詹 杰 ，陳聰明 ，蔡錦松 ，甘慧娟

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

根據(jù)周圍性面癱的發(fā)病特征，一般多認(rèn)為其為外感風(fēng)邪所致，且因其病在肌表，故常誤診其為表證，便予祛風(fēng)解表，錯莫大焉。且在臨床上，該病常以局部癥狀為主而缺乏其他全身性的伴隨癥狀，造成辨證困難，故常誤作表證治，貽害無窮，因此，研究此病意義非凡。茲根據(jù)表證的概念與周圍性面癱的常見證候以及“風(fēng)”的致病特征，論證此病多為外風(fēng)中于經(jīng)絡(luò)或外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)的里證，故不宜濫用解表之法的觀點(diǎn)，以資參考。

1 面癱多表證，當(dāng)以“發(fā)表”主

周圍性面癱，古有“口僻”“口蝸”“吊線風(fēng)”“蝸?zhàn)祜L(fēng)”等稱謂，以往常囿于其為感召外來風(fēng)淫所致。如《諸病源候論·偏風(fēng)口蝸候》云：“偏風(fēng)口蝸，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入于夾口之筋也，足陽明之筋，上夾于口，其筋偏虛，而風(fēng)因乘之，使其經(jīng)筋偏急不調(diào)，故令口蝸僻也”；漢·華佗《中藏經(jīng)》載：“風(fēng)寒暑濕之邪中人，——或口眼偏邪”；《醫(yī)宗金鑒·卷三·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰：“中風(fēng)有內(nèi)生、外中二因：內(nèi)生則因胃濁生痰，志極動火，所以內(nèi)生者，病必痰迷不語，火發(fā)神昏。外中則因形氣不固，感召風(fēng)邪，所以外中者，病必筋骨不用，口眼歪斜”。故曰面癱多為外邪引發(fā)。既然古文獻(xiàn)有認(rèn)為此病為外邪所致的記載，故臨床有非表證而誤將其納入“表證”范疇的現(xiàn)象，便主以疏解外邪為治，使療效差強(qiáng)人意。

2 面癱少涉表，治里為真詮

“周圍性面癱”為本病名稱，由上世紀(jì)90年代國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中國病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］所確定。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)基礎(chǔ)理論的相關(guān)知識，筆者認(rèn)識到面癱病整個的發(fā)生與發(fā)展過程多為：風(fēng)淫外中于經(jīng)絡(luò)或外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)后突發(fā)單側(cè)或雙側(cè)面部肌肉日漸加重的癱瘓與面部皺紋的逐漸變淺以致消失，以及口角向健側(cè)的歪斜，可伴有面目麻木、患側(cè)頰部留食、患側(cè)耳后翳風(fēng)穴疼痛或乳突壓痛、耳廓皰疹、頭痛等。而表現(xiàn)在動態(tài)上，則可見患側(cè)閉目、皺額、顰眉、鼓腮、示齒和閉唇無力，亦可兼眩暈欲仆、口淡、口干、畏聲、耳鳴、耳痛、耳部皰疹、患側(cè)口中干澀、患側(cè)目珠干澀或流淚等或然癥，個別患者還可出現(xiàn)口唇、頰部、眼眶周邊及額等處的不適感，且由于閉目障礙而易繼發(fā)患側(cè)眼球損傷。在病程方面，部分患者在早期常有短暫的表證表現(xiàn)，但旋即入里；而晚期則可出現(xiàn)因肌肉癱瘓而致攣縮、口角反而牽向患側(cè)的“倒錯”現(xiàn)象，甚則出現(xiàn)患側(cè)面肌痙攣、抽動等后遺癥。

此外，“十一五”國家級規(guī)劃高等教材《中醫(yī)診斷學(xué)》［2］指出：“表證指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入人體的初期階段，正［衛(wèi)］氣抗邪于膚表淺層，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證候?！边@提出了表證是疾病發(fā)生、發(fā)展的某個特殊的時間段，故不能簡單地將其理解為就是皮膚等具體部位的病變，也不能機(jī)械地以為皮毛的病變就一定是表證。同時，該教材亦記載了表證的臨床表現(xiàn)：新起惡風(fēng)寒，或惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮等。

