolet VIASYS神經(jīng)監(jiān)護儀)，主要分為體感誘發(fā)電位和運動電位檢測。其中運動電位的檢測遵循國際腦電圖學會規(guī)則，記錄電極放在雙上肢的大魚肌處，刺激電極放在腦部運動區(qū)域，以檢測頸椎手術(shù)中的上肢運動誘發(fā)電位。術(shù)前麻醉后測量3次基線數(shù)據(jù)，術(shù)中兩組患者在麻醉藥物、肌松藥物的使用方面相同。

1.3 術(shù)中患者不同用藥方案的選擇 三組患者使用不同的濃度的右美托咪定藥物。三組患者術(shù)前根據(jù)患者體重給予相同濃度的丙泊酚、羅庫溴銨和舒芬太尼行靜脈誘導并插管，術(shù)中均以七氟醚給予同等劑量的最低肺泡有效濃度值吸入維持。其中高劑量用藥組誘導前10 min給予1 g/kg右美托咪定負荷劑量泵注，隨后術(shù)中以每小時0.5 g/kg術(shù)中維持；低劑量用藥組誘導前10 min給予0.5 g/kg右美托咪定負荷劑量泵注，同樣以每小時0.5 g/kg術(shù)中維持；而對照組在誘導前和術(shù)中僅給予等劑量的生理鹽水予以對照處理。

1.4 MEP波幅、潛伏期和有效引出率測定 患者于右美托咪定給藥前測定MEP的波幅和潛伏期基線值，負荷劑量給藥后再次測量MEP的波幅和潛伏期，每個時間點均行3次測量，取3次測量的均值。于右美托咪定給藥前和術(shù)中椎間盤減壓完成后進行MEP的采集和記錄，每個時間點行3次測量，如果3次測量中至少有1次MEP引出，則判定為MEP有效引出；若3次測量均未引出，則判定為MEP無效引出。其中MEP的測量采用國際腦電圖導聯(lián)的10/20系統(tǒng)的頭皮電極定位法，陽性(刺激極)放在腦皮質(zhì)手部的投射區(qū)，即在10/20系統(tǒng)中c3、c4和cz點的前方2 cm處。陰極的位置通常放在手部大魚肌。

2 結(jié) 果

2.1 患者MEP波幅改變 患者給予不同濃度的右美托米啶負荷劑量后，測量各組患者的MEP波幅和潛伏期表達。結(jié)果顯示，和術(shù)前相比高劑量組患者的MEP波幅明顯下降，潛伏期顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而低劑量組和對照組的MEP波幅和潛伏期改變并不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 不同濃度右美托米啶對MEP波幅和潛伏期的影響±s)

2.2 患者頸椎減壓后MEP有效誘導率 頸椎減壓后對所有患者行MEP檢測，結(jié)果顯示低劑量組和對照組在MEP陽性率引出方面差異無統(tǒng)計學意義，但高劑量組的MEP陽性率顯著下降，低于低劑量組和對照組，說明低劑量的右美托咪定并不影響術(shù)中MEP的檢測，但高劑量的右美托咪定會抑制術(shù)中MEP的引出(見表3)。

表3 不同濃度右美托米啶對頸椎減壓后MEP有效引出率的影響

3 討 論

頸椎手術(shù)風險性高、難度大，術(shù)中可因擠壓、電灼等原因造成頸脊髓暫時或永久性傷害，此時如果能夠及時發(fā)現(xiàn)脊髓的功能性改變，將為手術(shù)醫(yī)師的決策提供關(guān)鍵性的依據(jù)。另一方面，術(shù)中通過判斷SSEP和MEP的波幅與潛伏期改變，能快速判斷手術(shù)減壓后脊髓功能的恢復(fù)情況，為手術(shù)進程提供實時參考。一篇最新的綜述表明，術(shù)中采用MEP監(jiān)測頸椎手術(shù)后，術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生顯著下降，充分說明了MEP在頸椎手術(shù)中的重要監(jiān)測作用[5]。

但是術(shù)中MEP監(jiān)測的干擾問題始終是神經(jīng)電生理監(jiān)測人員所面臨的重要問題。不同麻醉藥物的使用對MEP的有效監(jiān)測便會產(chǎn)生重要影響，如吸入麻醉藥會使MEP潛伏期延長、波幅下降，降低MEP監(jiān)測成功率，產(chǎn)生假陰性結(jié)果；肌肉松弛藥使目標肌肉在神經(jīng)電刺激時無法有效收縮，從而有一定的概率使MEP監(jiān)測完全失敗[3]；而丙泊酚對MEP的抑制作用呈現(xiàn)明顯的劑量相關(guān)性，可出現(xiàn)MEP波幅和潛伏期的異常改變。因此，與麻醉醫(yī)師做好術(shù)中各種麻醉藥物的有效使用，對脊柱手術(shù)的MEP有效檢測至關(guān)重要。

但作為麻醉最常使用的藥物之一，右美托咪定對脊髓手術(shù)MEP監(jiān)測的影響，現(xiàn)階段的相關(guān)研究較為稀少，因而無法為臨床提供相關(guān)參考。越來越多的麻醉醫(yī)生喜歡用右美托咪定進行麻醉前誘導，靜脈開放后即可給予負荷量輸注(負荷劑量為0.5～1 μg/kg)，然后改為每小時0.10～0.15 μg/kg的維持量，從而達到較好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少術(shù)中吸入性或靜脈性麻醉藥的使用。在本次研究中，我們比較了兩種不同負荷劑量的右美托咪定對頸椎手術(shù)MEP誘導的影響，結(jié)果表明，小劑量(0.5 μg/kg)的右美托咪定對MEP的有效誘導影響不大，與對照組之間的差異性不大；但當劑量上升至1 μg/kg時，MEP的有效誘導率便從80%左右下降到40%。因此，對于行MEP檢測的脊柱手術(shù)患者而言，右美托咪定應(yīng)維持在0.5～1 μg/kg之間，從而避免MEP監(jiān)測假陰性的產(chǎn)生。

既往文獻研究也指出，小劑量的右美托咪定對神經(jīng)電生理檢測影響不大，但大劑量的使用該藥物會導致有效MEP監(jiān)測的消失，這一點與本研究結(jié)果相似。Mahmoud等[6]的研究中，當右美托咪定的血藥濃度達到0.6～0.8 μg/mL時，行脊柱側(cè)彎矯形患者的MEP波幅會顯著衰減。與此相似的是，Koruk等[7]的研究中右美托咪定也對MEP的誘導產(chǎn)生了干擾。

綜上所述，不同劑量的右美托咪定會對脊柱手術(shù)術(shù)中MEP的有效引出產(chǎn)生影響，尤其是大劑量時會導致MEP的有效引出率顯著下降，因此右美托咪定誘導應(yīng)維持在0.5～1 μg/kg之間，從而避免MEP監(jiān)測假陰性的產(chǎn)生。

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[6]Mahmoud M，Sadhasivam S，Salisbury S，et al.Susceptibility of transcranial electric motor-evoked potentials to varying targeted blood levels of dexmedetomidine during spine surgery[J].Anesthesiology，2010，112(6)：1364-1373.

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