胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)質(zhì)控專家共識

孫青，黃國寧，孫海翔，范立青，馮云，沈浣，劉平，盧文紅，張云山，王秀霞，張松英，黃學(xué)鋒，伍瓊芳，全松，周燦權(quán)，周從容，師娟子，孫瑩璞，曾勇

(中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會第四屆委員會)

背 景

人類輔助生殖技術(shù)(ART)胚胎實驗室進(jìn)行質(zhì)量控制(簡稱為“質(zhì)控”)的目的在于通過政策、制度和文件來控制與規(guī)范環(huán)境質(zhì)量、硬件條件、試劑耗材、操作流程、技術(shù)水平及人員培訓(xùn)等，以獲得穩(wěn)定及與預(yù)期相符的胚胎培養(yǎng)結(jié)果，因而其一直是胚胎學(xué)家工作的重點。但是，配子收集、受精以及胚胎培養(yǎng)等操作過程復(fù)雜、影響因素眾多，因此對其進(jìn)行質(zhì)控也是難點。臨床檢驗等實驗室可以利用控制物進(jìn)行質(zhì)控，然而在胚胎實驗室中，控制物往往無法獲得或不穩(wěn)定，難以開展控制物質(zhì)控。利用指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)控不僅可以系統(tǒng)地檢測和評估胚胎實驗室在患者健康治療管理中的貢獻(xiàn)(ISO15189-2012)，是質(zhì)量管理體系(quality management system，QMS)中的重要組成部分[1-2]。關(guān)鍵指標(biāo)是對引入實驗技術(shù)或操作流程、建立掌握操作的最低標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)控QMS的執(zhí)行效能[內(nèi)部質(zhì)控(internal quality control，IQC)及外部質(zhì)控(external quality assurance，EQA)]以及設(shè)立基準(zhǔn)和質(zhì)量提高的評估具有重要作用的指標(biāo)。另外，指標(biāo)的數(shù)據(jù)都來源于實驗中記錄的常規(guī)數(shù)據(jù)，所以常規(guī)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生及收集過程必須是直接的、可監(jiān)控的，由此得到的指標(biāo)才是正確和可信的。只有發(fā)展一個強大的、系統(tǒng)的、持續(xù)性的電子信息化數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計系統(tǒng)以進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、分析及計算[1]，才能快捷、全面地監(jiān)控和分析關(guān)鍵指標(biāo)，預(yù)警并及時發(fā)現(xiàn)潛在問題、防止問題大規(guī)模爆發(fā)，這對維持穩(wěn)定的胚胎培養(yǎng)效果及持續(xù)提高胚胎實驗室整體水平有十分重要意義。

不同生殖中心胚胎實驗室的臨床策略及胚胎培養(yǎng)策略不盡相同，因此關(guān)鍵指標(biāo)的設(shè)置需要符合胚胎實驗室自身實驗室情況及工作流程。此外，由于胚胎實驗室涉及的實驗操作過程較多，理論上針對每一個環(huán)節(jié)都應(yīng)設(shè)置相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)控。但是如果將所有指標(biāo)都作為關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)控，不僅使胚胎學(xué)家的工作量和壓力倍增，而且大部分指標(biāo)的目標(biāo)指向性并不明確，從而導(dǎo)致管理者無法快速地從眾多指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)異常情況。如何有效選取并利用關(guān)鍵指標(biāo)對胚胎實驗室進(jìn)行質(zhì)控非常關(guān)鍵?；谏鲜鲈?，在中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會的組織下制定了“胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)質(zhì)控專家共識”，為我國各地輔助生殖中心胚胎實驗室對其臨床工作進(jìn)行有效的質(zhì)量管理提供參考。

方 法

本專家共識的設(shè)計與制定步驟參考2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》，及2016年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《CSRM指南共識的制定規(guī)范(2016)》，參考國內(nèi)外相關(guān)規(guī)定、共識、指南、書籍以及研究結(jié)果，參照GRADE方法的證據(jù)質(zhì)量評價(表1)及推薦強度評級(表2)，結(jié)合我國具體情況、臨床實踐以及編寫專家經(jīng)驗，同時廣泛征求和參考相關(guān)學(xué)科專家意見，進(jìn)而達(dá)成專家共識。

表1 證據(jù)質(zhì)量評價及其定義

表2 推薦強度評級及其定義

一、共識發(fā)起和支持單位

按照中華醫(yī)學(xué)會共識制定要求，本共識由中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會發(fā)起，實驗室學(xué)組組織和撰寫。

二、共識注冊與計劃書撰寫

專家共識已在實踐指南注冊平臺(Global Practice Guidelines Registry Platform，http：∥www.guidelines-registry.cn)國內(nèi)版進(jìn)行注冊(注冊號：IPGRP-2018CN003)，讀者可聯(lián)系該注冊平臺索要計劃書。

三、共識范圍

該專家共識擬定題目為《胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)質(zhì)控專家共識》。該共識適用于從事輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)。共識的使用人群為從事生殖醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者(包括臨床醫(yī)師和胚胎學(xué)家)。共識的目標(biāo)是為了提高人類輔助生殖技術(shù)胚胎實驗室的胚胎培養(yǎng)水平及對其進(jìn)行高效的質(zhì)量控制管理以為接受輔助生殖技術(shù)治療患者提供更好的治療效果，所以共識的目標(biāo)人群為接受輔助生殖技術(shù)治療的患者。

結(jié) 果

第一部分：指標(biāo)預(yù)警及統(tǒng)計分析

有效的數(shù)據(jù)預(yù)警及統(tǒng)計分析管理機制可以幫助胚胎實驗室管理者及時發(fā)現(xiàn)問題，并將可能的損失降至最低，因此是質(zhì)量控制管理的重要組成部分。

一、指標(biāo)質(zhì)控及預(yù)警方案

(一)數(shù)據(jù)質(zhì)控目的

便于及早預(yù)警胚胎實驗室可能出現(xiàn)的異常情況，幫助胚胎實驗室管理者及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，防止問題擴大化；可作為反映胚胎實驗室的整體水平、胚胎培養(yǎng)體系的穩(wěn)定性以及實驗操作人員技術(shù)水平的評價指標(biāo)。

(二)管理措施

根據(jù)指標(biāo)的數(shù)據(jù)時限性及數(shù)據(jù)統(tǒng)計量大小進(jìn)行分時段分層次進(jìn)行監(jiān)控，主要包括每天、近期動態(tài)、月及年質(zhì)控指標(biāo)。但是，由于不同生殖中心的周期數(shù)差異較大，難以做到采用統(tǒng)一的指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)控管理，建議各中心根據(jù)實際周期數(shù)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

1.每天及動態(tài)質(zhì)控：(1)每天：正常受精率、IVF多PN率、1PN率(IVF及ICSI)、卵裂率、D2胚胎形成率、D3胚胎形成率以及D3優(yōu)質(zhì)胚胎率、β-HCG陽性率；列示患者胚胎情況明細(xì)，對于異常患者特別匯報及討論。(2)近3～15 d(每天滾動統(tǒng)計，具體統(tǒng)計天數(shù)根據(jù)周期數(shù)決定)：正常受精率、IVF多PN率、1PN率(IVF及ICSI)、ICSI卵子退化率、卵裂率、D2胚胎形成率、D3胚胎形成率、D3優(yōu)質(zhì)胚胎率、D3可利用胚胎率、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚率及可利用囊胚率。(3)近5～15 d：β-HCG陽性率(每天滾動統(tǒng)計，具體統(tǒng)計天數(shù)根據(jù)周期數(shù)決定)。

