孫婧，郭藝紅

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，鄭州 450000)

1978年第1例試管嬰兒的出生引領了輔助生殖技術(ART)的飛速發(fā)展，從1984年第1次促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)應用于ART的控制性超排卵(COH)治療過程，GnRH-a降調節(jié)成為COH前常用的預處理方法，目的是利用垂體降調節(jié)抑制COH過程中發(fā)生內源性的LH峰，避免卵泡過早黃素化，從而獲得高質量的卵母細胞，以達到提高妊娠率的目的。GnRH-a制劑分為短效制劑及長效制劑，很長一段時間短效GnRH-a長方案由于其穩(wěn)定的妊娠率成為國內各中心的首選方案，但近年來卵泡期長效GnRH-a長方案由于其改善子宮內膜容受性、改善盆腔微環(huán)境，能夠提高胚胎種植率及臨床妊娠率，降低流產率等優(yōu)點，逐漸被部分生殖中心選擇作為其主流方案。雖然卵泡期長效長方案的應用能減少患者注射次數，獲得較高妊娠率，但是卵泡期長效長方案的應用在某些關鍵環(huán)節(jié)不易掌控，一旦把握不住關鍵時機可能對臨床結局造成不良影響。本文主要對卵泡期長效長方案的幾個關鍵環(huán)節(jié)進行分析，并形成相對穩(wěn)定的流程，提出更易掌握該方案的重點問題，從而使醫(yī)患雙方受益。

一、啟動時機的選擇

正常育齡婦女無論是在早卵泡期還是黃體中期單次注射長效GnRH-a 3.75 mg，2周后體內性激素水平可達到完全抑制水平，FSH水平最早于注射后3～4周逐漸恢復，LH水平的抑制作用可持續(xù)至注射后7～8周以后，E2水平則在注射后6～7周水平開始上升。所以我們選擇的啟動時機不僅需要內源性性激素水平部分蘇醒，同時需要在LH恢復前完成COH過程并進行取卵。根據本中心大量數據總結：卵泡期長效GnRH-a降調節(jié)后28～39 d啟動，但降調節(jié)后36～39 d進行啟動為最適宜啟動時機，即使LH抑制過深，延長啟動時間并不能縮短Gn應用時間，并且COH后期出現LH升高的比例增加。該過程不僅需監(jiān)測FSH、LH、E2水平，更需在等待最佳時機到來的過程中進行卵泡大小的觀測，啟動前的卵泡大小、飽滿程度以及生長趨勢對啟動時機的判斷更為重要，因其具有一定主觀性差異，這需要經驗豐富的監(jiān)測醫(yī)生進行判斷。并且患者的年齡、卵巢功能以及體重指數(BMI)等個體差異均可能造成GnRH-a的抑制程度以及恢復時長無明確規(guī)律，需反復監(jiān)測進行趨勢的判斷從而選擇最佳啟動時機。

二、啟動劑量的確定

ART治療中COH的主要目的在于誘導多卵泡發(fā)育，獲得理想數量的多個可用卵母細胞，以提高妊娠率。根據Brown[1]提出的卵泡閾值概念，提高FSH濃度在閾值以上10%～30%的水平，足以刺激卵泡正常發(fā)育。早卵泡期超生理水平的FSH是誘導多卵泡發(fā)育的重要環(huán)節(jié)，COH是通過不斷給予外源性Gn提高FSH水平，使已募集的卵泡不致閉鎖并且能夠繼續(xù)發(fā)育，通常認為常規(guī)COH最佳獲卵數為 5～15枚，獲卵過多可能引起雌激素水平過高，從而影響卵母細胞、胚胎質量及子宮內膜容受性[2]。但個體之間的FSH閾值差別較大，可能與年齡、BMI、卵巢儲備功能，以及卵巢反應性有關，但現階段無明確的預測指標以及方法能夠進行指導。

年輕、BMI低、抗苗勒管激素(AMH)高的患者采用低劑量Gn啟動策略。田莉峰等[3]應用小劑量Gn啟動，雖然減少了平均獲卵數，但雙原核(2PN)受精率、胚胎種植率、臨床妊娠率及優(yōu)質胚胎率均有明顯提高，且卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率無明顯降低。對于年輕、高反應患者的用藥平衡點是：既不發(fā)生OHSS，又能夠獲得理想的可移植胚胎數量。