根據(jù)以上面癱的常見癥狀與表證的特征，我們可以看出該病的表證表現(xiàn)多為時短暫或并無表證，故運(yùn)用解表之際，應(yīng)審時度勢，不可濫用。如丁元慶教授所云：“外風(fēng)侵襲陽明經(jīng)脈是病因的主要方面，因急性口僻發(fā)病迅速，與風(fēng)性迅疾的致病特性一致，同時，患者在發(fā)病前大多有頭面部受風(fēng)的病史，然因本病證候少見表證，故與表無涉，而應(yīng)與營衛(wèi)失和有關(guān)。”［3］指出面癱病因雖為外風(fēng)，但因少見表證，故與表無關(guān)。且面癱主方牽正散［4］，由白附子、白僵蠶、全蝎組成，其中白僵蠶、全蝎均為熄風(fēng)止痙藥，白附子則屬溫化寒痰藥，故該方以熄風(fēng)止痙、化痰通絡(luò)為要法，此提示面癱病位以里為主，但因白僵蠶、白附子兼有祛外風(fēng)之功，故與表應(yīng)亦有關(guān)。此外，歷來醫(yī)家多認(rèn)為面癱多病在經(jīng)絡(luò)，而既然多在經(jīng)絡(luò)，則多與表無涉，如李燦東教授于《中醫(yī)診斷學(xué)講堂實錄》［5］上說：“經(jīng)絡(luò)和臟腑比較，經(jīng)絡(luò)是屬表，臟腑屬里，所以我們書上一般都不寫，實際上很多經(jīng)絡(luò)的病證也是一種里證?！庇缮峡芍?，該病病因雖多為外感風(fēng)淫，即常是吹風(fēng)受涼引起，但最終形成的證不一定就是表證；病變雖多在于體表經(jīng)絡(luò)，但中醫(yī)的“表證”指的是邪正抗?fàn)幱诩”?、以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的證，而不是指具體的部位，故面癱治療應(yīng)慎用解表祛風(fēng)之法。

此外，全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》［6］亦載：“形成里證的原因有三個方面：一是外邪襲表，表證不解，病邪傳里，形成里證；二是外風(fēng)直接入里，侵犯經(jīng)、絡(luò)、臟、腑等部位，即所謂“直中”為??；三是情志內(nèi)傷、飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，或臟腑氣血功能紊亂而出現(xiàn)的各種證”。據(jù)此可知，面癱雖多為外邪侵襲而成，且雖部分患者存在有惡寒發(fā)熱并見等表證的前驅(qū)癥狀，但病發(fā)之后，卻少見初起惡寒發(fā)熱并見等表證的臨床表現(xiàn)，亦無寒熱往來、口苦、咽干、目眩等半表半里證，故多為外邪“直中”為病或內(nèi)傷而致，而此多屬里證，自當(dāng)不可濫用解表祛風(fēng)之法。

3 祛風(fēng)解表次，潛降內(nèi)風(fēng)主

一般認(rèn)為，周圍性面癱的主要病因為風(fēng)邪，因為該病頭面部受風(fēng)的病史和發(fā)病迅速等特點(diǎn)與“風(fēng)”的特征均一致，且該病的常見癥狀面肌抽搐、痙攣、眩暈等亦符合“風(fēng)”的特征，故本病的發(fā)生與“風(fēng)”密切相關(guān)。然“風(fēng)”有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之別，而周圍性面癱究竟是以內(nèi)風(fēng)為主還是外風(fēng)為主？由上文可知：外風(fēng)表現(xiàn)常無或為時短暫、旋即入里或僅為原因而不為結(jié)果，但仍需進(jìn)一步論證。茲依據(jù)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》［7］中風(fēng)淫的性質(zhì)、致病特點(diǎn)以及風(fēng)氣內(nèi)動的特征結(jié)合《臨床中藥學(xué)》［8］中解表藥與熄風(fēng)止痙藥的相關(guān)理論，闡述本病應(yīng)主以熄風(fēng)止痙而不可濫用祛風(fēng)解表之法的觀點(diǎn)。

3.1 風(fēng)性開泄，治以固澀 風(fēng)性開泄，故易使腠理疏泄而開張，而由風(fēng)邪而致的面癱病機(jī)、病勢亦多具此特點(diǎn)，如面癱患者多平素腠理疏松，故易招致外邪而致面癱。此時若無表證，但仍用祛風(fēng)解表，則會使腠理開泄更甚，上逆的病勢益重，從而加重病情。故應(yīng)選收斂固澀、潛降熄風(fēng)之品，如龍骨、牡蠣、白芍等品。該類藥中比較特殊的是，龍牡兼具固澀和潛降兩種功效，此正合風(fēng)之特性。

3.2 風(fēng)易上襲，治宜潛降 風(fēng)邪除性喜開泄之外，尚易于上襲陽位。因風(fēng)邪能升發(fā)，并善于向上向外，所以常侵襲人體的上部（頭面）、陽經(jīng)和肌表等，如面癱為病在顏面部，常為內(nèi)風(fēng)上襲所致，則宜選用潛藏降逆之品，方可陰平陽秘，有助于面癱康復(fù)。若濫用祛風(fēng)解表，則易煽動內(nèi)風(fēng)，使病情加劇。