2.每月質(zhì)控指標(biāo)：正常受精率、IVF多PN率、1PN率(IVF及ICSI)、ICSI卵子退化率、卵裂率、D2胚胎形成率、D3胚胎形成率、D3優(yōu)質(zhì)胚胎率、D3可利用胚胎率、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚率、可利用囊胚率、復(fù)蘇胚胎存活率、復(fù)蘇胚胎完整率、活檢成功率、IVF受精失敗率、β-HCG陽性率、臨床妊娠率、種植率等。

3.每年質(zhì)控指標(biāo)：正常受精率、IVF多PN率、1PN率(IVF及ICSI)、ICSI卵子退化率、卵裂率、D2胚胎形成率、D3胚胎形成率、D3優(yōu)質(zhì)胚胎率、D3可利用胚胎率、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚率及可利用囊胚率、復(fù)蘇胚胎存活率、復(fù)蘇胚胎完整率、活檢成功率、IVF受精失敗率、β-HCG陽性率、臨床妊娠率、種植率等。

通過不同年份的數(shù)據(jù)分析比較尋找數(shù)據(jù)波動的原因，總結(jié)上年度新計劃、新改動的實施效果等。

(三)指標(biāo)質(zhì)控預(yù)警方案

二、統(tǒng)計分析管理機制

(一)管理目的

在日常工作出現(xiàn)異常情況、質(zhì)控指標(biāo)失控時，對數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、歸納、統(tǒng)計，分析其原因，為制定解決問題的方案提供準(zhǔn)確的信息。

(二)管理措施

1.建立完善的數(shù)據(jù)庫及規(guī)范的數(shù)據(jù)錄入制度；

2.制定分析問題的程序流程；

3.建立數(shù)據(jù)質(zhì)控小組，明確崗位描述及職責(zé)分工，賦予權(quán)力。

第二部分：胚胎實驗室質(zhì)控指標(biāo)

胚胎實驗室進(jìn)行質(zhì)控的指標(biāo)可分為關(guān)鍵指標(biāo)(表3)及一般指標(biāo)(表4)。

表3 胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)

表4 胚胎實驗室一般指標(biāo)

此外，根據(jù)胚胎實驗室評估指標(biāo)的角度不同，我們將胚胎實驗室指標(biāo)分為以下幾類：

● Ⅰ類：主要指示技術(shù)水平的指標(biāo)，例如正常受精率、ICSI卵子退化率等；

● Ⅱ類：主要指示胚胎質(zhì)量的指標(biāo)，例如D3胚胎形成率、囊胚形成率等；

● Ⅲ類：主要指示結(jié)局的指標(biāo)，例如種植率等。

一、Ⅰ類——指示技術(shù)水平的指標(biāo)

(一)受精率及正常受精率

共識建議：建議正常受精率(IVF及ICSI)作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

在體外受精過程中，根據(jù)加精后(17±1)h是否出現(xiàn)原核或未見原核但發(fā)生卵裂判斷受精結(jié)局。臨床上將精子與卵子結(jié)合后(17±1)h觀察到2個原核及2個極體定義為正常受精。IVF受精率=(D1出現(xiàn)2PN卵子數(shù)+1PN卵子數(shù)+3PN卵子數(shù)+0PN卵裂卵子數(shù))/IVF加精卵子總數(shù)×100%[3]；IVF正常受精率=(D1出現(xiàn)2PN及2PB卵子數(shù))/IVF加精卵子總數(shù)×100%[4]；ICSI正常受精率=(D1出現(xiàn)2PN及2PB卵子數(shù))/注射MⅡ卵子總數(shù)×100%[4]。

2017年由歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(ESHRE)與生殖醫(yī)學(xué)Alpha科學(xué)家共同制定的Vienne共識[4](簡稱“Vienne共識”)建議正常受精率(IVF及ICSI)作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)；2012年英國臨床胚胎學(xué)家協(xié)會(ACE)制定的臨床胚胎實驗室操作指南[3](簡稱“ACE指南”)建議IVF受精率及ICSI正常受精率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。正常受精率是檢驗胚胎實驗室體外受精效果的重要指標(biāo)，是用于判斷配子操作、卵子和精子質(zhì)量以及受精體系是否適宜的關(guān)鍵指標(biāo)。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● 2PN卵子數(shù)、3PN卵子數(shù)、IVF加精卵子總數(shù)、MⅡ卵數(shù)、卵子形態(tài)、精液參數(shù)(包括活動力、濃度和形態(tài)學(xué))、精子碎片、精子遺傳學(xué)情況。

● 操作人員及操作流程相關(guān)指標(biāo)：a.原核觀察時間點；b.加精精子總數(shù)；c.ICSI注射針內(nèi)徑大??；d.HCG注射與取卵(OPU)的間隔時間；e.HCG注射與授精的間隔時間；f.剝卵針管徑大?。籫.精卵共孵育時間；h.OPU與ICSI的間隔時間；i.剝除顆粒細(xì)胞與ICSI的間隔時間；j.透明質(zhì)酸酶濃度及處理時間；k.PVP濃度；l.精子制動方法；m.極體位置。

● 培養(yǎng)箱(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境[溫濕度、揮發(fā)性有機物(VOC)]；培養(yǎng)液及試劑耗材(品牌、批號、運輸溫度、存儲溫度以及使用有效期)。

● 患者年齡、不孕因素、不孕年限、既往不良治療史、BMI及其它不良生活習(xí)慣等。

● 特殊病例。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析受精率及正常受精率。

3.異常數(shù)據(jù)分析路徑：當(dāng)正常受精率異常時，按下列因素進(jìn)行分析：

● 配子因素：配子因素主要包含卵子因素和精子因素。

◇ 卵子因素：在IVF/ICSI治療中，卵子質(zhì)量是影響受精的最關(guān)鍵因素。卵子成熟度與其受精能力密切相關(guān)。ICSI注射前通過剝除顆粒細(xì)胞可以直接觀察到卵子的第一極體排出情況，并以MⅡ率作為評估卵子成熟度的指標(biāo)之一，可用于預(yù)測ICSI正常受精率[5]。然而，IVF無法提前預(yù)知MⅡ率，所以對IVF正常受精率的預(yù)測效果較差。如果受精率異常，首先應(yīng)分析MⅡ率是否異常，這是數(shù)據(jù)異常分析的起點。異常形態(tài)的卵子對受精率有不良影響[6]。若剝除顆粒細(xì)胞后發(fā)現(xiàn)卵子形態(tài)有異常，應(yīng)及時做好相關(guān)記錄，用于回顧性分析正常受精率。促排卵效果好壞也會直接影響卵子質(zhì)量，進(jìn)而影響整個助孕治療的臨床結(jié)局[7-8]，所以若因卵子質(zhì)量異常影響受精率還需及時聯(lián)系臨床部門共同查找原因。

◇ 精子因素：IVF正常受精率與精液處理前后的活動力、濃度、形態(tài)學(xué)等精液參數(shù)有一定的相關(guān)性[9]。當(dāng)IVF正常受精率出現(xiàn)異常波動時，從精子因素方面看，精液參數(shù)為主要影響因素；對ICSI而言，精液參數(shù)對其正常受精率的影響較小[10]。精子DNA碎片程度[11]與正常受精率存在負(fù)相關(guān)，即精子DNA碎片程度越高，正常受精率越低。

● 患者因素：主要包括患者年齡[12]、不孕因素[13]、不孕年限、既往不良治療史、BMI[14]及其它不良生活習(xí)慣等?；颊咭蛩赜锌赡芡ㄟ^影響卵子質(zhì)量或精子質(zhì)量從而影響正常受精率。當(dāng)在配子因素中找不到原因時，應(yīng)逐一排查與患者因素相關(guān)的統(tǒng)計指標(biāo)是否存在異常。