高齡、BMI高、AMH低、卵巢儲備差的患者，啟動劑量勢必增加。卵巢功能低下患者基礎FSH不一定能夠反映其FSH閾值，但FSH升高其閾值一般也升高，FSH受體對FSH敏感性下降，需要Gn劑量的增加嘗試募集更多的卵泡。但多項研究結果提示，提高Gn劑量無益于改善卵巢低反應，采用的Gn劑量為FSH 300 U/d，最多不超過450 U/d[4]。在臨床應用過程中如劑量過小，可能導致對FSH敏感的卵泡數目減少，募集不足甚至生長緩慢，最終導致患者可移植胚胎數減少，降低妊娠率。對于高齡、卵巢功能低下患者用藥的平衡點是：對于個人來說，足量達到個人FSH閾值。

三、慢反應的策略

Albuquerque等[5]通過對6項隨機對照試驗(RCT)結果薈萃分析，發(fā)現使用長效單次GnRH-a與每日給藥的ART周期比較，Gn總量和用藥時間增加，仍然是由于對垂體軸抑制過深造成，不僅會增加Gn用量及延長COH時間，而且會引起部分患者的慢反應。2011年亞太共識[6]提出卵巢慢反應的特點：(1)在卵泡刺激的第6～8天沒有直徑超過10 mm卵泡；(2)在卵泡刺激的第6天雌激素濃度<200 pg/ml(732 pmol/L)；(3)卵泡發(fā)育緩慢，卵巢直徑增長由1～2 mm/d減緩至3 d內增長<2 mm。其中推薦LH添加的時機及劑量是：針對慢反應患者，300 U的r-FSH啟動(r-FSH的劑量可調整，根據臨床反應性適當增加，最大450 U)，建議在卵巢刺激第6天開始給予外源性LH 150 U/d治療。

添加LH獲益人群有：(1)卵泡中期出現慢反應表現，例如：卵泡發(fā)育緩慢，E2維持低水平甚至有降低情況；(2)LH過度抑制，表現為血清中LH一直處于很低的水平；(3)真正的低反應；(4)>35歲高齡人群。Ferraretti等[7]進行了一項RCT研究，納入1 009例婦女，其中134例是在第7～10天出現了卵巢慢反應(卵泡發(fā)育平臺期，雌激素不增長)，將其分為單用r-hFSH增量組、r-hLH聯(lián)合hFSH組，HMG聯(lián)合r-hFSH組以及對照組，研究結果顯示：r-hLH聯(lián)合hFSH組比r-hFSH增量組改善了獲卵數、臨床妊娠率和活產率，并且比HMG聯(lián)合r-hFSH組改善了臨床妊娠率和活產率。Lehert等[8]的研究提示：添加LH可使低反應患者多獲得0.75個卵母細胞，獲得額外30%的臨床妊娠率提高。Behre等[9]研究提示：卵巢低反應人群，Gn第1天加LH比Gn第6天加LH，每周期臨床妊娠率及每移植臨床妊娠率均顯著提高。Papaleo等[10]針對65例于第1周期長方案表現為低反應的患者，第2周期Gn第1天加用LH可以改善獲卵數及MⅡ數，分析其原因可能是LH通過早卵泡期合成雄激素，使雌激素增加，同時增加卵液生長因子。

根據卵泡生長的內分泌特點，推薦慢反應處理策略為：正常人群在卵泡直徑約為12 mm后加用HMG或rLH，但高齡以及卵巢低反應患者中，根據卵泡發(fā)育情況早加HMG或rLH。但是需根據體重、卵巢反應性的摸索，個體化進行添加，部分卵巢高反應人群，單用FSH卵泡發(fā)育及激素水平正常偏高的情況下，可考慮不添加LH。