3.3 風(fēng)性善行，動者靜之 風(fēng)性善行，意即風(fēng)邪致病具有病位游移、行無定處的特性，故面癱初期可見頭面部即頭項、頭側(cè)、翳風(fēng)穴等處的游走性疼痛或面部抽搐等。而祛風(fēng)解表藥多為辛散走竄之品，在面癱病人出現(xiàn)以上癥狀時，不可孟浪而用，否則必使風(fēng)邪游走更甚，從而使病狀益甚。而因平肝熄風(fēng)藥多兼鎮(zhèn)靜安神之效，如龍骨、牡蠣、珍珠母、蟬蛻等物，故對于面癱無表證者，尤為適用。況且面癱常常伴隨或留有面肌痙攣、抽動等后遺癥，亦是熄風(fēng)止痙、平肝鎮(zhèn)靜藥的指征。風(fēng)邪除善行之外，數(shù)變亦是其特征，而數(shù)變指的是風(fēng)邪致病具有變幻無常和發(fā)病迅速的特點(diǎn)。由此可知，風(fēng)邪致病具有動搖不定的特征，且有“風(fēng)性主動”之說，《素問 陰陽應(yīng)象大論》亦載：“風(fēng)勝則動”。故動者當(dāng)治之以靜藥，而解表祛風(fēng)藥為走竄之品，不屬靜藥，故不宜使用。

4 解表開其竅，竅空外風(fēng)入

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“天明則日月不明，邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明。”指出了邪害空竅為陽虛陰乘所致。《金匱》中又有續(xù)命湯、侯氏黑散等方，于驅(qū)風(fēng)之中佐以填竅之法，正合“邪之所湊，其氣必虛”之經(jīng)旨?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》亦載：“喻嘉言曰：仲景取藥積腹中不下，填竅以熄風(fēng)。后人不知此義，每欲開竅以出其風(fēng)。究竟竅空而風(fēng)愈熾，長此安窮哉？三化湯、愈風(fēng)湯、大秦艽湯皆出《機(jī)要方》中，云是通真子所撰，不知其姓名。然則無名下士，煽亂后人見聞，非所謂一盲引眾盲耶?！贝私躁U明了濫用解表開竅之法以治風(fēng)證的弊端，并指出張仲景“填竅熄風(fēng)”以治風(fēng)證以及 “驅(qū)風(fēng)之中當(dāng)佐以填竅之法”，如臨床上常用牽正散治療面癱，為熄風(fēng)之法，后期氣血不足則用八珍湯，是填竅法。而桂枝加葛根湯亦常用，但為解肌，非解表之法。此外，該病在出現(xiàn)表證的瞬間，自當(dāng)可用解表，但因表證?？呻S表解而頓愈，而該病則多病程較長，故應(yīng)有兼夾或表里同病，故少用僅能祛風(fēng)解表之品，常表里同治，如選麻黃附子細(xì)辛湯等方。

因此，在診療周圍性面癱時，不可見風(fēng)祛風(fēng)，亦不能以其因多為外邪侵襲而主以祛風(fēng)解表之法，因中醫(yī)的“病因”與作為結(jié)果的“證”常是不一致的，而中醫(yī)治病多是對證論治而非對因論治，如面癱多為外風(fēng)（吹風(fēng)受涼）所致，但最終形成的當(dāng)下證若非表證，自當(dāng)不可濫用祛風(fēng)解表法。

5 討 論

周圍性面癱多為風(fēng)淫外中于經(jīng)絡(luò)或外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)后所致，故病位多在經(jīng)絡(luò)或在里，因此多里證而少表證。即便有表證，但亦常為時短暫而旋即入里，故萬不可濫用祛風(fēng)解表之法。且根據(jù)風(fēng)邪的性質(zhì)、致病特點(diǎn)與該病的臨床特點(diǎn)，筆者認(rèn)為此病在無表證時應(yīng)把平熄內(nèi)風(fēng)之法貫穿始終，而有表證時更不可濫用祛風(fēng)解表。因該病病程多較長或患者常有勞累病史等里證的特點(diǎn)與正氣虧虛、邪戀不去的病機(jī)，故常常需要表里同治，扶正祛邪。此外，因風(fēng)為百病之長，凡寒、熱、濕、燥等多依附于風(fēng)而侵襲人體或由內(nèi)而生，故在平熄內(nèi)風(fēng)的同時，亦應(yīng)隨證佐以散寒、清熱、祛濕、潤燥等法。