● 培養(yǎng)系統(tǒng)因素：取卵后的卵丘復(fù)合物、精液優(yōu)化處理后的精子、IVF加精后以及ICSI注射后都需要將配子放置于培養(yǎng)箱中，而IVF加精及ICSI注射則在室內(nèi)環(huán)境下操作，所以期間培養(yǎng)箱及室內(nèi)環(huán)境的任何異?；騾?shù)更改，包括溫度、濕度以及氣體濃度都會對受精率造成一定影響。查找正常受精率異常波動原因時，應(yīng)逐步分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計時段內(nèi)培養(yǎng)箱條件(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC)、培養(yǎng)液及試劑耗材(品牌、批號、運輸溫度、存儲溫度以及使用有效期)有無異常波動。當(dāng)上一級因素中未找到原因時，應(yīng)逐一排查與培養(yǎng)系統(tǒng)因素相關(guān)的指標(biāo)：

◇ 溫度：溫度對卵子的影響主要發(fā)生在卵子成熟過程中或成熟后，其通過影響卵子代謝及紡錘體功能而影響受精及后續(xù)胚胎發(fā)育結(jié)局[15]。

◇ 濕度：濕度對卵子或胚胎的影響是間接的，主要是通過影響培養(yǎng)液內(nèi)成分的濃度和滲透壓來間接地影響卵子的質(zhì)量。室內(nèi)環(huán)境中的相對濕度對卵子質(zhì)量的影響比培養(yǎng)箱內(nèi)濕度更大[16]。

◇ 氣體濃度：CO2主要是直接影響培養(yǎng)液pHe進(jìn)而影響胚胎細(xì)胞的pHi[16-17]。培養(yǎng)箱CO2濃度的調(diào)整與胚胎培養(yǎng)液組成有關(guān)。此外，目前較多研究結(jié)果顯示低氧環(huán)境對受精、卵裂胚發(fā)育以及囊胚形成都是有利的[18]。

◇ VOC：VOC對卵子和胚胎的影響主要是通過培養(yǎng)液進(jìn)入細(xì)胞直接影響細(xì)胞的生理功能，抑制細(xì)胞分裂，導(dǎo)致染色體異常等[19]。若胚胎實驗室有添置新的培養(yǎng)箱等設(shè)備或?qū)恿髦行Ш透咝V膜，則一方面需要做好去除VOC工作，另一方面要時刻關(guān)注更換期間配子受精、胚胎發(fā)育以及臨床妊娠等結(jié)局的數(shù)據(jù)是否存在異常波動。

◇ 培養(yǎng)液及試劑耗材：培養(yǎng)液及試劑耗材是直接接觸配子和合子的，它們的穩(wěn)定性直接決定了配子和胚胎的培養(yǎng)結(jié)局。培養(yǎng)液及試劑耗材的品牌和批號發(fā)生更改、運輸溫度或存儲溫度不達(dá)標(biāo)以及超過使用有效期導(dǎo)致的質(zhì)量問題都會影響正常受精率。

● 操作因素：操作因素主要包括操作流程及操作人員。任何一個操作流程的更改都需要及時記錄相應(yīng)的更改時間、具體內(nèi)容，以及參與操作流程更改的操作人員，因為這些都有可能會影響這個統(tǒng)計時間段內(nèi)的受精、胚胎培養(yǎng)以及妊娠結(jié)局。操作人員的操作技術(shù)穩(wěn)定性是確保胚胎實驗室工作質(zhì)量及穩(wěn)定成功率的基礎(chǔ)，也是其質(zhì)量控制及質(zhì)量保證的一個重要組成部分。因此，當(dāng)正常受精率數(shù)據(jù)發(fā)生異常波動時，不僅需要查看該時間段內(nèi)是否有對操作流程進(jìn)行更改，還需要對涉及受精操作的所有相關(guān)操作人員進(jìn)行分別統(tǒng)計，排查是否是由于某個或幾個操作人員的操作問題造成的。由于在IVF和ICSI受精相關(guān)的部分操作流程是共有，而有些是IVF或ICSI所特有，因此將操作流程進(jìn)行如下分類：

◇ 共有操作流程：①HCG注射與OPU的間隔時間：延長OPU時間，增加卵母細(xì)胞在體內(nèi)的成熟培養(yǎng)時間會有利于卵母細(xì)胞核質(zhì)成熟的同步性，從而提高卵母細(xì)胞的質(zhì)量并最終提高妊娠結(jié)局[20]。②HCG注射與授精的間隔時間：HCG注射后授精時間可能會影響卵母細(xì)胞的發(fā)育能力[21]。HCG注射后授精時間過早，由于卵母細(xì)胞核質(zhì)沒有充分成熟，紡錘體等細(xì)胞器尚未為精卵結(jié)合做好充分準(zhǔn)備，繼而影響受精、胚胎發(fā)育以及妊娠結(jié)局；若過晚則會造成卵母細(xì)胞過度成熟而錯過最佳受精時機，也會影響結(jié)局[22]。然而，也有文獻(xiàn)報道并未發(fā)現(xiàn)HCG注射后授精時間對IVF或ICSI治療周期的正常受精率有顯著影響[23-24]。③剝卵針管徑大小：剝卵針管徑過小會使卵母細(xì)胞受到擠壓，有可能會損害其透明帶，有時甚至?xí)?dǎo)致卵母細(xì)胞破裂，從而影響卵子質(zhì)量[25]。若采購的剝卵針管徑大小發(fā)生改變，需及時記錄使用這種剝卵針的具體時間，以及觀察并統(tǒng)計該時間段內(nèi)的正常受精率及胚胎發(fā)育結(jié)局是否發(fā)生異常。④原核觀察時間點：根據(jù)2011年版ESHRE發(fā)布的Istanbul共識[26]設(shè)置了受精及胚胎發(fā)育觀察時間，如果在不合適的原核觀察時間進(jìn)行觀察，則無法準(zhǔn)確判斷受精從而影響正常受精率。若正常受精率數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常波動，則應(yīng)核查數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期內(nèi)有無改動原核觀察時間點。

◇ IVF受精操作流程：①精卵共孵育時間：常規(guī)IVF受精一般是精卵共培養(yǎng)18～20 h，而短時受精的精卵共培養(yǎng)時間縮短至1～6 h。目前認(rèn)為短時受精并不會影響正常受精率和妊娠結(jié)局[27-28]。但是，精卵共孵育時間究竟可以縮短至多久而又不影響正常受精率，目前尚無定論。所以，是否采用短時受精、短時受精比例的高低以及短時受精的精卵共孵育時間設(shè)置為多久是影響正常受精率的因素之一。②加精精子總數(shù)：精子濃度在很大的一個范圍內(nèi)獲得的受精率相似，在30～50 μl的液滴內(nèi)加精5 000～10 000條，或在1 ml的培養(yǎng)液內(nèi)加精15～30萬條。但是過高的加精濃度可能導(dǎo)致多精受精率升高和培養(yǎng)體系生化環(huán)境下降，因此正常受精率必然受影響。若正常受精率出現(xiàn)異常波動，則應(yīng)核查數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期內(nèi)有無改動精卵共孵育時間及加精精子總數(shù)。