四、扳機時機

自然排卵周期中卵母細胞的成熟和成熟卵母細胞的排出過程均依賴于內源性LH峰的作用，而在降調節(jié)周期中內源性LH峰被抑制，需在合適的時機通過人絨毛膜促性激素(HCG)模擬內源性LH峰的作用，以促進卵母細胞的成熟和觸發(fā)排卵。COH過程中正確決定注射HCG的扳機時機是提高卵母細胞質量和改善治療結局的關鍵[11]。

HCG的扳機時機主要由主導卵泡的徑線大小來決定，也可依據主導卵泡徑線結合血清E2水平來決定，同時綜合考慮優(yōu)勢卵泡數目、P水平、年齡、BMI、卵泡張力、既往周期情況。有研究顯示：主導卵泡徑線在16～18 mm時進行HCG扳機，獲得的卵母細胞中約79%為MⅡ期；主導卵泡大于18 mm時獲得的卵母細胞90%為MⅡ期[12]。當HCG日≥20 mm的卵泡比例為35%、≥18 mm的卵泡比例為55%～60%、≥16 mm的卵泡比例為80%時，IVF-ET可獲得理想的臨床妊娠率和胚胎種植率[13]。若扳機過早可能導致卵丘復合物小，且緊附卵泡壁，影響成熟卵母細胞回收率；扳機過晚則容易導致卵母細胞過熟，卵母細胞質量下降。

完全通過主導卵泡徑線達到標準進行扳機時機的判斷可能過于片面。近年來，認為HCG日每成熟卵泡雌激素水平似乎更能合理地指導HCG扳機。有研究指出黃體中期長方案中，HCG日平均每成熟卵泡E2水平在915～1 281 pmol/L之間時臨床妊娠率和胚胎著床率較高；當HCG注射日較注射前1 d血清E2水平增幅超過50%時，可獲得良好的妊娠結局[14]。但由于卵泡期長效長方案對LH的抑制較深，HCG日每卵泡E2水平較黃體期長方案降低，我們中心的數據也驗證了這一觀點。在COH中由于多卵泡發(fā)育，血清E2水平及P水平不同程度升高，并有協(xié)同作用。有文獻表明，P/E2比值更能指導HCG扳機時機，Ozcakir等[15]研究表明，在GnRH-a方案中HCG 注射日血清P/E2比值>1可能提示妊娠率的降低。Berin等[16]研究提示P/E2>1時，可能降低卵母細胞回收率及受精率，同時臨床妊娠率與出生率也明顯降低。Elgindy[17]甚至認為，P>1.5 ng/ml和P/E2>0.55就可以使臨床妊娠率明顯降低，并指出P/E2是可用來預測妊娠結局的獨立指標。但上述研究均在短效GnRH-a方案中進行。胡琳莉等[18]對卵泡期長效GnRH-a長方案的研究提示LH的過度抑制造成了FSH與LH的失衡，LH的相對不足，使孕激素在LH作用下轉化為雄激素，進而在顆粒細胞中代謝為雌激素過程減弱，造成了卵泡期長效GnRH-a長方案組雌激素較低的現象。因此，卵泡期長效GnRH-a長方案的HCG扳機時機決定參考因素中E2與LH比值較單純E2更重要，需要再進行大樣本的研究。對于高反應人群的扳機需要特別引起注意：為實現最大化新鮮周期移植，卵泡直徑達到接近成熟時慎重繼續(xù)應用Gn；寧欠勿過。因為高反應人群較多卵泡發(fā)育時，卵泡擠壓可能造成測量的卵泡直徑小于實際卵泡直徑，在決定扳機時機時需要透過現象看本質，對扳機時機進行最佳的把控。

總之，卵泡期長效GnRH-a長方案的應用需要抓住以上幾個關鍵環(huán)節(jié)進行流程優(yōu)化以及個體化治療，并對卵泡期長效GnRH-a長方案的促排卵特點更加熟練地掌握，抓住年齡和卵巢儲備兩個核心因素，才能夠使COH過程達到更加優(yōu)化的目標，能夠更好地利用其改善子宮內膜容受性的優(yōu)點，盡量進行新鮮胚胎移植，并以提高妊娠率及活產率為終極目標，使ART得到更有效的應用。