◇ ICSI特有受精操作流程：①ICSI注射針內(nèi)徑大?。合啾扔?～7 μm，選用3～5 μm內(nèi)徑的注射針能顯著提高ICSI正常受精率[29]。若正常受精率的質(zhì)控數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常波動，則應(yīng)核查數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期內(nèi)有無更換ICSI注射針內(nèi)徑大小。②OPU與ICSI的間隔時間：研究發(fā)現(xiàn)OPU與ICSI的間隔時間在2 h[30]或3～12 h[31]都可以獲得較好的ICSI受精及胚胎發(fā)育結(jié)局。③剝除顆粒細(xì)胞與ICSI的間隔時間：研究發(fā)現(xiàn)剝除顆粒細(xì)胞后大于5 h進(jìn)行ICSI注射對正常受精率、卵裂率及妊娠結(jié)局有負(fù)面影響[32]。④透明質(zhì)酸酶濃度及處理時間：卵母細(xì)胞在透明質(zhì)酸酶溶液內(nèi)停留的時間不宜過長(少于1分鐘)，且透明質(zhì)酸酶的濃度不宜過高，一般為80 IU/ml，不然會增加卵子的退化率及孤雌發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)降低透明質(zhì)酸酶濃度可以提高受精率及胚胎質(zhì)量[33]。⑤PVP濃度：PVP濃度或PVP注入量可能會對紡錘體造成不可逆的影響從而影響ICSI正常受精率[34]。⑥精子制動方法：精子制動的方法包括吹吸、擠壓和壓電法，采用不同的精子制動方法對受精率有影響[35]。⑦極體位置：第一極體位置是否會影響ICSI注射后受精和胚胎發(fā)育結(jié)局仍存在爭議[36-39]。一般建議ICSI注射時將第一極體位于11～12點。

● 其它因素：若正常受精率異常波動，應(yīng)核查統(tǒng)計時間段內(nèi)是否存在一些特殊病例(例如卵子成熟障礙，母方或父方染色體異常[40]等)。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2015年中國醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會(CSRM)[41]提供 IVF和ICSI正常受精率的平均值分別為66.00%和73.83%。

● 2017年Vienne共識[4]建議IVF正常受精率的能力值≥60%，基準(zhǔn)值≥75%；ICSI正常受精率的能力值≥65%，基準(zhǔn)值≥80%。

● 2012年ACE指南[3]建議IVF受精率的基準(zhǔn)值>65%；ICSI正常受精率的基準(zhǔn)值>65%。

(二)ICSI卵子退化率

共識建議：建議ICSI卵子退化率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

ICSI卵子退化定義為卵子在ICSI注射后或者第2天觀察受精時發(fā)生凋亡。ICSI卵子退化率=ICSI退化卵子數(shù)/注射MⅡ卵子總數(shù)×100%[3-4]。2017年Vienne共識[4]及2012年ACE指南[3]建議ICSI卵子退化率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。ICSI卵子退化率可反映配子質(zhì)量及胚胎學(xué)家ICSI操作。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● MⅡ卵數(shù)、ICSI退化卵子數(shù)、卵子形態(tài)；

● 患者年齡、原發(fā)不孕比例、不孕因素、Day 3 卵泡刺激素(FSH)水平以及HCG日雌激素水平；

● 操作人員及操作流程相關(guān)指標(biāo)：a.剝卵針管徑大?。籦.ICSI注射針內(nèi)徑大?。籧.透明質(zhì)酸酶濃度及處理時間；

● 培養(yǎng)箱(溫濕度、氣體濃度)；室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC)；培養(yǎng)液及試劑耗材(品牌、批號、運輸溫度、存儲溫度以及使用有效期)；

● 特殊病例。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析ICSI卵子退化率。

3.異常數(shù)據(jù)分析路徑：當(dāng)ICSI卵子退化率異常時，按下列因素進(jìn)行分析：

● 卵子因素：卵子質(zhì)量對ICSI卵子退化率有直接的影響。當(dāng)數(shù)據(jù)異常時，應(yīng)當(dāng)分析包括MⅡ卵數(shù)[42]、MⅡ率、卵子形態(tài)異常情況。

● 患者因素：患者因素有可能通過影響卵子質(zhì)量從而影響ICSI卵子退化率。當(dāng)在卵子因素中找不到異常原因時，應(yīng)逐一排查與患者因素相關(guān)的指標(biāo)是否存在異常情況，包括患者年齡、原發(fā)不孕比例、不孕因素、Day 3 FSH水平以及HCG日雌激素水平[42]。

● 操作因素：卵子因素及患者因素都無異常情況下，則下一步應(yīng)分析ICSI操作人員以及操作流程有無更改情況。剝卵針管徑大小[25]、ICSI注射針內(nèi)外徑大小[43]以及操作人員[44]都與ICSI卵子退化率有關(guān)。

● 培養(yǎng)系統(tǒng)因素：取卵后、剝脫顆粒細(xì)胞后以及ICSI注射后都需要在培養(yǎng)箱中孵育一段時間，而且ICSI操作主要在室內(nèi)環(huán)境下進(jìn)行，所以培養(yǎng)箱及室內(nèi)外環(huán)境的任何異常波動或參數(shù)更改，包括溫度、濕度以及氣體濃度都會對ICSI卵子退化率產(chǎn)生一定程度的影響。此外，涉及ICSI操作相關(guān)的培養(yǎng)液及試劑耗材的品牌和批號發(fā)生更改、運輸溫度或存儲溫度不達(dá)標(biāo)以及超過使用有效期導(dǎo)致的質(zhì)量問題也可能會影響ICSI卵子退化率。所以，分析卵子因素、患者因素以及操作因素后無異常情況下，還應(yīng)逐步分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計時段內(nèi)涉及取卵后以及ICSI前后的培養(yǎng)系統(tǒng)因素，包括培養(yǎng)箱條件(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC)、培養(yǎng)液及試劑耗材(品牌、批號、運輸溫度、存儲溫度以及使用有效期)。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2017年Vienne共識[4]建議ICSI卵子退化率的能力值≤10%，基準(zhǔn)值≤5%。

● 2012年ACE指南[3]建議ICSI卵子退化率的基準(zhǔn)值<10%。

(三)IVF多PN率

共識建議：建議IVF多PN率作為胚胎實驗室一般指標(biāo)(2D)。

多PN定義為卵子受精后(17±1)h出現(xiàn)大于2個原核。IVF多PN率=>2PN卵子數(shù)/IVF加精卵子總數(shù)×100%[3-4]。2017年Vienne共識[4]建議IVF多PN率作為胚胎實驗室一般指標(biāo)。當(dāng)正常受精率發(fā)生異常時，可作為補充信息納入分析。2012年ACE指南[3]建議IVF多PN率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。IVF多PN率主要與配子操作與培養(yǎng)條件有關(guān)。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：卵子總數(shù)、>2PN卵子數(shù)。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析IVF多PN率。

3.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2017年Vienne共識[4]建議IVF多PN率<6%。

● 2012年ACE指南[3]建議IVF多PN率的基準(zhǔn)值<5%。

(四)1PN率

共識建議：建議1PN率作為胚胎實驗室一般指標(biāo)(2D)。

1PN定義為卵子受精后(17±1)h出現(xiàn)1個原核。1PN率(IVF)=1PN卵子數(shù)/IVF加精卵子總數(shù)×100%[3-4]；1PN率(ICSI)=1PN卵子數(shù)/注射MⅡ卵子總數(shù)×100%[3-4]。2017年Vienne共識[4]建議1PN率(IVF及ICSI)作為胚胎實驗室一般指標(biāo)，而2012年ACE指南[3]建議1PN率(IVF及ICSI)作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。1PN率(IVF及ICSI)主要與配子操作與培養(yǎng)條件有關(guān)。當(dāng)正常受精率這一關(guān)鍵指標(biāo)發(fā)生異常時，可作為補充信息納入分析。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：MⅡ卵子數(shù)、卵子總數(shù)、1PN卵子數(shù)。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析1PN率。

3.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考。

● 2017年Vienne共識[4]建議1PN率(IVF)<5%，1PN率(ICSI)<3%。

● 2012年ACE指南[3]建議IVF多PN率的基準(zhǔn)值<5%。

(五)IVF受精失敗率

共識建議：建議IVF受精失敗率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

IVF受精失敗定義為IVF周期中受精后(17±1)h無證據(jù)顯示卵子有受精現(xiàn)象。IVF受精失敗率=IVF受精失敗周期數(shù)/IVF治療周期總數(shù)×100%[4]。2017年Vienne共識[4]及2012年ACE指南[3]建議IVF受精失敗率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。IVF受精失敗率可以預(yù)示配子質(zhì)量(精子功能、卵子激活和配子受體等)、精子優(yōu)化過程或是受精濃度等可能存在問題的重要指標(biāo)。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● IVF受精失敗周期數(shù)，IVF治療周期總數(shù)；

● 精液處理方式、精子活動力、濃度、形態(tài)學(xué)參數(shù)、精子遺傳學(xué)情況；

● 操作人員、加精濃度；

● 試劑及耗材批號；培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 患者平均年齡、原發(fā)不孕比例、不孕原因、平均不孕年限等。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析IVF受精失敗率。

3.異常數(shù)據(jù)分析路徑：當(dāng)IVF受精失敗率異常時，按下列因素進(jìn)行分析：

● 配子因素：包括卵子因素和精子因素。卵子因素包括MⅡ卵子數(shù)、MⅡ率、卵子總數(shù)、卵子形態(tài)異常、卵子遺傳學(xué)異常。精子因素包括精液處理前后的活動力、濃度、形態(tài)學(xué)等精液參數(shù)[45]是否異常；遺傳學(xué)異常和DNA碎片程度。

● 操作因素：操作人員、加精精子總數(shù)、精子優(yōu)化方法。

● 培養(yǎng)系統(tǒng)因素：培養(yǎng)箱條件(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC、塵埃粒子等)、培養(yǎng)液及耗材(批號、存儲條件等)。

● 患者因素：患者年齡[46]、原發(fā)不孕比例、不孕因素、不孕年限[46]、既往不良治療史，BMI及其它不良生活習(xí)慣等。

● 其它因素：操作者自身及操作者間的評分標(biāo)準(zhǔn)差異、特殊病例。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2017年Vienne共識[4]建議IVF受精失敗率<5%。

● 2012年ACE指南[3]建議IVF受精失敗率<5%。

(六)活檢成功率

共識建議：建議活檢成功率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

活檢成功定義為樣本在活檢以及裝管或固定后能夠成功被檢測到DNA。活檢成功率=檢測到DNA的活檢樣本數(shù)/總活檢樣本數(shù)×100%[4]。2017年Vienne共識[4]建議活檢成功率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)?；顧z成功率能夠檢驗胚胎學(xué)家將活檢及樣本轉(zhuǎn)移的能力，這種能力最后是通過樣品的陽性DNA擴增得到證實。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● 檢測到DNA的活檢樣本數(shù)、總活檢樣本數(shù)；

● 試劑及耗材批次；

● 操作人員。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置以月為單位來分析活檢成功率。

3.異常數(shù)據(jù)分析路徑：當(dāng)活檢成功率異常時，按下列因素進(jìn)行分析。

● 操作因素：主要是操作人員，包括負(fù)責(zé)活檢及裝管的胚胎學(xué)家及進(jìn)行樣本DNA擴增的PGD學(xué)家。

● 試劑耗材：活檢、固定、擴增過程中涉及到的試劑及耗材的批次、有效期以及質(zhì)量等。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 歐洲ESHRE PGD協(xié)會報道的數(shù)據(jù)：254 820活檢樣本的活檢成功率是91%[47]。

● 2017年Vienne共識[4]建議活檢成功率的能力值≥90%，基準(zhǔn)值≥95%。

(七)胚胎復(fù)蘇存活率及復(fù)蘇完整率

共識建議：建議復(fù)蘇存活率及復(fù)蘇完整率為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

冷凍復(fù)蘇技術(shù)迅速發(fā)展，尤其是操作簡單、耗時短的玻璃化冷凍技術(shù)的應(yīng)用使冷凍胚胎的存活率明顯提高。盡管冷凍復(fù)蘇技術(shù)日趨成熟，但冷凍或復(fù)蘇操作過程仍有可能會對部分胚胎造成損傷。因此，對胚胎冷凍存活率進(jìn)行質(zhì)量控制十分必要。

卵裂胚復(fù)蘇存活定義為復(fù)蘇后≥50%卵裂球完整；卵裂胚復(fù)蘇完整定義為復(fù)蘇后所有卵裂球完整；囊胚復(fù)蘇存活定義為解凍復(fù)蘇后≥75%細(xì)胞完整。復(fù)蘇存活率=存活卵裂胚或囊胚數(shù)/復(fù)蘇卵裂胚或囊胚總數(shù)×100%[48]；復(fù)蘇完整率=完整卵裂胚數(shù)/復(fù)蘇卵裂胚總數(shù)×100%[48]。

2012年由生殖醫(yī)學(xué)Alpha科學(xué)家制定的冷凍保存關(guān)鍵指標(biāo)及基準(zhǔn)專家共識[48](簡稱“Alpha共識”)建議復(fù)蘇存活率及復(fù)蘇完整率為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)；2012年ACE指南[3]建議復(fù)蘇存活率為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。復(fù)蘇存活率及復(fù)蘇完整率是反映胚胎實驗室冷凍及解凍技術(shù)水平的重要指標(biāo)，也是監(jiān)控胚胎冷凍及解凍各操作環(huán)節(jié)最具預(yù)警性的質(zhì)控指標(biāo)。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● 存活卵裂胚或囊胚數(shù)、完整卵裂胚數(shù)、復(fù)蘇卵裂胚或囊胚總數(shù)。

● 冷凍方法、冷凍時間、復(fù)蘇胚胎冷凍前、解凍后及移植時的優(yōu)胚率、復(fù)蘇胚胎移植時細(xì)胞數(shù)是否增加。

● 操作人員及操作流程相關(guān)指標(biāo)：a.冷凍/解凍液中相應(yīng)成分及其濃度；b.冷凍液及解凍液處理時間。

● 培養(yǎng)箱(溫濕度、氣體濃度)；室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC)；培養(yǎng)液及試劑耗材(品牌、批號、運輸溫度、存儲溫度以及使用有效期)。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析冷凍胚胎復(fù)蘇存活率及完整率。

3.數(shù)據(jù)異常分析路徑：復(fù)蘇存活率及完整率與胚胎質(zhì)量、操作及復(fù)蘇后的培養(yǎng)條件等環(huán)節(jié)的多個因素有關(guān)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可影響復(fù)蘇胚胎的存活率及完整率，具體按下列因素進(jìn)行分析：

● 復(fù)蘇胚胎因素：

◇ 冷凍方法：玻璃化冷凍的卵母細(xì)胞、卵裂期胚胎和囊胚復(fù)蘇存活率均優(yōu)于程序化冷凍技術(shù)[49]，所以復(fù)蘇胚胎在冷凍時所采用的冷凍方法直接影響著其解凍后的存活率及完整率。

◇ 冷凍時間：玻璃化冷凍中采用高濃度的冷凍保護(hù)劑二甲基亞砜(DMSO)是具有一定的胚胎毒性，胚胎一直處于DMSO中冷凍保存的時間有可能會對復(fù)蘇胚胎存活率及完整率以及胚胎移植結(jié)局產(chǎn)生影響[50]。

◇ 冷凍前復(fù)蘇胚胎優(yōu)胚率：冷凍前的復(fù)蘇胚胎優(yōu)胚率反映了胚胎在未經(jīng)任何冷凍解凍等操作情況前的最初狀態(tài)。若分析該數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常情況，表明該統(tǒng)計時間段內(nèi)的復(fù)蘇胚胎在冷凍之前就已經(jīng)存在胚胎質(zhì)量方面的問題，需核查復(fù)蘇胚胎在新鮮取卵周期中的可能影響因素。若無異常，則進(jìn)行下一個因素分析。

● 冷凍及解凍操作因素：復(fù)蘇胚胎因素?zé)o異常情況下，則下一步應(yīng)分析進(jìn)行冷凍解凍操作相關(guān)的人員以及操作流程有無更改情況。冷凍及解凍過程中涉及的操作流程更改主要還是在冷凍及解凍液中相應(yīng)成分及其濃度、冷凍液及解凍液的處理時間上的更改。這些更改可能與復(fù)蘇胚胎存活率及完整率數(shù)據(jù)異常波動有關(guān)。

● 培養(yǎng)系統(tǒng)因素：包括培養(yǎng)箱條件(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC)、培養(yǎng)液及試劑耗材(品牌、批號、運輸溫度、存儲溫度以及使用有效期)。胚胎解凍后都需要在培養(yǎng)箱中孵育一段時間，尤其是復(fù)蘇卵裂期胚胎需要提前一天解凍，所以其在培養(yǎng)箱中待的時間比復(fù)蘇囊胚更長。此外，冷凍和解凍操作主要在室內(nèi)環(huán)境下進(jìn)行，所以培養(yǎng)箱及室內(nèi)外環(huán)境的任何異常波動或參數(shù)更改，包括溫度、濕度以及氣體濃度都會對復(fù)蘇胚胎存活率及完整率的質(zhì)控數(shù)據(jù)造成一定程度的影響。此外，涉及冷凍及解凍操作及后續(xù)培養(yǎng)相關(guān)的培養(yǎng)液及試劑耗材的品牌和批號發(fā)生更改、運輸溫度或存儲溫度不達(dá)標(biāo)以及超過使用有效期導(dǎo)致的質(zhì)量問題也可能會影響復(fù)蘇胚胎存活率及完整率。

● 其它因素：操作者自身及操作者間的評分標(biāo)準(zhǔn)差異、特殊病例等。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考。

2012年Alpha共識[48]建議復(fù)蘇存活率及復(fù)蘇完整率的能力值和基準(zhǔn)值如下表所示：

卵裂胚復(fù)蘇存活率復(fù)蘇完整率慢速冷凍法 能力值≥60%基準(zhǔn)值≥85%玻璃化冷凍法能力值≥85%基準(zhǔn)值≥95%慢速冷凍法 能力值≥40%基準(zhǔn)值≥55%玻璃化冷凍法能力值≥70%基準(zhǔn)值≥85%囊胚 復(fù)蘇存活率慢速冷凍法 能力值≥70%基準(zhǔn)值≥85%玻璃化冷凍法能力值≥80%基準(zhǔn)值≥95%

二、Ⅱ類——指示胚胎質(zhì)量的指標(biāo)

(一)卵裂率

共識建議：建議卵裂率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

卵裂率=D2卵裂胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%[4]。2017年Vienne共識[4]以及2012年ACE指南[3]建議卵裂率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。卵裂率是反映培養(yǎng)系統(tǒng)是否適宜、卵子微管及微絲功能是否正常、中心粒結(jié)構(gòu)是否完整等的重要指標(biāo)。保持正常的卵裂率將為臨床提供更多的可利用胚胎，為患者成功妊娠提供保證。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● D2卵裂胚胎數(shù)、正常受精卵子總數(shù)；

● 試劑及耗材批次；

● 培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；氣體批次、冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 操作人員等。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析卵裂率。

3.異常數(shù)據(jù)分析路徑：受精卵對微環(huán)境的變化敏感，培養(yǎng)體系內(nèi)溫度、濕度、滲透壓及pH的變化，培養(yǎng)環(huán)境中機械振動、噪音、光照以及人為操作過程中的不良刺激等因素都會影響胚胎的發(fā)育潛能。因此，當(dāng)卵裂率異常時，按以下因素進(jìn)行分析：

● 正常受精率：是否異常，如異常則按正常受精率異常分析路徑進(jìn)行分析；

● 培養(yǎng)系統(tǒng)因素：培養(yǎng)箱條件(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC、塵埃粒子等)、培養(yǎng)液及耗材(批號、存儲條件等)；

● 患者因素：患者年齡、原發(fā)不孕比例、不孕因素、不孕年限、既往不良治療史、BMI及其它不良生活習(xí)慣等；

● 其它因素：操作者自身及操作者間的評分標(biāo)準(zhǔn)差異、特殊病例。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2017年Vienne共識[4]建議卵裂率的能力值≥95%，基準(zhǔn)值≥99%。

● 2012年ACE指南[3]建議卵裂率的基準(zhǔn)值>90%。

(二)胚胎形成率

共識建議：建議胚胎形成率為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

胚胎形成定義為受精后第2天[(44±1)h]或第3天[(68±1)h]卵裂形成4細(xì)胞期或8細(xì)胞期胚胎。D2胚胎形成率=D2 4-細(xì)胞胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%[4]；D3胚胎形成率=D3 8-細(xì)胞胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%[4]。2017年Vienne共識[4]建議D2胚胎形成率及D3胚胎形成率都為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。D2胚胎形成率及D3胚胎形成率是預(yù)示胚胎質(zhì)量和活力、胚胎培養(yǎng)體系是否適合卵裂到預(yù)期階段的重要指標(biāo)。D2胚胎形成率及D3胚胎形成率僅考慮胚胎發(fā)育階段，無關(guān)胚胎級別，具有最高的預(yù)測價值且便于客觀測量。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● D2 4-細(xì)胞胚胎數(shù)、D3 8-細(xì)胞胚胎數(shù)、正常受精卵子數(shù)；

● 試劑及耗材批次；

● 培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；氣體批次、冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 操作人員等。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析胚胎形成率。

3.異常數(shù)據(jù)分析路徑：D3胚胎形成率異常時，根據(jù)下列因素進(jìn)行分析：

● 首先分析卵裂率是否異常，若異常，則按卵裂率異常分析路徑進(jìn)行分析；

● 若卵裂率正常，則分析培養(yǎng)系統(tǒng)因素：培養(yǎng)箱條件(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC、塵埃粒子等)、培養(yǎng)液及耗材(批號、存儲條件等)；

● 患者因素：患者年齡、原發(fā)不孕比例、不孕因素、不孕年限、既往不良治療史、BMI及其它不良生活習(xí)慣等；

● 其它因素：操作者自身及操作者間的評分標(biāo)準(zhǔn)差異、特殊病例。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2017年Vienne共識[4]建議D2 胚胎形成率的能力值≥50%，基準(zhǔn)值≥80%；D3胚胎形成率的能力值≥45%，基準(zhǔn)值≥70%。

(三)D3優(yōu)質(zhì)胚胎率

共識建議：建議D3優(yōu)質(zhì)胚胎率為胚胎實驗室內(nèi)部的參考指標(biāo)(2D)。

D3優(yōu)質(zhì)胚胎一般定義為來源于正常受精卵，且受精后第3天胚胎細(xì)胞數(shù)為7～9個、細(xì)胞大小符合發(fā)育階段、碎片程度小于10%、無多核化的胚胎。D3優(yōu)質(zhì)胚胎率=D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%[26，51]。D3優(yōu)質(zhì)胚胎率可作為實驗室內(nèi)部的參考指標(biāo)。D3優(yōu)質(zhì)胚胎定義是否合適主要取決于是否與胚胎移植后的臨床結(jié)局相匹配。國內(nèi)不同生殖中心對優(yōu)質(zhì)胚胎的定義不統(tǒng)一，胚胎評分體系存在差異，評分結(jié)果也帶有主觀性，所以D3優(yōu)質(zhì)胚胎率的計算結(jié)果是有差異的。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、正常受精卵子數(shù)；

● 試劑及耗材批次；

● 培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；氣體批次、冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 操作人員等。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析D3優(yōu)質(zhì)胚胎率。

3.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2015年中國CSRM[41]提供 IVF和ICSI的D3優(yōu)質(zhì)胚胎率的平均值分別為44.10%和42.82%。

(四)囊胚形成率

共識建議：建議囊胚形成率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

囊胚形成率中的囊胚定義為受精(116±2)h后由正常受精卵發(fā)育形成的囊胚，不考慮囊胚分期及質(zhì)量。囊胚形成率=(D5/D6/總的囊胚數(shù))/正常受精卵子數(shù)×100%[3-4]。2017年Vienne共識[4]及2012年ACE指南[3]建議囊胚形成率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。囊胚形成率是反映胚胎活力及胚胎實驗室囊胚培養(yǎng)技術(shù)的首要指標(biāo)，同時也是監(jiān)控囊胚培養(yǎng)各環(huán)節(jié)是否正常的質(zhì)控指標(biāo)。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● D5及D6形成的囊胚數(shù)、正常受精卵子數(shù)；

● 試劑及耗材批次；

● 培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；氣體批次、冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 操作人員等。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析囊胚形成率。

3.異常數(shù)據(jù)分析路徑：囊胚形成率異常時，根據(jù)下列因素進(jìn)行分析：

● 首先分析D3胚胎形成率是否異常，若異常則按D3 胚胎形成率異常分析路徑進(jìn)行分析；

● 若D3胚胎形成率正常，則分析培養(yǎng)系統(tǒng)因素：囊胚培養(yǎng)箱條件(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC、塵埃粒子等)、培養(yǎng)液及耗材(批號、存儲條件等)；

● 患者因素：患者年齡、原發(fā)不孕比例、不孕因素、不孕年限、既往不良治療史、BMI及其它不良生活習(xí)慣等；

● 其它因素：操作者自身及操作者間的評分標(biāo)準(zhǔn)差異、特殊病例。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2017年Vienne共識[4]建議囊胚形成率的能力值≥40%，基準(zhǔn)值≥60%。

● 2012年ACE指南[3]建議囊胚形成率的基準(zhǔn)值>50%。

(五)優(yōu)質(zhì)囊胚形成率

共識建議：建議優(yōu)質(zhì)囊胚形成率為胚胎實驗室一般指標(biāo)(2C)。

優(yōu)質(zhì)囊胚一般定義為Gardner評分標(biāo)準(zhǔn)中3期及3期以上且內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層評分不含C的囊胚。優(yōu)質(zhì)囊胚形成率=優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%[4]。2017年Vienne共識[4]建議優(yōu)質(zhì)囊胚形成率作為胚胎實驗室一般指標(biāo)，其主要與胚胎活力及囊胚培養(yǎng)條件有關(guān)。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● 優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)、正常受精卵子數(shù)；

● 試劑及耗材批號；

● 培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 操作人員；

● 患者平均年齡、原發(fā)不孕比例、不孕原因、平均不孕年限等。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析優(yōu)質(zhì)囊胚形成率。

3.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2017年Vienne共識[4]建議優(yōu)質(zhì)囊胚形成率的能力值≥30%，基準(zhǔn)值≥40%。

(六)優(yōu)質(zhì)囊胚比率

共識建議：建議優(yōu)質(zhì)囊胚比率作為胚胎實驗室一般指標(biāo)(2C)。

優(yōu)質(zhì)囊胚比率=優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)/囊胚形成數(shù)×100%[4]。2017年Vienne共識[4]建議優(yōu)質(zhì)囊胚比率作為胚胎實驗室一般指標(biāo)。由于優(yōu)質(zhì)囊胚比率是從兩個指標(biāo)中推斷出來的，所以該共識中沒有給出參考值。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● 優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)、囊胚形成數(shù)；

● 試劑及耗材批號；

● 培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 操作人員；

● 患者平均年齡、原發(fā)不孕比例、不孕原因、平均不孕年限等。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析優(yōu)質(zhì)囊胚比率。

3.指標(biāo)參考值:無。

三、Ⅲ類——指示結(jié)局的指標(biāo)

(一)D5囊胚移植率

共識建議：建議D5囊胚移植率作為胚胎實驗室一般指標(biāo)(2C)。

D5囊胚移植率=至少有1個由正常受精卵發(fā)育而來D5可利用囊胚的周期數(shù)/囊胚培養(yǎng)周期數(shù)×100%[4]。2017年Vienne共識[4]建議D5囊胚移植率作為胚胎實驗室一般指標(biāo)。D5囊胚移植率可以反映胚胎培養(yǎng)體系的有效性，但只適用于那些采用D5移植策略的生殖中心。此外，由于D5囊胚移植率涉及太多臨床相關(guān)變量(包括胚胎移植策略)，胚胎實驗室應(yīng)自行設(shè)定相應(yīng)的預(yù)期值。

1.涉及的常規(guī)記錄指標(biāo)：

● 至少有1個由正常受精卵發(fā)育而來D5可利用囊胚的周期數(shù)、囊胚培養(yǎng)周期數(shù)；

● 試劑及耗材批號；

● 培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 操作人員；

● 患者平均年齡、原發(fā)不孕比例、不孕原因、平均不孕年限。

2.統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近3～15 d)來分析D5胚胎移植率。

3.指標(biāo)參考值：無。

(二)β-HCG陽性率

共識建議：建議β-HCG陽性率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

β-HCG陽性定義為胚胎移植后14 d左右血液中β-HCG值超過正常值2次。

β-HCG陽性率=β-HCG陽性周期數(shù)/新鮮移植周期數(shù)(或凍融移植周期數(shù)或新鮮取卵周期數(shù)或凍融周期數(shù))×100%[3]。2012年ACE指南[3]建議β-HCG陽性率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。血清或尿液β-HCG水平是最早反映胚胎種植的指標(biāo)，也是檢驗胚胎培養(yǎng)室在試劑耗材、培養(yǎng)系統(tǒng)、操作技能方面質(zhì)量控制是否合格的綜合性參考指標(biāo)，極具預(yù)警性。對其定時監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)臨床和胚胎培養(yǎng)室中可能存在的問題，防止問題擴大化。

1.涉及的常規(guī)指標(biāo)：

● β-HCG陽性周期數(shù)、移植周期數(shù)、取卵周期數(shù)、凍融周期數(shù)；

● 患者年齡、子宮及內(nèi)膜評估、不孕年限、不孕因素、治療周期；

● 移植胚胎類型/數(shù)量/質(zhì)量；

● 方案；

● 試劑及耗材批次；培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；氣體批次、冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 操作人員等。

2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近5～15 d)來分析β-HCG陽性率。

3.異常數(shù)據(jù)分析路徑：影響β-HCG陽性率的因素較多，包括胚胎實驗室、臨床以及患者自身因素等多個方面，若β-HCG陽性率異常時，胚胎實驗室按下列因素進(jìn)行分析：

● 胚胎因素：從移植胚胎，如囊胚移植比例、移植胚胎個數(shù)、移植胚胎等級、移植優(yōu)胚率、移植胚胎來源情況等方面進(jìn)行分析；

● 操作因素：移植操作人員、輔助孵化(是否采用，面積、位置、激光強度)等；

● 培養(yǎng)系統(tǒng)因素：培養(yǎng)箱條件(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC、塵埃粒子等)、培養(yǎng)液及耗材(批號、存儲條件等)；

● 患者因素：從年齡、卵巢儲備評估、子宮/盆腔評估、不孕年限、不孕因素、既往周期、遺傳因素[52]等進(jìn)行分析；

● 方案因素：各方案的構(gòu)成、啟動Gn時間、Gn劑量/時間、扳機時機/劑量、黃體支持等；

● 其它因素：特殊病例等。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2014年美國輔助生殖技術(shù)協(xié)會(SART)[53]提供新鮮移植周期及凍融移植周期β-HCG陽性率平均值分別為53.38%和59.74%。

● 2012年ACE指南[3]建議每新鮮取卵周期β-HCG陽性率的基準(zhǔn)值：40%(卵裂胚)、45%(囊胚)；每新鮮移植周期β-HCG陽性率的基準(zhǔn)值：45%(卵裂胚)、50%(囊胚)；每凍融周期β-HCG陽性率的基準(zhǔn)值：35%(卵裂胚)、40%(囊胚)；每凍融移植周期β-HCG陽性率的基準(zhǔn)值：40%(卵裂胚)、45%(囊胚)。

(三)種植率

共識建議：建議種植率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

種植率=孕囊數(shù)/移植(卵裂胚或囊胚)胚胎數(shù)×100%[4]。2017年Vienne共識[4]建議種植率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。種植率計算中使用的是孕囊數(shù)，而非胎心，不涉及妊娠是否建立。種植率是檢驗胚胎實驗室穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。種植率低預(yù)示著胚胎實驗室存在系統(tǒng)性問題。卵裂胚的種植率勢必會低于囊胚移植。種植率還受臨床因素和胚胎移植策略的影響。

1.涉及的常規(guī)指標(biāo)：

● 孕囊數(shù)、移植胚胎數(shù)；

● 患者年齡、子宮及內(nèi)膜評估、不孕年限、不孕因素、治療周期；

● 移植胚胎類型/數(shù)量/質(zhì)量；

● 方案；

● 試劑及耗材批次；培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；氣體批次、冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 操作人員等。

2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近5～15 d)來分析種植率。

3.異常數(shù)據(jù)分析路徑：影響種植率的因素較多，包括胚胎實驗室、臨床以及患者自身因素等多個方面，若種植率異常時，胚胎實驗室按下列因素進(jìn)行分析：

● 胚胎因素：從移植胚胎，如囊胚移植比例、移植胚胎個數(shù)、移植胚胎等級、移植優(yōu)胚率、移植胚胎來源情況等方面進(jìn)行分析。

● 操作因素：移植操作人員、輔助孵化(是否采用，面積、位置、激光強度)等。

● 培養(yǎng)系統(tǒng)因素：培養(yǎng)箱條件(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC、塵埃粒子等)、培養(yǎng)液及耗材(批號、存儲條件等)。

● 患者因素：從年齡、卵巢儲備評估、子宮/盆腔評估、不孕年限、不孕因素、既往周期、遺傳因素[52]等進(jìn)行分析。

● 方案因素：各方案的構(gòu)成、啟動Gn時間、Gn劑量/時間、扳機時機/劑量、黃體支持等。

● 其它因素：特殊病例等。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2016年中國CSRM[41]提供IVF和ICSI新鮮移植周期種植率平均值分別為36.53%和35.24%，凍融移植周期種植率平均值分別為35.79%。

● 2014年美國輔助生殖技術(shù)協(xié)會(SART)[53]提供新鮮移植周期及凍融移植周期種植率平均值分別為29.92%和33.51%。

● 2017年Vienne共識[4]建議卵裂胚種植率的能力值≥25%，基準(zhǔn)值≥35%；囊胚種植率的能力值≥35%，基準(zhǔn)值≥60%。

(四)臨床妊娠率

共識建議：建議臨床妊娠率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)(2C)。

臨床妊娠定義為胚胎移植4～7周后B超介導(dǎo)下子宮內(nèi)可見孕囊組織或流產(chǎn)物病理證實。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/新鮮移植周期數(shù)(或凍融移植周期數(shù)或新鮮取卵周期數(shù)或凍融周期數(shù))×100%[3]。2012年ACE指南[3]建議臨床妊娠率作為胚胎實驗室關(guān)鍵指標(biāo)。臨床妊娠是胚胎著床后繼續(xù)發(fā)育的標(biāo)志，不僅是胚胎實驗室，也是臨床檢測患者評估、促排卵方案選擇、臨床操作技能和各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是否合格的綜合性指標(biāo)。部分患者為生化妊娠(β-HCG陽性但無臨床妊娠)，提示胚胎不能繼續(xù)發(fā)育，這與胚胎質(zhì)量密切相關(guān)。

1.涉及的常規(guī)指標(biāo)：

● 臨床妊娠周期數(shù)、移植周期數(shù)、取卵周期數(shù)、凍融周期數(shù)；

● 患者年齡、子宮及內(nèi)膜評估、不孕年限、不孕因素、治療周期；

● 移植胚胎類型/數(shù)量/質(zhì)量；

● 方案、藥物；

● 試劑及耗材批次；培養(yǎng)箱溫度、CO2濃度；氣體批次、冰箱溫度、室內(nèi)外環(huán)境；

● 操作人員等。

2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期：為了及時發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的近期動態(tài)時間(如近5～15 d)來分析臨床妊娠率。

3.異常數(shù)據(jù)分析路徑：影響臨床妊娠率的因素較多，包括胚胎實驗室、臨床以及患者自身因素等多個方面，若臨床妊娠率異常時，胚胎實驗室從下列因素進(jìn)行分析：

● 胚胎因素：從移植胚胎，如囊胚移植比例、移植胚胎個數(shù)、移植胚胎等級、移植優(yōu)胚率、移植胚胎來源情況等方面進(jìn)行分析。

● 培養(yǎng)系統(tǒng)因素：培養(yǎng)箱條件(溫濕度、氣體濃度)、室內(nèi)外環(huán)境(溫濕度、VOC、塵埃粒子等)、培養(yǎng)液及耗材(批號、存儲條件等)。

● 操作因素：移植操作人員、輔助孵化(是否采用，面積、位置、激光強度)等。

● 患者因素：從年齡、卵巢儲備評估、子宮/盆腔評估、不孕年限、不孕因素、既往周期、遺傳因素[52]等進(jìn)行分析。

● 方案因素：各方案的構(gòu)成、啟動Gn時間、Gn劑量/時間、扳機時機/劑量、黃體支持等。

● 其它因素：特殊病例等。

4.指標(biāo)參考值：建議指標(biāo)的參考值以各胚胎實驗室的既往數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以下提供的數(shù)值僅供參考：

● 2015年中國CSRM[41]提供IVF和ICSI新鮮移植周期臨床妊娠率平均值分別為52.00%和49.60%，凍融移植周期臨床妊娠率平均值為50.08%。

● 2012年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)[54]提供IVF和ICSI新鮮移植周期臨床妊娠率平均值分別為33.80%和32.30%，凍融移植周期臨床妊娠率平均值為23.10%。

● 2014年美國SART[53]提供新鮮移植周期和凍融移植周期臨床妊娠率平均值分別為47.56%和48.59%。

● 2012年ACE指南[3]建議每新鮮取卵周期臨床妊娠率的基準(zhǔn)值：35%(卵裂胚)、40%(囊胚)；每新鮮移植周期臨床妊娠率的基準(zhǔn)值：40%(卵裂胚)、45%(囊胚)；每凍融周期臨床妊娠率的基準(zhǔn)值：30%(卵裂胚)、35%(囊胚)；每凍融移植周期臨床妊娠率的基準(zhǔn)值：35%(卵裂胚)、40%(囊胚)。